2015./2016.akad.gada LOR pulciņa 10.sēdes prezentācija "Balsenes tuberkuloze". Autore Anete Gusta (RSU MF IV kursa studente).

1. 1
Balsenes tuberkuloze
Darba autors : Anete Gusta RSU MF IV
Darba vadītājs : Dr.med. Dins Sumerags, Doc. Evija Livčāne
04.04.2016. Rīga

2. 2
 Ievads
 Tuberkulozes sastopamība Latvijā un pasaulē
 Ārpusplaušu tuberkuloze
 Balsenes tuberkuloze
 Klīniskais gadījums
Prezentācijas saturs

3. 3
Ievads

4. 4
 Tuberkuloze (TB) ir infekcijas
Mycobacterium tuberculosis (TM)
kompleksa
mikroorganismi:M.tuberculosis,
M.bovis, M.africanum, un
M.microti, M. canetti

process rada granulomatozu
iekaisumu(ar kazeozu nekrozi),

5. 5
Gaisa pilienu ceļā
Intrauterīni (iedzimta TB)
Alimentāri
Ar audu transplantātiem
Inficēšanās ceļi ar TBC12.

6. 6
Tuberkulozes sastopamība Latvijā
un pasaulē

7. 7
Tuberkuloze pasaulē
Global tuberculosis report 2015, 20
th
eddition,
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

8. 8
http://www.spkc.gov.lv/images/1821.png
Pirmreizēji reģistrētie saslimšanas gadījumi ar tuberkulozi
2015.gada janvārī - novembrī,
salīdzinoši ar 2014.gada atbilstošo periodu Latvijā 3.

9. 10




»
»Pacientiem ar HIV ko-infekciju - > 50%
[11.]
13.

10. 11
http://www.spkc.gov.lv/tuberkuloze/
26%
11%
43%
4%
8%
6%
Pleiras TB
Kaulu-locītavu TB
Intratorokālo limfmezglu
TB
Urogenitālās sistēmas TB
Perifēro limfmezglu TB
Cita
2014. gadā (Latvijā)4.

11. 12
Balsenes tuberkuloze LOR praksē

12. 13
Blasenes uzbūve

13. 14
 Tūlītēja un pilnīga refleksora balss spraugas aizvēršanās
barības kumosa rīšanas faringeālajā fāzē
 M. Suprahyoideus un m. infrahyoideus kontrahējoties, paceļ
balsenes skeletu par 2-3 cm, kamēr mēle nosedz balseni un
piespiež uzbalseni uz leju, ēdiena kumosam virzoties aiz
balsenes.
Aizsargmehānisms
[7.]

14. 15
Balsenes tuberkuloze LOR praksē

15. 16
Balss saišu pozīcijas (normas variants)
ieelpa fonācija

16. 17
 Parasti rodas sekundāri plaušu tuberkulozei
[1%],primāra balsenes tuberkuloze sastopama reti
[Indian J Tuberc 2012; 59: 231-234]
 Patoģenēze pilnībā nav skaidra,liela loma krēpās
saturošām M.tuberculosis nūjiņām
 Pastāv arī hematogēnas disseminācijas iespēja2;7;9
 Pateicoties efektīvai prettuberkulozes ķīmijterapijai,
balsenes tuberkulozi sastop arvien retāk2.
Balsenes tuberkuloze

17. 18
 Klepus
 Balss aizsmakums (līdzīgs virālas dabas akūtam
laringītam)13.
 Sāpes rīklē
»Iradiācija uz vienu vai abām ausīm odynophagia13.
 Svešķermeņa sajūta rīklē12.
 Dysphagia, aphonia
 Haemoptysis (simulē malignitāti, u.c. granulomatozas
saslimšanas).
 Subfebrila ķermeņa temperatūra12.
Simptomi

18. 19
 Daļējs balss funkcijas zudums
 Rezultāts dziedātāju mezgliņiem , polipiem,
papillomām, kontaktgranulomai, laringītiem
 Balss izmainās: augstumā, stiprumā, tembrā
 Simptomi: aizsmakusi balss, čērkstoša, ar piedvesmu,
saspiesta, vāja. Spiedzoša utt
 Terapija; relaksējošas fizioprocedūras, vokālas
nodarbības ( sasprindzinājuma mazināšana)
Disfonija

19. 20
 Galvenokārt balss saišu izmaiņu dēļ rodas runas
apgrūtinājums, balss izmaiņas
 Balss saišu iekaisuma dēļ, rodas tūska, kuras
rezultātā sašaurinās balss sprauga
Balss aizsmakums
laringīts, balss aizsmakums

20. 21
 Visbiežāk radioloģiski normālas plaušas
 TBC vidusausī :
»Sāpīga unilaterāla otorrhea
»Tinnitus
»Dzirdes pasliktināšanās
»Sejas nerva paralīze
Tuberkulozes izpausmes bērniem

21. 22
Balsenes tbc
diagnostika

22. 23
 Sūdzības, slimības anamnēze(plaušu tbc)
 Laringoskopija (tieša/netieša)
 Rtg krūšu kurvim
 CT balsenei
 Krēpu uzsējums, a/b rezistence
 Balsenes biopsija vispārējā anestēzijā
 Pilna asins aina, urīna analīze
 Aknu proves
 HIV antivielu/antigēna tests
Izmeklešanas plāns
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2009.05.002

23. 24
 Samazināts ĶMI,samazināts svars, nereti kahektisks
stāvoklis
 Limfadenopātija?
 Sejas apsārtums?
 Drudzis?
Objektīvā izmeklēšana

24. 25
 Deguns, ausis bez izmaiņām
LOR orgānu izmeklēšana

25. 26
 Netiešā laringoskopija
»Uzbalseņa tūska
»Traucēta balssaišu addukcija
»Apsārtušas, sabiezētas balssaites (unilaterāi)
(monochordritis) 2.,14,
»Hipofunkcionāla afonija
»Multipli bojājumi (ulcerācijas) uz īstajām un neīstajām
balssaitēm, starp arytenoīdiem (sārti-brūni zemgļotādas
mezgliņi)
»Granulomatozas,polipveida izmaiņas uz īstajām balss
saitēm14.
»Sinehijas-saaugumi
Balsenes izmeklēšana

26. 27
Tuberkulozes attīstības stadijas

27. 28
Monohordīts
Foto: Dr. Dins Sumerags (personiskais arhīvs)

28. 29
Labās balssaites parēze
Foto: Dr. Dins Sumerags (personiskais arhīvs)

29. 30
Hipofunkcionāla disfonija
Foto: Dr. Dins Sumerags (personiskais arhīvs)

30. 31
Hipofunkcionālā disfonija
Video : Dr. Sumerags (personīgais arhīvs)

31. 32
N.Reccurens parēze
Video : Dr. Sumerags (personīgais arhīvs)

32. 33
Laringoskopija_piemērs
 tumor-like bojājums uz
kreisās īstās balssaites
 Kreisās īstās balssaites
vibrācija samazināta
 Izmainīta balss sprauga

33. 34
Laringoskopija_piemērs
 Difūzs papillārs bojājums
bilaterāli un neīstajām un
īstajām balssaitēm
 Vibrāciju nenovēro

34. 36
CT balsenei_ piemērs
Figure 2: CECT neck showing thickening and irregularity over the bilateral

35. 37
 Galvenās :
» Hronisks nespecifiks laringīts
» Balsenes vēzis
Diferenciāldiagnostika

36. 38
Histopatoloģiskā aina-apstiprina
diagnozi !6.
http://www.omjournal.org/fultext_PDF.aspx?
DetailsID=133&type=fultext

37. 39
Balsenes biopsija ar granulomatozām
pārmaiņām

38. 40
 Etioloģiskā:
»Medikamentozā : prettuberkulozes antibakteriālā terpija (pēc
standarta shēmas 6mēn)
 Simptomātiska
»Ne-medikamentoza
- Diēta
- Balss terapija (Fonopēda konsultācija)
»Medikamentoza:
»Ķirurģiska
- Saaugumu (sinehiju) atdalīšana
- Traheostoma
Terapijas iespējas

39. 42
Medikamentozā terapija12
Formas Dienas deva
Izoniazīds Tab. 100, 300mg
Flak. 1g i/m
Bērniem: 5-10 mg/kg [300 mg]
Pieaugušajiem: 5 mg/kg [300
mg]
Rifampicīns Caps. 150, 300 mg
Flak. 600 mg i/v
Bērniem: 10-20 mg/kg [600
mg]
Pieaugušajiem: 10 mg/kg [600
mg]
Pirazīnamīds Tab. 500mg Bērniem: 20-30 mg/kg [2 g]
Pieaugušajiem: 25 mg/kg [2 g]
Etambutols Tab. 100, 400mg
Flak. 500 mg
15-25 mg/kg [2 g]

40. 43
Jutīgas TB Terapijas režīms.

41. 44
Pirms un pēc 6 mēnešu
prettuberkulozes medikamentozās
terapijas16.

42. 45
Pirms un pēc 6 mēnešu
prettuberkulozes medikamentozās
terapijas18

43. 46
 Pilnvērtīga, sabalansēta, šķidra dietiska pārtika ar
palielinātu enerģētisko vērtību
 Kā dietas papildinājums 1 līdz 4 iepakojumi dienā
(300 kcal – 1200 kcal).
»Nutridrink (300-400kcal)
Diēta

44. 47
 GRBAS skala- balss kvalitātes un dzirdes
novērtējuma skala
 Abdomināla elpošana
 Samazināts spiediens uz balssaitēm
 Balss saudzēšana (čukstēšana)
 Pneimofonisku koordināciju uzlabošana
 ~12 terapijas seansi
Balss terapija

45. 48
 CO2 lāzera ķirurģija maligniem-līdzīgu veidojumu
ekscīzijai
 Laringotraheāla plastika
 Supraglotiska parciāla laringektomija
 Traheostoma ekstrēmas stenozes gadījumā
Ķirurģiska terapija

46. 49
Klīniskais gadījums

47. 50
 Slimnieka iniciāļi: S.B.
 Dzimums: sieviete
 Vecums: 42 gadi
 Dzīves vieta (pilsēta, novads): Kuldīgas novads
 Darba vieta, ieņemamais amats: šobrīd nestrādā,
agrāk strādājusi par skolotāju;
 Stacionārs, hospitalizācijas datums: 08.07.2015
Tuberkulozes un plaušu slimību centrs, Stopiņu
novads, “Upeslejas”
Pases dati

48. 51
 Pacientes apskate 11.12.2015, otrajā dienā pēc
iziešanas no izolatora, kur pavadījusi 5 mēnešus kopš
08.07.2015. Šobrīd, paciente jūtas labi, ir ļoti
apmierināta, ka atrodas palātā. Neērtības sagādā
traheostoma, kura, ilgstoši runājot, rada kairinājuma
sajūtu kaklā, var izsaukt nelielu klepu. Citas sūdzības
konkrētajā brīdī paciente noliedz.
Sūdzības

49. 52
 2011.g. veikts RTG krūšu kurvim ar aizdomām par TBC. Tiek
veikta krēpu mikroskopija un uzsējumi, kuri ir TM pozitīvi. Savu
diagnozi paciente noliedz, no ārstēšanās atsakās.
 2015.g. maijā paciente griezusies pie ģimenes ārsta sakarā ar
sūdzībām par balss aizsmakumu 1,5 gadu garumā (kopš aprīļa
pastiprinājies);
»rīšanas grūtības, barības atvilnis pēc ēšanas, temp. 37-38o
C
»Samazināta apetīte, svara zudums (-9 kg/gada laikā)
»Palielināti,nesāpīgi kreisās puses zemžokļa LM
 (klepu, svīšanu naktīs, drebuļus noliedz)
Slimības anamnēze_1

50. 53
 Ģimenes ārsts veic nosūtījumus:
»CT balsenei: Slēdziens - tuberkulozes dabas iekaisums
suspecta, Ca suspecta;
»RTG krūšu kurvim:Slēdziens - destruktīvs dobums kreisās
plaušas augšdaivā, perēkļainas pārmaiņas abās plaušās.
Slimības anamnēze_2

51. 54
 Tālāka izmeklēšana:
» no 09.05.15. līdz 12.05.15 izmeklē onko-otorinolaringologs
Latvijas onkoloģijas centrā (LOC) ,tiek veikta traheostomija, sakarā
ar IV pakāpes balsenes stenozi,elpas trūkumu. Balsenes biopsija
bez malignitātes, ir granulomatozas pārmaiņas.
»Izmeklē pneimonologs Tuberkulozes un plaušu slimību centrs. MT
+ (skopiski, uzsējumos), jūt.
»Paciente tiek ievietota izolatorā. Uzsākta TB terapija.
 Pēc 5 mēnešu terapijas paciente abacillēta - skopiski TM
negatīva, uzsējumā TM negatīva. Tiek izlaista no
izolatora un turpina nozīmeto terapiju stacionārā.
Slimības anamnēze_3

52. 55
 Pārslimotas vairākas pneimonijas (skaitu neprecizē)
 Hroniskas saslimšanas - noliedz.
 Alerģijas uz medikamentiem un pārtikas produktiem -
noliedz.
 Hepatītus un citas infekciozas slimības noliedz.
Slimību anamnēze

53. 56
 Pacientes apziņas skaidra, kontakts labs.
 Kalsna ķermeņa uzbūve, vājš barojums.
 Svars 56 kg, augums 172 cm. ĶMI 18.9 (nepietiekams
ķermeņa svars).
 Āda tīra, sausa, bāla, bez izsitumiem, ādas turgors
normāls, tūskas nav.
 Redzamā gļotādas sārtas, valgas.
 Limfmezglus nepalpē.
 Pacientei balss piesmakums, runā klusi ar grūtībām.
 TA 110/70 mmHg, SF 86 x/min., ritmiska.
 Elpošana ritmiska, trokšņus neizklausa.
Objektīvās izmeklēšanas dati

54. 57
Klīnisko izmeklējumu rezultāti_uzsējums

55. 58
 01.12.2015. – Norma.
 Rezistence pret medikamentiem nav atrasta.
MT jūtības noteikšana

56. 59
09.07.2015. Leu ↑, Limfocīti ↓, monocīti ↑, EGĀ ↑ (55
mm/h);
27.07.2015. EGĀ ↑ (88mm/h);
31.07.2015. eozinofilie leikocīti ↑, EGĀ ↑ (93 mm/h);
07.09.2015. trombocīti ↑, EGĀ ↑ (70 mm/h);
05.10.2015. stabiņkodolainie neitrofili ↑ (11.0%), EGĀ ↑
(41 mm/h);
06.11.2015. EGĀ ↑ (44 mm/h);
01.12.2015. EGĀ ↑ (34 mm/h).
Pilna asins aina

57. 60
09.07.2015. CRO ↑ (83,1 mg/l);
27.07.2015. CRO (64,3 mg/l);
31.07.2015. kopējais bilirubīns ↓ (4,4mkmol/l);
07.09.2015. CRO ↑ (33,5 mg/l), kopējais bilirubīns ↓ (2,5
mkmol/l);
05.10.2015. CRO ↑ (23,0 mg/l), kopējais bilirubīns ↓ (2,9
mkmol/l);
13.10.2015. urīnskābe ↑ (558 mkmol/l);
06.11.2015. CRO ↑ (25,8 mg/l), kopējais bilirubīns ↓ (4,3
mkmol/l);
Bioķīmija

58. 61
 hronisks granulomatozs iekaisums ar granulomām,
gigantšūnām, granulācijas audiem, sīkām perēkļveida
nekrozēm, reaktīva daudzkārtainā plakanā epitēlija
hiperplāzija. Minētā histopatoloģiskā aina iespējama
pie tuberkulozes.
Balsenes biopsija

59. 62
 21.05.2015. CT balsenei– patoloģiskas izmaiņas
labās puses īstajā un daļēji neīstajā balss saitē. Šo
saišu rigiditāte, kontūras nelīdzenas, un blīvums
neviendabīgs. Diferenciāldiagnozes - maligns process
balss saitēs, specifisks (TBC) iekaisums.
CT balsenei

60. 63
 Abpusēja plaušu TBC pneimonija ar destrukciju
kreisajā augšdaivā;
CT krūškurvim

61. 64
 Abu plaušu augšdaivu tuberkuloza pneimonija
destrukcijas fāzē. TM mikroskopiski pozitīva, TM
uzsējumos pozitīva .TM jūtīga pret pirmās rindas
medikamentiem. Balsenes tuberkuloze.
Galīgā diagnoze

62. 65
 Ārstēšana stacionārā, līdz abacillēšanai – izolatorā.
Terapijas kurss 6 mēneši.
 Miera režīms.
 Nepieciešams sabalansēts ar uzturvielām un
vitamīniem bagāts uzturs, lai atgūtu savu iepriekšējo
svaru.
Terapija

63. 66
 Izoniazīds 300mg i/v;
 Rifampicīns 600mg i/v;
 Etambutols 100 mg (līdz 20.08); 1200mg i/v (no 21.08
līdz šim brīdim);
 Pirazinamīds 1500mg p/o, no 01.09. – 2000mg.
Terapija_Etiotropā

64. 67
 Simptomātiska terapija:
 Tab.Omeprazoli 20mg 2 reizes dienā p/o – pret
dedzināšanu epigastrijā (no 22.07.15 – kurācijas
dienai);
 Tab.Motilium 10mg 1tablete 3 reizes dienā pirms
ēšanas - pret smaguma, pilnuma sajūtu kuņģī,
dedzināšanu pēc ēšanas (no 31.07.15 – 22.10.15);
 Tab.Xefo 8mg 2 reizes dienā – nesteroīdais
pretiekaisuma līdzeklis, pret iekaisumu, pret sāpēm
locītavās (no 31.07.15 – 09.11.15).
 Tab.Allopurinoli 100mg 1 reizi dienā p/o no rīta –
locītavu sāpēm (medikamentozā artrīta terapijai) (no
14.10.15 – kurācijas dienai).
Terapija_simptomātiskā

65. 68
 11.08.2015.– balsenei no abām pusēm bālgani
granulācijas audi. Balss sprauga brīva mugurpusē.
 15.09.2015.– balsenei ir būtiska pozitīva dinamika.
Tuberkulozais iekaisums balss saitēs būtiski
mazinājies, taču starp balss saitēm izveidojušies
fibrozi rētaudi, kas sašaurina balsenes lūmenu
 06.10.2015.– sinehijas starp balss saitēm,
plānojama to ekscīzija.
 12.11.2015. - pacientei starp balss saitēm rētaudi.
Tikai mugurējā ceturtdaļa brīva.
LOR apskate stacionārā

66. 69
 Plānota operācija – balssaišu sinehiju atdalīšana.
 Fonopēda konsultācija.
2016. gada janvārī

67. 70
1. Changing trends in the clinical features of laryngeal tuberculosis: a report of
19 cases, http://www.sciencedirect.com/science/journal/12019712
2. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
3. http://www.spkc.gov.lv/images/1821.png
4. http://www.spkc.gov.lv/tuberkuloze
5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2009.05.002
6. http://www.omjournal.org/fultext_PDF.aspx?DetailsID=133&type=fultext
7. Basic Otorhinolarngology, A step-by-step Learning Guide; R.Probst,
G.Grevers, H. Iro, p.360-361
8. Laryngeal Mass. Kumar S, Mathew J, Al-Abri R, Ahmed O, Sapramadu
PM. Oman Med J 2011 Jul; 26(4):293-294.
9. Laryngeal tuberculosis in the United States of America: A forgotten disease
10. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2014; 46: 241–249 ;
11. Lekciju materiāls “Tuberkuloze” Dr.Med Evija Livčāne, estudijas.rsu.lv
12. Lekciju materiāls “Ārpusplaušu tuberkuloze”
katedra
Vēres:

68. 71
13. Secondary laryngeal tuberculosis , Jaini V Lodha, Arpit Sharma, Nitish
Virmani, Ameya Bihani, Jyoti P Dabholkar Department of ENT and Head and
Neck Surgery, Seth Gordhandas Sunderdas Medical College and King Edward
Memorial Hospital, Mumbai, Maharashtra, India
14.Extrapulmonary tuberculosis,Sharma SK, Mohan A.. Indian J Med Res. 2004
Oct;120(4):316-53
15.Tuberculosis in Otorhinolaryngology: Clinical Presentation and Diagnostic
Challenes,International Journal of Otolaryngology, 2011 (2011), Clinical
Study,Rajiv C. Michael1 and Joy S. Michael2
16.European Journal of Radiology,Volume 66, Issue 3,2008, Head - Neck
Cancer,Imaging of the larynx and hypopharynx
17.Laryngeal tuberculosis without pulmonary involvement , Deyvan Kiakojuri (MD)
1 Mohammad Reza Hasanjani Roushan (MD) ,Department of Otolaryngology,
Ayatollah Rouhani Hospital, Babol University of Medical Sciences, Babol,
Iran.,nfectious Diseases and Tropical Medicine Research Center, Babol
University of Medical Sciences, Babol, Iran
18. Laryngeal tuberculosis: proposal of Speech-Language Pathology intervention
in voice disorders following pharmacological treatment, Rev. soc. bras.
fonoaudiol. vol.16 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2011
19. Laryngeal tuberculosis: A review of 26 cases ,Chen-Chi Wang et Al,
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2007) 137, 582-588
20. «Balss un tās traucējumi» Baiba Trīnīte, Balsenes saslimšanas, Liepa

69. 72
Paldies par uzmanību !