Dokumen tersebut membahas konsep dan tujuan dokumentasi kebidanan, yang meliputi pencatatan asuhan kebidanan untuk kepentingan pasien, tim kesehatan, dan bidan sendiri serta untuk tujuan komunikasi, tanggung jawab hukum, informasi statistik, pendidikan, dan penelitian."

1. DOKUMENTASI KEBIDANAN
OLEH :
NURUL SYUHFAL NINGSIH, S.ST, M.KES

2. KONSEP DOKUMENTASI KEBIDANAN

3. PENGERTIAN DOKUMENTASI
• Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau
lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di
atasnya. Secara umum dokumen dapat diartikan
sebagai suatu catatan otentik yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

4. Lanjutan...
• Dokumentasi adalah sekumpulan catatan otentik
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
• Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan dan
pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang
akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam
melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan
bidan sendiri.

5. Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan
dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan
kebidanan adalah sebagai berikut :
• Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan
yang essensial untuk menjaga kemungkinan-
kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode
tertentu.
• Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang
diperhitungkan melalui gambaran,
catatan/dokumentasi
• Membuat catatan pasien yang otentik tentang
kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi
masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan
atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.

6. • Memonitor catatan profesional dan data dari
pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien
menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan
kebidanan.
• Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi
penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan,
mengurangi penderitaan dan perawatan pada
pasien yang hampir meninggal dunia

7. TUJUAN DOKUMENTASI
1. Sebagai sarana komunikasi. Komunikasi terjadi dalam tiga arah :
 Ke bawah untuk melakukan instruksi.
 Ke atas untuk memberi laporan.
 Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk:
 Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama
sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan
pada pasien.
 Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

8. 2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat.
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap
kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan
perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan
diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasien.

9. 3. Sebagai sarana informasi statistic
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan di masa
mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan
secara baik dan benar akan membantu para siswa
kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan
pengetahuan dan membandingkannya, baik teori
maupun praktek lapangan.

10. 5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat
digunakan sebagai sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik
dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang
berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan.

11. 8. Sebagai sumber data perencanaan asuhan
kebidanan berkelanjutan.
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang
aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan
kebidanan yang dilakukan.

12. FUNGSI DOKUMENTASI
1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi
merupakan salah satu alasan diadakannya
dokumentasi asuhan kebidanan.
2. Perlindungan hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat
digunakan pada saat terjadi kasus malpraktik yang
menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh
bidan.

13. 4. Mematuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus
mematuhi standar-standar tertentu untuk
mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu
(akreditasi).
5. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

14. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai
administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai
edukasi.
1. Nilai administrasi
sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum
bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien.
2. Nilai hukum
Rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan
merupakan alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan.

15. 3. Nilai keuangan
semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan
kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya
biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.
4. Nilai riset data
Informasi serta bahan yang dapat dipergunakan
sebagai objek penelitian.
5. Nilai edukasi
Informasi yang terdapat dalam dokumentasi
harus dapat dipergunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing,
khususnya bidan.

16. Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang
harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi
adalah keakuratan data, keringkasan dan
kemudahan untuk dibaca.

17. Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan dalam
kegiatan pendokumentasian, antara lain:
• Menulisakan nama pasien pada setiap halaman
catatan bidan.
• Hendaknya tulisan mudah dibaca.
• Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan
pengkajian pertama dan selesai melakukan setiap
langkah asuhan kebidanan.

18. • Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau
kata yang diungkapkan oleh pasien.
• Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan
ditulis.
• Bedakan antara informasi yang objektif dan
penafsiran

19. • Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan
yang salah tersebut jangan dihapus. Pada tulisan yang
salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah”
diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan
informasi yang benar.
• Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal
dan jam), serta tanda tangan dan nama terang.
• Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya,
bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu
pada bagian halaman berikutnya.

20. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001)
memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal
menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain:
1. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau
mencoret tulisan yang salah.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
klien atau tenaga kesehatan lain
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin
karena kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan
tindakan.

21. 4. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan
dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6. Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
7. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi
yang benar.
8. Hindari dokumentasi yang bersifat baku
9. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan
singkatan yang sudah biasa dipakai dan dapat diterima.

22. Lanjutan
10. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan
instruksi yang benar.
11. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan
bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya.
12. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum
seperti “keadaan tidak berubah”.
13. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri
dengan tanda tangan serta titel.

23. Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan
kesehatan memenuhi aspek hukum, menurut Iyer dan
Camp (2005), antara lain:
1. Mendokumentasikan secara detail informasi
penting yang bersifat klinis.
2. Menandatangani setiap kali menuliskan atau
memasukkan data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa
medis yang tepat dan umum.
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
6. Gunakan singkatan resmi dalam
pendokumentasian.

24. 7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat
tanda vital, memudahkan pemantauan setiap saat
dari perkembangan kesehatan pasien.
8. Catat nama pasien di setiap halaman, bertujuan
untuk mencegah terselipnya halaman yang salah ke
dalam catatan pasien
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan
HIV/AIDS
10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter
melalui telepon kecuali dalam kondisi darurat.
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak
tepat.

25. 12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang
tidak diberikan.
13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang
diberikan.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.

26. Beberapa hal yang harus diperhatikan agar
dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek
legal secara hukum, antara lain:
• Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum
• Kesalahan atau kerugian individu yang dapat
diberikan ganti rugi menurut hukum.

27. • Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan
perawatan dengan baik dan wajar yang melampauin
batas standar asuhan kebidanan.
• Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan
mematuhi standar asuhan kebidanan.
• Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang
bertanggung jawab atau gugatan pada orang lain dan
diwajibkan membayar ganti rugi.

28. Beberapa situasi yang dapat memberikan
kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi
kebidanan, yaitu:
1. Kesalahan administrasi pengobatan.
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan
penggunaan alat.
3. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing
setelah operasi.
4. Mengakibatkan pasien terluka.
5. Penghentian obat oleh bidan.
6. Tidak memperhatikan teknik aseptik.
7. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang
diharuskan.

29. Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan
penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi,
antara lain:
1. Melalaikan tugas.
2. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
3. Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya
cidera.
4. Kerugian yang aktual.

30. MANFAAT DOKUMENTASI
1. Aspek Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang berisi tindakan
bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedic dalam
mencapai tujuan pelayanan kebidanan.
2. Aspek Medis
Dokumentasi berisi catatan yang digunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada pasien

31. Lanjutan
3. Aspek Hukum
Dokumentasi yang digunakan sebagai tanda
bukti dan jaminan kepastian hukum.
4. Aspek Keuangan
Dokumentasi data atau informasi baik tentang
tindakan serta perawatan pada pasien yang dapat
digunakan sebagai perincian biaya atau keuangan.

32. 5. Aspek Penelitian
Dokumentasi yang digunakan sebagai data dalam penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi
dokumentasi.
6. Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pendidikan.
7. Aspek Dokumentasi
Dokumentasi yang berisi sumber informasi yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan
kebidanan.

33. 8. Aspek Jaminan Mutu
Dokumentasi yang dilakukan dengan baik, lengkap dan
akurat dapat membantu dalam peningkatan mutu
asuhan kebidanan. Selain itu, dokumentasi yang
dilakukan bias berguna untuk mengetahui sejauh mana
masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasikan dan dimonitor
melalui catatan yang akurat.
9. Aspek Akreditasi
Dokumentasi dapat digunakan untuk memantau
kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan sehingga
dapat diambil kesimpulan tentang tingkat keberhasilan
pemberian asuhan kebidanan.

34. 10. Aspek Statistik
Informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu
suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan
menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
11. Aspek komunikasi
Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan
yang diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah
pemberian informasi berulang-ulang kepada pasien oleh
anggota tim kesehatan.

35. SYARAT DOKUMENTASI
Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa
syarat sebagai berikut:
1. Kesederhanaan (Simplicity)
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti,
dan hindari istilah sulit.
2. Keakuratan (Conservatism)
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan
informasi yang telah dikumpulkan.
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan
dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap
data pasien yang telah atau sedang diperiksa.

36. 4. Ketepatan (Precision)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan
syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh
ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan
teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran
klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan
tambahan.
5. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang
diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien,
alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga
kesehatan lainnya (7 langkah varney).

37. 6. Kejelasan dan keobjektifan (Irrefutability)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan
objektivitas dari data-data yang ada, bukan data
samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
7. Rahasia (Confidentiality)
Informasi yang didapat dari pasien
didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau
melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.