RSU IV kursa studenta Dmitrija Grigorjeva prezentācija radioloģijas pulciņa un ķirurģijas pulciņa apvienotās sēdes ietvaros

1. 1
Krona slimības un Čūlainā kolīta
ķirurģiskas ārstēšanas iespējas
Dmitrijs Grigorjevs
RSU MF IV, 14.grupa
16.02.2017

2. 2
 Krona slimība un Čūlainais kolīts ir hroniskas,
recidivējošas zarnu iekaisuma slimības ar neskaidru
izcelsmi. Abām slimībam ir gastrointestināli, ekstra-
gastrointestināli simptomi un sistēmiskas izpausmes
 Krona slimība var skart jebkuru gastrointestināla
trakta daļu. Čulainais kolīts skar resno un taisno zarnu
Ievads

3. 3
1. Visbiežāk skar tievās zarnas distālo daļu un resno
zarnu (40% tikai tievā zarna, 30% tievā un resnā
zarna, 30% tikai resnā zarna)
2. Bojātie zarnu posmi asi norobežoti
3. Iekaisums ir transmurāls
4. Zarnas sieniņa iekaisuma apvidos ir bieza un ar
sašaurinātu lūmenu - tūskas, iekaisuma fibrozes,
muskuļslāņa hipertrofijas dēļ
Krona slimība

4. 4
5. Ķirurģiski izārstēt Krona slimību nevar.
6. Pēc operācijas slimība recidivē.
7. Zarnu rezekcijām jābūt saudzējošām( minimālām)-
tas samazinās komplikāciju skaitu, kas saistītas ar
īsās zarnas sindromu.
8. Preoperatīva planošana- operācijai jābūt
saudzējošai.

5. 5
9. Apmēram 70 % no visiem pacientiem ir, vai būs
nepieciešama operatīva ārstēšana.
10.30% pacientu 3 gadu laikā pēc operācijas
simptomi atjaunojas.
11.60% pacientu 10 gadu laikā pēc operācijas simptomi
atjaunojas.
Sachar DB. The problem of post-operative recurrence of Crohn’s disease. Med Clin
North Am. 1990;74:183-188.

6. 6
1. Rezekcija un anastamoze
2. Strikturoplastija
3. Perianāla drenāža
Visbiežākie ķirurģiskās ārstēšanas veidi:
http://www.vm.gov.lv/images/userfiles/Tava%20veseliba/Buklets_Iekaisigas_zarnu_slimnicas_(1).pdf

7. 7
1. Medikamentoza terapija nedod rezultātus
2. Attīstās komplikācijas ( obstrukcija, fistulas,
perforācija, malignitāte)
3. Smaga disfāgija
4. Malignitāte
5. Attīstības aizture bērniem
Alos R., and Hinojosa J.: Timing of surgery in Crohn's disease: A key issue in the
management. World J Gastroenterol 2008; 14: pp. 5532-5539
Indikācijas operatīvai ārstēšanai:

8. 8
Ja striktūra mazāka par 10 cm- Heineke-
Mikulicz strikturoplastija
Shackelford's surgery of the alimentary tract

9. 9
Ja striktūra ir līdz 25 cm - Finney
strikturoplastija
http://abdominalkey.com/wp-
content/uploads/2016/06/image00604.jpe
g

10. 10
Pie garākām striktūrām- atjauno
caurejamību, izmantojot Michelassi
tehniku
http://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/06/image00605.jpeg
http://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/06/image00606.jpeg

11. 11
http://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/06/image00607.jpeg

12. 12
1. Nav atbildes uz medikamentozo terapiju
2. Bērniem augšnas aizture
3. Striktūras ir multiplas vai striktūras garums ir lielāks
par 30 cm
4. Perforācija, abscess, fistula, aizdomas par
malignitāti- strikturoplastija kontrindicēta
Rezekcija

13. 13

14. 14
1. Tādu komplikāciju risks, kā anastamozes mazspēja,
fistula, abscess, hemorāģija, brūces infekcija,
atkārtota obstrukcija- ir vienāds rezekcijai un
plastijai.
2. Pēc operācijas atveseļošanās laiks ir vienāds
Yamamoto T., Fazio V.W., and Tekkis P.P.: Safety and efficacy of strictureplasty for
Crohn's disease: A systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum
2007; 50: pp. 1968-198
Striktūra: plastija vai rezekcija?

15. 15
1. Praksē izmanto, ja slimība ir skārusi
divpadsmitpirkstu zarnu. Rezekcija šajā rajonā
palieliena mirstību četras reizes
Murray J.J., Schoetz D.J., Nugent F.W., et al: Surgical management of Crohn's
disease involving the duodenum. Am J Surg 1984; 147: pp. 58-65
Apvadceļa anastamoze

16. 16
Gastojejunāla anastamoze
http://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/06/image00609.jpeg

17. 17
Dažādas lokalizācijas fistulas slimības laikā attīstās
apmēram 35 % pacientu.
Levy C, and Tremaine WJ: Management of internal fistulas in Crohn's disease.
Inflamm Bowel Dis 2002; 8: pp. 106
Fistulas

18. 18
1. Asimptomātiskas – ķirurģiska
ārstēšana nav nepieciešama
2. Ja veido apvadceļu lielam
segmentam- rezekcija un
anastamoze
Enteroenteriskas fistulas
http://www.nature.com/nrgastro/journal/v6/n2/fig_tab/ncpgasthep1340_F2.html

19. 19
1. Visbiežāk attīstās pēc iepriekšējām
operācijām. Daļa fistulu, kuras
attīstās zarnas daļā, kura nav skarta
ar Krona slimību – slēgsies pašas
2. Fistulai, kura attīstījās uz Krona
slimības fona, nepieciešama
ķirurģiska ārstēšana: zarnas
rezekcija, fistulas ejas debridment
Enterokutānas fistulas
http://emedicine.medscape.com/art
icle/197486-overview

20. 20
1.Var attīstīties zarnas savienojums ar
urīnpūsli, urīnvadu, dzemdi,maksti,
olvadu
2.Operācijas laikā veic fistulas ejas un
bojātās zarnas rezkciju, orgāna
sieniņas slēgšanu
Enteroģenitālas un enterovezikālas
fistulas
http://www.slideshare.net/ArmaanSingh786/infla
mmatory-bowel-disease-44791907

21. 21
Brīva perforācija pacientam ar Krona slimību ir retums.
Ārstēšana-
Primāra sašūšana, ja perforācija skar kuņģi un
divpadsmitpirkstu zarnu
Rezekcija un anastamoze- tievās zarnas
Perforācija

22. 22
23 % pacientu var atrast starpenes fistulas, 18%
anorektālo stenozi, 16% perianālus abscesus, 9%
rektovaginālas fistulas, 5 % fēču inkontinenci.
Michelassi F, Melis M, Rubin M, et al: Surgical treatment of anorectal complications
in Crohn's disease. Surgery 2000; 128: pp. 597
Anorektāla slimības manifestācija

23. 23
1. Virspusēji abscesi tiek ārstēti ar incīziju un drenāžu. Dziļu
abscesu un fistulu gadījumā pielieto setona ( neuzsūcoša
materiāla diegs vai gumijas strēmelītes) ievietošanu. Dziļu
abscesu drenēšanai ir pieejamas speciālas formas drenas-
Mushroom catheter. Gaw JLD, Pemberton J, and Wolff B: Surgical management of Crohn's fistula-in-ano.
Colorectal Disease 2004; 6: pp. 25

24. 24
Hroniska, recidivējoša zarnu
iekaisuma slimība ar
multifaktoriālu etioloģiju. Skar
resnās un taisnās zarnas
gļotādu un zemgļotādu.
Raksturīgi, ka veido nepārtrauktu
bojājuma zonu, kas izplatās
proksimāli no anālās atveres.
Čūlainais kolīts

25. 25
1. Ģenētiska predispozīcija
2. Imūnās atbildes traucējumi
3. Zarnu mikroflora
4. Stress, apkārtējā vide, diēta
5. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi
Etioloģija- vairākas teorijas

26. 26
1. Gļotādas lamina propria infiltrācija ar
limfocītiem( galvenokārt Th2), neitrofīliem,
eozinofīliem, plazmocītiem, tuklajām šūnam.
Parādās antivielas vērstas pret resnās zarnas
gļotādu.
2. Notiek zarnas gļotādas bojājums-akūts un hronisks
iekaisums- attīstās čūlas, zarnas kriptu abscesi,
parādās asiņošana, pseidopolipi.
3. Zarnas sieniņas sabiezēšanās un seroza apvalka
bojājums nav raksturīgs, bet, progresējot slimībai,
bojājums iet dziļumā.
Patoģenēze

27. 27

28. 28
1. Diareja, bieži ar asins piejaukumu
2. Tenesmi un fēču nesaturēšana
3. Vēdersāpes
4. Smagos gadījumos drudzis, ātrs svara zudums
5. Anēmija un hipoalbuminēmija- nogurums, aizdusa,
tūskas
6. Raksturīga hroniska slimības gaita ar remisijām un
paasinājumiem
Klīniskā aina
Both H, Torp-Pedersen K, Kreiner S, et al: Clinical
appearance at diagnosis of ulcerative colitis and
Crohn's disease in a regional patient group. Scand J
Gastroenterol 1983; 18: pp. 987-991

29. 29
1. Perifēra artropātija, erythema nodosum, episklerīts,
aftas mutes dobumā- simptomu izpausmes
smagums atkarīgs no kolīta aktivitātes
2. Sīko locītavu artropātija, pyoderma gangrenosum,
uveīts- simptomu izpausmes smagums bieži
atkarīgs no kolīta aktivitātes
3. Sakroileīts, ankilozējošais spondilīts, primārs
sklerozējošais holangīts- simptomu izpausmes
smagums nav atkarīgs no kolīta aktivitātes
Ekstraintestināli simptomi
Mark T. Osterman and Gary R. Lichtenstein Sleisenger
and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease,

30. 30
1. Kolorektāls vēzis
2. Toksisks megacolon
3. Perforācija
4. Masīva asiņošana
Komplikācijas
http://www.pathology.pitt.edu/lectures/gi/colon-a/10.htm

31. 31
http://alf3.urz.unibas.ch/pathopic/e/getpic-fra.cfm?id=008593

32. 32
Diferenciāldiagnostika
Infekciozie cēloņi
 Pseidomembranozais
kolīts
 Amēbu kolīts
 Salmonellu izraisīts kolīts
Ne-infekciozie cēloņi
 Krona slimība
 Mikroskopisks kolīts
 Išēmisks kolīts
 Divertikulīts

33. 33
1. Klīniskā aina
2. Asinis- samazināts hematokrīts, hipohroma
mikrocitāra anēmija, hipoalbuminēmija, iekaisuma
marķieru paaugstināšanās (paasinājuma fāzē)
3. Fēču uzsējumi- neliecina par infekcijas izraisītu
kolītu
4. Kolonoskopija un biopsiju paņemšana
5. Radioloģiska izmeklēšana
Diagnostika

34. 34
Ārstēšana
Medikamentoza
 Aminosalicilāti( Mesalazīns
)
 Glikokortikosteroīdi
(Prednizolons,
Budezonīds)
 Imūnmodulatori-
Azatioprīns, 6-
merkaptopurīns
 Bioloģiska terapija-
Infliksimabs, adalimumabs,
vedolizumabs
Ķirurģiska
 Totāla proktokolektomija ar
ileostomu
 Daļēji totāla kolektomija un
līkumainās zarnas maisa
anāla anastamoze

35. 35
1. Čūlaino kolītu var izārstēt ķirurģiski
2. Slimojot 30 un vairāk gadus, trešdaļai pacientu būs
nepieciešama ķirurģiska ārstēšana
http://www.ccfa.org/assets/pdfs/updatedibdfactbook.pdf

36. 36
1. Medikamentoza terapija nedod rezultātus
2. Displāzija, karcinoma
3. Masīva zarnu asiņošana
4. Toksisks megacolon
5. Perforācija
6. Augšanas aizture bērniem
7. Smagi ekstraintestināli simptomi( Erythema
nodosum, artrīts, acu slimības)
Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai

37. 37
1. Totāla proktokolektomija ar ileostomu
2. Daļēji totāla kolektomija un līkumainās zarnas maisa
anāla anastamoze
Visbiežākie ķirurģiskās ārstēšanas veidi:
http://www.vm.gov.lv/images/userfiles/Tava%20veseliba/Buklets_Iekaisigas_zarnu_slimnicas_(1).pdf

38. 38
Totāla proktokolektomija ar ileostomu-
Operācijas būtība- izņem visu resno zarnu, kā
arī taisno zarnu un anālo kanālu.
http://lkksb.lv/?page_id=37
https://www.ibdrelief.com/learn/treatment/surgery/proctocolectomy-surgery/proctocolectomy-with-ileostomy

39. 39
1. ‘’+’’ tiek izņemta visa resnā zarna- slimība apstājas,
jo nav gļotādas, kur iekaisums varētu progresēt. Nav
kolorektāla vēža riska nākotnē
2. ‘’-’’ Pacientam ir permanenta ileostoma
3. Piemērota vecākiem pacientiem ar sliktu sfinktera
funkciju, pacientiem ar karcinomu resnās zarnas
distālajā daļā
Totāla proktokolektomija ar ileostomu

40. 40
1. Biežāk pielietota operācija čūlainā kolīta ārstēšanai.
2. Piemērota jaunākiem pacientiem(< 65 gadi), ar labu
fēču kontinenci, kuriem nav taisnās zarnas
iekaisuma un displāzijas.
Daļēji totāla kolektomija un līkumainās
zarnas maisa anāla anastamoze
(ileal pouch–anal anastomosis)

41. 41
Maisa izveidošana no ileum terminālās
daļas

42. 42
Maisa savienošana ar anālo kanālu

43. 43
1. Subtotāla proktokolektomija + līkumainās zarnas
maisa anāla anastamoze
2. Pieredzējis ķirurgs
3. Pacients- jauns, bez blakusslimībām, bez liekā
svara, nelieto imūnsupresīvus medikamentus
4. Operācija- ir minimāla asiņošana, iespēja izveidot
anastamozi ar labu asinsapgādi un bez iestiepuma
5. Veic reti!
Operācija vienā etapā

44. 44
1. I. Subtotāla proktokolektomija + līkumainās zarnas
maisa anāla anastamoze + cilpas ileostoma( 40
cm proksimāli)
2. II. Ileostomas slēgšana ( ne ātrāk par 12 nedēļām)
3. Ileostoma nodrošina atslodzi jaunizveidotajai
anastamozei- samazinās komplikāciju risks
Operācija divos etapos
Loop Ileostomy Reversal After Colon and Rectal Surgery
A Single Institutional 5-Year Experience in 944 Patients
Gaetano Luglio, MD; Rajesh Pendlimari, MBBS; Stefan D. Holubar, MD; et al

45. 45
Intestinal Stomas and Their Complications Dan Geisler and Ed Glennon Colorectal Surgery, chapter 28, 440-
455

46. 46
1. I. Subtotāla proktokolektomija + tievās zarnas gala
stoma
2. II. Līkumainās zarnas maisa anāla anastamoze+
cilpas ileostoma
3. III. Ileostomas slēgšana
Pielieto pacientiem:
1. kuri lieto steroīdus lielās devās vai imūnsupresīvos
medikamentus,
2. ar malnutrīciju.
Operācija trijos etapos

47. 47
1. Tievās zarnas
obstrukcija- 27 %
gadījumu
2. Iegurņa abscesi, sepse
3. Tievās zarnas maisa
gļotādas
iekaisums( pouchitis)-
7-33 % gadījumu
4. Maisa-vagīnas fistula
(pouch- vaginal fistula)
Operācijas komplikācijas
Shen B, Fazio VW, Remzi FH, et al: Clinical approach to diseases of ileal pouch–
anal anastomosis. Am J Gastroenterol 2005; 100: pp. 2796-2807

48. 48
Laparoskopija vai Laparotomija?
http://www.jyotinursinghome.com/Laparoscopic-surgery-in-
jaipur.html
http://www.gettyimages.se/detail/video/surgeon-open-abdomen-
bildbank-med-videomaterial/512452177

49. 49
1. Minimāli invazīva- ideāli piemērota Krona slimības
pacientam.
2. Saīsinās hospitalizācijas laiks.
3. Samazinās komplikāciju un nāves risks.
4. Krona slimības ārstēšanā laparoskopiju pielieto 6 %
pacientu, Čūlainā kolīta- ap 29 % pacientu.
5. Katru gadījumu jāizvērtē individuāli. Ļoti svarīga
ir ķirurga pieredze laparoskopijā un centra
aprīkojums.
Laparoskopiska tehnika
Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, et al: Advantages of laparoscopic resection for ileocecal Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2002; 45: pp.
605
Bergamaschi R, Pessaux P, and Arnaud JP: Comparison of conventional and laparoscopic ileocolic resection for Crohn's disease. Dis Colon Rectum
2003; 46: pp. 1129
Sabiston textbook of surgery, 17th edition, board review Courtney Townsend-David Sabiston - Elsevier Saunders – 2004 Chapter 51, 1312-1393

50. 50
1. Difūzs peritonīts
2. Akūta obstrukcija
3. Anamnēzē vairākas laparotomijas
4. Nekontrolēta koagulopātija
5. Smaga portāla hipertensija
6. Malignitāte
Stocchi L, Milsom JW, and Fazio VW: Long-term outcomes of laparoscopic versus
open ileocolic resection for Crohn's disease: Follow-up of a prospective
randomized trial. Surgery 2008; 144: pp. 622
Kontrindikācijas laparoskopiskai
operācijai:

51. 51
Intestinal Transplantation for End Stage Crohn's
Disease: Therapeutic Efficacy and Disease
Recurrence: P109
Koritsky, Darlene; Costa, Guilherme; Bond, Geoffrey; Schuster, Bonnie;
Roberts, Mary; Hoffman, Barbara; Stein, William; Soltys, Kyle; Sogawa,
Hiroshi; Rubin, Erin; Regueiro, Miguel; Abu Elmagd, Kareem‐
Inflammatory Bowel Diseases:December 2012 - Volume 18 - Issue - p S58
Abstracts from the 2012 Advances in Inflammatory Bowel Diseases
Crohn&apos;s &amp; Colitis Foundation&apos;s National Clinical &amp;
Research Conference December 13-15, 2012 Hollywood, Florida: Clinical
Poster Presentations

52. 52
1. Tievās zarnas transplantācija var būt alternatīva
pacientiem ar totālu parenterālu barošanu un
glābšanas variants pacientiem ar īsās zarnas
sindromu, kuri vairs nevar uzņemt parenterālu
barošanu.
2. Pētījumā piedalījās 49 pacienti , kuriem no 1990. līdz
2012. tika veikta : aknu un tievās zarnas
transplantācija- 12, tikai tievās zarnas
transplantācija- 45 , multiviscerāla transplantācija(
kuņģis, duodenum, tievā zarna un aizkuņģa
dziedzeris)-2.

53. 53
 Pacientu dzīvildze pēc 1, 3, 5 un 10 gadiem bija
90%, 74%, 56% un 47 %. Retranspalntācija bija
nepieciešama 7 % gadījumu.
 Transplantāta vidējā ’’dzīvildze’’ pēc 10 gadiem bija
42 %.
 Visiem pacientiem tika sasniegta orālās enterālās
barošanas autonomija.
 Labāki rezultāti bija grupā ar aknu un zarnas
transplantāciju- 10 gadu dzīvildze 57% (pacientam
un transplantātam).

54. 54
 Krona slimības attīstīšanās transplantātā-
histoloģiski pierādīta 4( 7%) pacientiem pēc 3, 15, 18
un 19 mēnēšiem- transpalntāta funkciju tas
neietekmēja.
 Analizējot literatūru, tika pieradīts, ka dzīvildze pēc
šādām operācijām neatšķiras Krona slimības un no
tās brīviem pacientiem. Tomēr atgrūšanas risks
Krona slimniekiem bija augstāks.

55. 55
 Secinājums- transplantācija ir
dzīvību glābjoša un efektīva terapija
Krona slimniekiem slimības beigu
stadijā

56. 56
1. Autoru kolektīvs profesora Aivara Lejnieka redakcijā. Klīniskā
medicīna. Otrā grāmata, 2012. 487.-496. lpp.
2. Robbins basic pathology, Saunders/Elsevier, 2007
3. Nelson textbook of pediatrics: Robert Kliegman-Waldo Nelson -
Elsevier, Saunders – 2016
4. Shackelford's surgery of the alimentary tract Richard Shackelford-
George Zuidema-Charles Yeo - W.B. Saunders Co. – 2013 Chapter
159, 1961-1981
5. Pediatric Surgery, Seventh EditionCoran, Arnold G. 2012, 2006 by
Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
6. Current surgical therapy John Cameron - Elsevier Mosby – 2004 154-
161
7. Sabiston textbook of surgery, 17th edition, board review Courtney
Townsend-David Sabiston - Elsevier Saunders – 2004 Chapter 51,
1312-1393
Avoti:

57. 57
8. Outcome of surgical treatment for fistula in ano in Crohn's disease. Br J Surg June 1, 2009.
Volume 96, Issue 6; Pages 675-9
9. Surgical Management of Crohn's DiseaseKim C. Lu MD and Steven R. Hunt MD Surgical Clinics
of North America, The, 2013-02-01, Volume 93, Issue 1, Pages 167-185, Copyright © 2013
Elsevier Inc.
10. Ulcerative colitis Ingrid Ordás MD, Lars Eckmann Prof, Mark Talamini Prof, Daniel C Baumgart
Prof and William J Sandborn Prof Dr Lancet, The, 2012-11-03, Volume 380, Issue 9853, Pages
1606-1619, Copyright © 2012 Elsevier Lt
11. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Ross H, Steele SR, Varma M,
Dykes S, Cima R, Buie WD, Rafferty J, Standards Practice Task Force of the American Society of
Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis
Colon Rectum. 2014 Jan;57(1):5-22. [299 references] PubMed
12. http://www.ccfa.org/resources/facts-about-inflammatory.html?referrer=https://www.google.lv/
13. http://www.ccfa.org/assets/pdfs/updatedibdfactbook.pdf
14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14677289
15. http://www.gastroenterologs.lv/lv/zurnals/iekaisigo-zarnu-slimibu-musdieniga-arstesana.html
16. http://www.vm.gov.lv/images/userfiles/Tava
%20veseliba/Buklets_Iekaisigas_zarnu_slimnicas_(1).pdf
17. http://lkksb.lv/?page_id=25
18. http://journals.lww.com/ibdjournal/Fulltext/2012/12001/Intestinal_Transplantation_for_End_Stage_
Crohn_s.142.aspx

58. 58
Paldies par uzmanību!
Jautājumi?