Dokumen tersebut membahas tentang aspek legal dalam dokumentasi kebidanan. Beberapa poin pentingnya adalah bahwa dokumentasi harus objektif, jelas, akurat, tepat waktu, dan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab. Dokumentasi digunakan untuk keperluan administrasi, hukum, pendidikan, penelitian, ekonomi, dan manajemen.

2. ASPEK LEGAL
DALAM
DOKUMENTASI
Fridae Christanae,SST
Company LOGO

3.  Setelah mengikuti Mata kuliah ini mahasiswa
dapat menjelaskan:
 konsep dokumentasi kebidanan.
 Manfaat dokumentasi

4. COMPANY
LOGO
2. keakuratan
Syarat
dokumentasi
kebidanan
3.
kesabaran
4.
Ketepatan
5.
Kelengkapan
1.
Kesederhanaan
6. Kejelasan
dan
keobjektifan

5. Syarat dokumentasi
kebidanan:
Kesederhanaan : adalah menggunakan kata-kata
yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti,
dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
Keakuratan : Data harus benar-benar dari pasien.
Kesabaran Gunakan kesabaran dalam membuat
dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu
untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasein
yang telah atau sedang diperiksa.
ketepatan

6. Next….
Kelengkapan.
Kejelasan dan keobjektifan
Data untuk dokumnetasi harus jelas, logis,
rasional, kronologis, serta mencantumkan
nama dan nomor register. Penulisan dimulai
dengan huruf besar dan setiap penulisan data
memiliki identitas dan waktu. Selain itu, data-data
yang ada bukan merupakan data fiktif dan
samar yang dapat menimbulkan kerancuan.

7. Prinsip dokumentasi kebidanan:
• Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah
penting yang bersifat klinis.
• Lakukan penandatangan dalam setiap pencatatan
data. Dan perlu dicantumkan nama bidan yang bertugas
serta waktu pencatatan.
• Tulislah dengan rapi dan jelas.
• Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis
yang tepat dan umum.
• Gunakan alat tulis yang terlihat jelas.
• Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
• Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat
tanda vital.
• Catat nama pasien di setiap halaman.

8. • Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan
HIV/AIDS. Hal ini berkaitan dengan adanya kerahasiaan
pada hasil tes HIV/AIDS di beberapa negara yang dilindungi
oleh undang-undang.
• Hindari menerima isntruksi verbal dari dokter melalui
telepon, kecuali dalam kindisi darurat.
• Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
• Segala bentuk tindakan atau obat-obatan yang tidak
boleh diberikan kepada pasien atau harus
diberhentikan pemakaiannya harus didokumentasikan
secara lengkap disertai dengan alasan yang legkap, untuk
menentukan tindakan selanjutnya.

9. • Catat informasi secara lengkap tentang obat yang
diberikan. Diantaranya tentang jenis obat, waktu
pemberian obat, dan dosis obat.
• Catat keadaan alergi obat atau makanan.
• Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau
suntikan.
• Catat hasil laboratorium yang abnormal.

10. Aspek legal dokumentasi
kebidanan :
• Harus objektif dan jelas.
• Harus diberi nama lengkap dan
tanda tangan yang membuat
dokumen.
• Harus dilakukan dalam periode
yang sama.
• Harus akurat.
• Harus tepat waktu.

11. Yang perlu diperhatikan dalam
pendokumentasian adalah :
• Tidak boleh dihapus menggunakan cairan
penghapus. Bila terdapat kesalahan, maka garis
bawahi yang salah kemudian beri keterangan salah
dan diparaf kemudian tulis data yang benar.
• Yang dicatat hanya yang fakta.
• Jangan membuat ruangan kosong pada akhir
catatan kebidanan, karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada
bagian yang kosong tersebut, untuk itu buat garis
horizontal sepanjang area kosong dan bubuhkan
paraf atau tanda tangan dibawahnya.
• Ditulis dengan jelas.

12. • Apabila ada instruksi yang meragukan
agar dibuat catatan klarifikasi.
• Catat hal-hal apa yang dikerjakan.
• Hindari catatan umum seperti keadaan
tidak berubah atau bertambah baik.
• Mulailan catatan dengan waktu dan
diakhiri dengan tanda tangan.
• Jangan menuliskan komentar yang
bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan lain, karena bisa menunjukkan
perilaku yang tidak profesional atau
asuhan kebidanan yang tidak bermutu.

13. Empat elemen kecerobohan yang
harus dibuktikan penuntut sebelum
tindakan dapat dikenakan sanksi,
yaitu :
• Melalaikan tugas.
• Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
• Adanya hubungan sebab akibat terjadinya
cedera.
• Kerugian yang aktual (hasil lalai).

14. Penyampaian Informasi dapat
dilakukan dengan cara :
• Pencatatan
Data tertulis atau resmi tentang kondisi
dan perkembangan kesehatan klien.
• Pelaporan
Penyampaian informasi secara lisan
tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan klien.

15. Administrasi
 Terwujudnya tertib administrasi
(memberikan data guna tinjauan legal
administrasi)
 Mendefinisikan fokus asuhan bagi
klien sekaligus memberikan
penelaahan dan pengevaluasian
terhadap asuhan yang diberikan.
 Untuk membedakan tanggung jawab
dan tanggung gugat bidan dari
anggota tim kesehatan lain.
 Untuk memenuhi prasyarat hukum,
akreditas dan profesional.

16. Hukum
 Sebagai bukti dokumen yang sah.
 Dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan
(bila terjadi masalah hukum).
 Dapat menjadi settle concern-penjawab
ketidakpuasan dari klien bila terjadi gugatan.

17. Pendidikan
 Sebagai bahan pembelajaran
atau referensi atas suatu
kejadian atau masalah dan
bagaimana cara
penyelesaiannya.
 Mengevaluasi hasil teori dan
pengaplikasiannya di tempat
praktek.
 Sebagai bahan untuk
pengembangan ilmu
pengetahuan.

18. Penelitian
 Dengan mempelajari asuhan
kebidanan atau pengobatan
terhadap sejumlah klien
dengan kasus yag sama akan
membantu mengatasi
masalah yang dihadapi oleh
klien lain dengan kasus yang
sama.
 Dari isi dokumen yang
digunakan sebagai bahan
penelitian atau riset dapat
menciptakan pelayanan
kebidanan yang aman,
efektif, etis.

19. Ekonomi
 Sebagai bahan pertimbangan penentuan
biaya atas pelayanan yang telah diberikan
oleh isntitusi atau tenaga kesehatan kepada
klien.

20. Manajemen
 Memudahkan tenaga kesehatan
menyelesaikan masalah klien serta
mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi.
 Bahan pertimbangan untuk
melakukan perencanaan di masa
mendatang.
 Bahan untuk pengambilan
keputusan dan monitoring atas
kinerja alat-sistem-SDM.
 Bahan untuk mengukur kualitas
pelayanan yang diberikan.