1. การคัดแยกอาการและการจัดลำดับความสำคัญในภาวะฉุกเฉิน

2. การคัดแยกผู้ป่วย ( Triage ) What patients need to be seen first ?? การคัดแยกผู้ป่วยตามลำดับ ” ความรีบด่วน ” ของการดูแลรักษา ไม่ใช่ “ ความรุนแรง ” หรือ “ ความซับซ้อน ” ของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่รุนแรง ( เช่นโรคมะเร็ง ) หรือ ซับซ้อน ( เช่นมีโรคร่วมหลายโรค ) อาจไม่ต้องการความรีบด่วนของการรักษาในห้องฉุกเฉิน ในที่นี้จะพูดถึง ER triage และ prehospital triage เท่านั้น ไม่รวมถึง Disaster และ Military triage ( ซึ่งมีหลักการและวัตถุประสงค์ต่างกัน )

3. Urgency of treatment & Triage categorization All triage categorizations define urgency of treatment required eg. Australian triage scale (ATS) 1= Immediate ATS 2 = 10 min ATS 3 = 30 min ATS 4 = 60 min ATS 5 = 120 min

4. ผลดีของการคัดแยกผู้ป่วยและจัดลำดับความสำคัญในภาวะฉุกเฉิน Decrease patient’s morbidity&mortality limited resource situation (manpower, equipments etc.) ER overcrowding Data/statistic collection

5. ER triage Who performs the ER triage? “ Physician or other qualified medical personnel” ( EMTALA ) Nurse triage? But physicians must be responsible for all triage examination performed by physician assistants, nurses or housestaffs.

6. ER triage & Prehospital triage ER triage จุดประสงค์ : ใครควรจะได้รับการ ตรวจรักษาในห้องฉุกเฉิน ก่อนตามลำดับความรีบด่วนในแง่การรักษาพยาบาล Prehospital triage จุดประสงค์ : ใครควรได้รับการ จัดส่งความช่วยเหลือ ทางการแพทย์ตามลำดับความรีบด่วนในแง่การรักษาพยาบาล

7. Prehospital triage Prehospital triage ที่มีประสิทธิภาพ ยังสามารถบ่งชี้ได้ว่า ควรให้ความช่วยเหลือเบื้องต้นแก่บุคคลแวดล้อมผู้ป่วย (bystander) อย่างไร และ เมื่อรับผู้ป่วยมาแล้ว จะส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อที่สถานพยาบาลระดับใด บ่งบอก Rate of admission ได้ด้วย Triage severity มากๆ โอกาสที่ผู้ป่วยจะค้อง admit สูง ( อาจถึง 80-100% ) Triage severity ต่ำๆ (0-20%)

8. Prehospital triage สิ่งที่ Triage บ่งชี้ ไม่ได้อย่างถูกต้องแม่นยำ คือ การพยากรณ์โรคขณะที่อยู่ในโรงพยาบาลและขณะออกจากโรงพยาบาล ตัวอย่าง ผู้ป่วย cancer, bedridden status multiple comorbidities ได้รับการคัดแยกว่ามีปัญหาที่ไม่เร่งด่วน แต่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเมื่อ admitted ในโรงพยาบาล ผู้ป่วย Anaphylactic shock, airway obstruction ได้รับการคัดแยกว่าเร่งด่วนที่สุด แต่มีการพยากรณ์โรดที่ดีมาก ถ้าได้รับการช่วยเหลือทันท่วงที

9. “ First priority” situations Airway Breathing Circulation ถ้าผู้ป่วยมีภาวะเหล่านี้ถือว่าเป็นภาวะที่คุกคามต่อชีวิต ต้องได้รับความช่วยเหลือทางการแพทย์โดยทันที !! ผู้ป่วยจะมีอัตราตายหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนในเวลาเป็น ” นาที”

10. Airway Airway obstruction ( ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ ) Upper airway Children Adults Infections Traumas Foreign body Foreign body Infections Anaphylaxis Tumors

11. Airway Lower airway obstruction Children Adults Infections Asthma Asthma Anaphylaxis Traumas

12. How can we expect the patients to have airway obstruction? เสียงพูด : ไม่มีเสียง , เสียงแหบ การหายใจ : มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ ( หายใจปีกจมูกบาน หน้าอก , ซี่โครงบุ๋ม ), เสียงหายใจผิดปกติ ( เสียงฮืด = stridor, เสียงหวีด = wheezing) ระดับความรู้สติ มีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้าและลำคอ

13. Breathing ภาวะการหายใจบกพร่อง (Respiratory failure) ภาวะพร่องอ็อกซิเจน (Oxygenation failure) ภาวะหายใจไม่เพียงพอ (Ventilatory failure) เกิดได้จากหลายภาวะ

14. Signs of respiratory failure Oxygenation failure หายใจเร็ว มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ เขียว พูดไม่เป็นประโยค

15. Signs of respiratory failure Ventilatory failure หายใจเร็ว มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ หายใจช้ามาก หายใจเข้าท้องยุบ ( Abdominal paradox ) ระดับความรู้สติลดลง

16. Circulatory failure ภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว Most extreme condition = cardiac arrest!! ไม่มีการไหลเวียนของโลหิตเลย Shock ภาวะที่ระบบไหลเวียนโลหิตไม่สามารถนำเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ได้อย่างเพียงพอ

17. Etiologies of circulatory failure สาเหตุต่างๆ ของภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ภาวะพร่องสารน้ำหรือโลหิต Hypovolemic shock ภาวะที่ตัวหัวใจบีบเลือดไปเลี้ยงร่างกายไม่ได้ Cardiogenic shock ภาวะที่เลือดดำกลับสู่หัวใจห้องขวาไม่ได้ Obstructive shock ภาวะหลอดเลือดขยายตัวทั่วร่างกาย Distributive shock

18. ตัวอย่างของภาวะ shock แบบต่างๆ Hypovolemic shock bleeding (trauma, non-trauma) Cardiogenic shock AMI, Severe CHF Obstructive shock Pneumothorax, pulmonary embolism, cardiac tamponade Distributive shock Sepsis, Anaphylaxis, Neurogenic

19. Signs of circulatory failure อาการของการมีภาวะเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ไม่เพียงพอ ผิวหนัง : ผิวหนังซีด ( pale ) , เย็นชื้น (Clammy) เหงื่อออก ( มีการกระตุ้นการทำงานของระบบประสา อัตโนมัติ sympathetic) สมอง : ระตับความรู้สติลดลง ไต : ปัสสาวะน้อยลง ระบบหายใจ : หายใจเร็ว

20. การประยุกต์ความรู้เพื่อใช้ในการจัดลำดับความเร่งด่วนของผู้ป่วย Remember !! Emergency room triage ≠ Telephone triage The patient is in front of you and you have a lot of equipments to help you find out these conditions (BP, Pulse oximetry) at ER triage For telephone triage, you have to find these condition only by short, simple conversation You may have to give instructions to the bystander(s) for life-saving procedures.

21. การประยุกต์ความรู้เพื่อใช้ในการจัดลำดับความเร่งด่วนของผู้ป่วย Must need proper and authorized medical command (direct/indirect)

22. การตอบสนองและคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินทางโทรศัพท์ คำถามที่ต้องถามทุกครั้ง (All caller interrogation) การคัดแยก / จัดส่งความช่วยเหลือตามลำดับความฉุกเฉิน คำถามมุ่งจุดสำคัญ คำสั่งแนะนำปฏิบัติการก่อนหน่วยปฏิบัติการไปถึง

23. All caller interrogation ผู้ป่วยมีอาการอย่างไร ผู้ป่วยอยู่ที่ไหน คุณโทรศัพท์จากหมายเลขใด คุณชื่ออะไร ( อยู่กับผู้ป่วยหรือไม่ ) ผู้ป่วยรู้สติหรือไม่ ผู้ป่วยหายใจปกติหรือไม่ If need pre-arrival instruction : stay in line

24. การคัดแยก / จัดส่งความช่วยเหลือตามลำดับความฉุกเฉิน จะต้องถามผู้แจ้งเหตุถึงรายละเอียดเหตุการณ์ด้วยคำถามซึ่งชี้นำถึงภาวะที่ คุกคามต่อชีวิต ( Airway, breathing, circulation ) ตามอาการสำคัญต่างๆ เพื่อที่จะออกรหัสแจ้งหน่วยปฏิบัติการทันที พร้อมกับให้คำสั่งแนะนำปฏิบัติการก่อนหน่วยปฏิบัติการไปถึง การคัดแยกผู้ป่วยมีผลต่อการจัดส่งหน่วยช่วยเหลือ ทั้งด้านความรีบด่วน เครื่องมืออุปกรณ์ ยา เวชภัณฑ์ และขีดความสามารถของบุคลากรที่ออกไป

25. คำถามที่บ่งชี้ถึงภาวะคุกคามต่อชีวิต Airway/Breathing ไม่หายใจ หายใจลำบาก ( มีเสียงดัง , เร็ง , แรง , ลึก , ไม่มีเสียงพูด , พูดได้ประโยคสั้นๆ ) ไม่รู้สติ , ระดับความรู้สติลดลง เขียว ถ้ามีอาการเหล่านี้ ให้ตอบสนองด้วยรหัสแดง พร้อมกับให้คำสั่งแนะนำปฏิบัติการก่อนหน่วยปฏิบัติการไปถึง

26. คำถามที่บ่งชี้ถึงภาวะคุกคามต่อชีวิต Circulation ผิวซีดเย็น เหงื่อออก ไม่รู้สติ , ระดับความรู้สึกตัวลดลง เป็นลม หน้ามืด ( อาจมีเฉพาะเวลาเปลี่ยนท่าเป็นนั่งหรือยืน ) ถ้ามีอาการเหล่านี้ ให้ตอบสนองด้วยรหัสแดง พร้อมกับให้คำสั่งแนะนำปฏิบัติการก่อนหน่วยปฏิบัติการไปถึง

27. คำถามที่บ่งชี้ถึงภาวะคุกคามต่อชีวิต ลักษณะคำถามควรเป็นคำถามที่ชัดเจนเข้าใจง่าย ควรเป็นคำถามที่ใช้กับทุกคน ไม่ควรเปลี่ยนลักษณะคำถาม เช่น ผู้ป่วยหมดสติหรือไม่ ผู้ป่วยเหงื่อท่วมตัวหรือไม่ Protocol หรือ standard questions ว่าต้องถามอะไรบ้าง อย่างไรบ้าง เป็นสิ่งที่ควรมี รวมถึงคำสั่งแนะนำปฏิบัติการก่อนหน่วยปฏิบัติการไปถึง (Pre-arrival instruction) ด้วย

28. รูปแบบการตอบสนอง รหัสแดง First responder (BLS) 4 min ALS 8 min รหัสเหลือง First responder (BLS) 8 min ALS 15 min รหัสเขียว Only first responder (BLS) รหัสขาว ส่งต่อทางโทรศัพท์เท่านั้น (Telephone referral program) รหัสดำ No emergency patient

29. ตัวอย่างการคัดกรองผู้ป่วย ผู้ป่วยมีอาการอย่างไร : เจ็บแน่นทรวงอก => Protocol 7 ลักษณะผู้ป่วยเป็นอย่างไร : มีอาการซีดและเหงื่อท่วมตัว => แดง 2 ( ลักษณะที่มีภาวะคุกคามต่อชีวิต อาจมีภาวะช็อคเหตุจากหัวใจ เช่น AMI หรือมีการอุดกั้นเลือดไหลกลับหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มปอดแตก ) “ ตอบสนองด้วยรหัสแดง”

30. ตัวอย่างการคัดกรองผู้ป่วย ผู้ป่วยมีอาการอย่างไร : ปวดหลัง ลักษณะผู้ป่วยเป็นอย่างไร : ไม่มีอาการที่แสดงภาวะคุกคามต่อชีวิต ( ABC ) , อายุ < 50 มีอาการมานานเท่าไร : เป็นเรื้อรังมานาน “ ตอบสนองด้วยรหัสขาว”

31. ความสำคัญของ Standard protocol ช่วยให้คำถามที่สำคัญครบถ้วน ไม่มีขาดตกบกพร่อง ส่งผลให้คัดแยกผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง ช่วยให้การให้ pre-arrival instruction ถูกต้องที่สุดและมีประสิทธิภาพ ไม่ข้ามขั้นตอน ซึ่งส่งผลต่อ Outcome ของผู้ป่วย ช่วยลดอาการตื่นตระหนก และให้ความมั่นใจทั้งผู้แจ้งและผู้รับแจ้ง

32. สาระสำคัญ Triage ทางการแพทย์เป็น สิ่งจำเป็น ในทุกระดับ การมี Prehospital triage ที่ดีช่วยให้ผู้ป่วย มีโอกาสรอดชีวิตและลดอัตราทุพพลภาพได้มาก เนื่องจากได้รับความช่วยเหลืออย่าง ทันท่วงที และลดความสิ้นเปลืองทรัพยากร หลักการ telephone triage มุ่งเน้นการให้ความช่วยเหลือแก่ ภาวะคุกคามชีวิต (Airway, Breathing, Circulation) เพื่อการตอบสนองของหน่วยปฏิบัติงานอย่าง รวดเร็วและเพียบพร้อม ทั้งอุปกรณ์ ยา เวชภัณฑ์ และศักยภาพของบุคคล การมี standard telephone triage protocol เป็นสิ่ง จำเป็น เพื่อความ ถูกต้องที่สุด ในภาวะเจ็บป่วยฉุกเฉิน

33. Pre-arrival instruction for “code red”

34. Pre-arrival telephone tele-instruction Respiratory arrest and Cardiac arrest Adult choking Loss of consciousness Truly BLS Do not delay the initial dispatch response!!

35. Pre-arrival telephone tele-instruction : Respiratory arrest ไม่หายใจแต่ยังมีการไหลเวียนโลหิต Primary respiratory arrest lead in cardiopulmonary arrest in 5 minutes

36. Respiratory arrest สาเหตุ : Foreign body Drowning Poison Inhalation Electrical injury Coma from any cause

37. Pre-arrival telephone tele-instruction : Respiratory arrest Airway control Ventilation support

38. Pre-arrival telephone tele-instruction : Respiratory arrest เรียกผู้ป่วยว่าหมดสติจริงหรือไม่ เรียกผู้ป่วยด้วยเสียงดัง เขย่าตัว ไม่เขย่าศีรษะ ร้องหาความช่วยเหลือจากผู้อื่น รวมทั้งหาคนที่กู้ชีพเป็น รวมทั้งหาเครื่องกระตุกหัวใจ ให้เปิดลำโพง hand free เน้นย้ำให้ตั้งใจฟัง ถ้าผู้แจ้งไม่พร้อม กระตุ้นให้พร้อมที่จะช่วยเหลือ !! จัดท่าให้นอนหงาย เปลื้อง / ปลดเสื้อผ้าให้เห็นทรวงอก คุกเข่าลงข้างผู้ป่วย ใข้มือยกคางผู้ป่วยขึ้น ให้ศีรษะแหงนไปข้างหลัง

39. Pre-arrival telephone tele-instruction : Respiratory arrest ประเมินภาวะการหายใจ ( ดู , ฟัง , รู้สึก ) , ถ้าไม่แน่ใจ ให้ถือว่ามีภาวะหยุดหายใจ ให้ช่วยหายใจทันที บีบจมูกผู้ป่วยให้แน่น อ้าปากประกบปากผู้ป่วยให้สนิท สูดลมหายใจลึกๆ เป่าลมเข้าปอด 2 ครั้ง ถ้ายังไม่หายใจ ไม่มีการเคลื่อนไหว ไม่ไอ ให้ถือว่ามีระบบไหลเวียนล้มเหลวต่อไป ไม่มีการแนะนำให้ผู้ช่วยเหลือเบื้องต้น check pulse

40. Pre-arrival telephone tele-instruction : Cardiac arrest เริ่มกดหน้าอก ( Chest compression ) วางสันมือบนกลางหน้าอกผู้ป่วย ให้อยู่ระหว่างหัวนม วางมืออีกข้างซ้อนบนมือข้างนั้น กดนวดหนักๆ ให้ยุบลงไป 1-2 นิ้ว ใช้ส่วนสันมือเท่านั้น ทำ 30 ครั้ง นับดังๆ ให้ได้ยินด้วย เป่าปอด 2 ครั้ง ทำเช่นนี้จนกว่าความช่วยเหลือมาถึง

41. Pre-arrival telephone tele-instruction : Adult choking Able to talk/cough => stop Unable to talk/cough, Conscious “ Heimlich maneuver” If became unconscious Is patient moving/breathing? Yes => roll the person on his side, check breathing until help takes over No => head tilt/chin lift, give 2 breathes

42. Pre-arrival telephone tele-instruction : Adult choking Chest rise ? yes => not moving/breathing => CPR no => abdominal thrusts 5 times If you see something, turn the head to side and try to sweep it out, do not push it backwards

43. Pre-arrival telephone tele-instruction : Unconscious, breathing normally Airway control Look, listen and feel for air movement Vomiting Turn his head to the side Sweep it with your fingers Is the person breathing normally? Yes => continue watching No => Go to choking (start from head tilt/chin lift)

44. Disease-specific instructions จำเป็นจะต้องรู้รหัสเลขตัวแรก ให้การปฐมพยาบาลเบื้องต้นตามแต่ละอาการนำ จำเป็นในรหัสแดงที่ไม่ใช่ 1

45. Poisonous animal bite งู ตะขาบ แมงป่อง ฯลฯ หรือไม่ทราบชนิด ดูแลช่วยเหลือตามหลักการ BLS จับสัตว์ที่กัดไว้ จับไม่ได้ ไม่เป็นไร ให้จำลักษณะ สี ลวดลาย ถ้าทำได้ ไม่ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารและน้ำ ให้ผู้ป่วยสงบสติอารมณ์ ให้อยู่เฉยๆ ไม่เดินไปมา หากมีเลือดออก ใช้ผ้าสะอาดกดบนแผลให้แน่น ไม่แนะนำ ให้ผู้ช่วยเหลือเบื้องต้น ใช้เชือกรัดเหนือบาดแผล

46. Intoxication ดูแลช่วยเหลือตามหลักการ BLS ไม่ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารและน้ำ รวบรวมภาชนะบรรจุยา / สารที่ผู้ป่วยรับเข้าไป รวบรวมยาที่ผู้ป่วยใช้ทั้งหมด และนำไปพร้อมผู้ป่วยด้วย ไม่แนะนำการทำให้ผู้ป่วยอาเจียน ถ้ามีสารพิษเปื้อนเสื้อผ้า ควรให้ผู้ป่วยถอดออก

47. Anaphylaxis ปฏิกริยาภูมิแพ้รุนแรง ผื่นลมพิษ คัน หน้าบวม ปากบวมหายใจลำบากมีเสียงดัง หน้ามืดเป็นลม คลื่นไส้อาเจียน มักเกิดตามหลังการรับประทานอาหารและยาที่แพ้ โดนสัตว์จำพวก ผึ้ง ต่อ แตน ต่อย ดูแลช่วยเหลือตามหลักการ BLS ให้ผู้ป่วยพัก อยู่ในความสงบ กดเหล็กในออก หากทำได้ ประคบน้ำแข็งบริเวณที่ถูกต่อย รวบรวมยาที่ผู้ป่วยใช้ทั้งหมด และนำไปพร้อมผู้ป่วยด้วย