2. Asuhan keperawatan
• Rangkaian kegiatan praktik pelayanan keperawatan yang dilakukan
oleh perawat secara langsung di fasilitas pelayanan kesehatan
• Proses keperawatan dilaksanakan berdasarkan kaidah Ilmu
keperawtaan, bersifat terapeutik, berdasarkan kebutuhan pasien
untuk mengatasi masalah pasien.
3. Proses Keperawatan
• Proses keperawatan meliputi pengkajian, penegakan diagnosis
keperawatan, penyusunan rencana keperawatan (tujuan dan kriteria
hasil), implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan
6. 1. Pengkajian, untuk menyusun data dasar.
• Mengumpulkan data
• Memeriksa data yang bertentangan
• Mengambil riwayat keperawatan.
• Melakukan pemeriksaan fisik
• Memeriksa TTV
• Meninjau catatan-catatan, laboratorium, dll.
• Konsul dengan anggota tim kesehatan lain.
• Tinjauan literatur
Data : semua informasi yang relevan tentang klien, terdiri dari informasi fakta, dan penemuan-penemuan, mencakup
kekuatan-kekuatan, dan kebutuhan hidup individu.
Data dasar/baseline data :
Semua informasi tentang klien mencakup :
Riwayat kesehatan
Pemeriksaan fisik head to toe
Pengkajian keperawatan
Pemeriksaan tim kesehatan yang lain
Pengkajian keperawatan
7. Metode pengumpulan data : anamnesa, wawancara, pemeriksaan
Sumber data :
Primer : klien
Sekunder :
orang-orang penting
Tenaga kesehatan
Medikal records
Catatan dan laporan lainnya
literatur
Pengkajian keperawatan
8. Pengumpulan data :
Proses mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien secara
sistematis dan terus menerus
JENIS DATA
1. Data objektif
Data yang diperoleh melalui observasi atau diperiksa.
Dapat dilihat, dirasa dan didengar.
2. Data subjektif
Data yang dikeluhkan oleh klien dan hanya dapat diuraikan oleh klien
Pengkajian keperawatan
9. 2. Analisa (Diagnosa Keperawatan)
Validasi data
Koreksi dan pengelompokan
Interpretasi
3. Perencanaan, untuk mengidentifikai tujuan dan intervensi
keperawatan yang sesuai
Menyusun prioritas
Menyusun tujuan dan kriteria hasil
Memilih strategi keperawatan
Konsul tenaga kesehatan lainnya
Menulis rencana asuhan keperawatan.
Penetapan diagnosis - perencanaan
10. 4. Implementasi, untuk melaksanakan intervensi keperawatan yang direncanakan untuk
membantu klien mencapai tujuan
5. Evaluasi, untuk menentukan tingkat atau luasnya tujuan asuhan keperawatan yang dicapai
mengumpulkan data tentang respon klien
Bandingkan respon klien dengan kriteria evaluasi.
Analisa alasan-alasan untuk hasil
Modifikasi rencana asuhan
Implementasi - evaluasi
11. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Mengumpulkan data dari :
a) Riwayat keperawatan
b) Pemeriksaan fisik
c) Tinjauan catatan sehari-hari
d) Konsultasi dengan anggota tim yang lain
e) Tinjauan liiteratur
PROSES MEDIS
1. Pengkajian
Mengumpulkan data dari :
a) Riwayat medis
b) Pemeriksaan fisis
c) Tes diagnostik
d) Tinjauan literatur
Perbandingan proses keperawatan dan medis
12. 2. Diagnosa keperawatan
a) Analisa dan sintesis data
b) Identivikasi masalah
kesehatan
c) Formasi diagnosa
keperawatan
2. Diagnosa medis
a) Organisasi data
b) Analisa dan interpretasi data
c) Formasi diagnosa
Perbandingan proses keperawatan dan medis
13. 3. Perencanaan
a) Menyusun prioritas
b) Merumuskan sasaran
c) Mengembangkan tujuan
d) Menulis rencana asuhan keperawatan
e) Mendelegasikan aktivitas keperawatan
3. Perencanaan
a) Menyusun prioritas
b) Merumuskan tujuan untuk terapi
c) Menulis rencana untuk terapi
Perbandingan proses keperawatan dan medis
14. 4. Implementasi
a) Strategi sebagai implementasi
b) Implementasi
c) Strategi setelah implementasi
4. Terapi
a) Instruksi dokter
b) Terapi medis
c) Rujukan-rujukan
Perbandingan proses keperawatan dan medis
15. 5. Evaluasi
a) Mengumpulkan data tentang respon klien
b) Membandingkan tutjuan dan sasaran
c) Memastikan keberhasilan
d) Menganalisa variabel-variabel yang mempengaruhi
hasil
e) Modivikasi rencana asuhan
5. Evaluasi
a) Menetapkan keberhasilan terapi medis
b) Analisa variabel
c) Memperbaiki rencana terapi bila perlu
Perbandingan proses keperawatan dan medis
16. 1. Sistem terbuka, fleksibel, dan dinamik.
2. Pendekatan individual pada setiap kebutuhan.
3. Hal yang direncanakan
4. Diarahkan pada tujuan
5. Fleksibel dalam memenuhi kebutuhan klien, keluarga, dan
komuniti.
6. Kesempatan fleksibel dan kreatifitas.
7. Merupakan siklus, saling berhubungan.
8. Menekankan umpan balik - pengkajian ulang.
9. Menekankan validasi - membuktikan bahwa sesuatu itu benar
Karakteristik proses keperawatan
18. Dokumentasi keperawatan
• Dokumentasi keperawatan merupakan suatu catatan otentik atau
dokumen asli yang dapat dijadaikan bukti dalam persoalan hukum
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki
oleh perawat dalam melakukan asuhan keperawatan dan berguna
untuk kepentingan klien, tim kesehatan serta perawat
20. • Tertulis/eletronik, tentang informasi pasien
• Bentuk tanggungjawab dan tanggunggugat atas pelaksanaan proses
keperawatan
• Gambaran akurat apa yang terjadi, kapan, bagaimana
Cont.
21. • Komunikasi dalam proses keperawatan
• Tanggungjawab tanggunggugat
• Pendidikan/edukasi
• Meningkatkan pelayanan keperawatan
• Riset
• Standar legal praktik
• Tagihan keuangan
• Jaminan kualitas layanan
Tujuan dokumentasi keperawatan
22. • Dilarang menghapus menggunakan tipe-x jika salah, coret
kata salah, lalu di paraf kemudian tulis catatan yang
benar.
• Dilarang menulis komentar yang bersifat mengkritik klien
maupun tenaga kesehatan lain.
• Melakukan koreksi kesalahan dengan segera karena
kesalahan menulis diikuti kesalahan tindakan.
• Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang
ditulis adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis
perkiraan saja.
• Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan
perawat, karena dapat menambahkan informasi yang
tidak benar pada bagian yang kosong tadi, untuk itu buat
garis horizontal sepanjang area yang kosong dan
bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
• Seluruh catatan wajib dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta dan menggunakan bahasa yang jelas.
• Ketika perawat mendapat instruksi, catat ulang untuk
mengklarifikasi.
• Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang
spesifik), tulisan harus lengkap, singkat, padat dan
obyektif.
• Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan
ditandatangani setiap selesai menulis dokumentasi.
• Dokumentasi keperawatan harus obyektif, komprehensif,
akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang
terjadi pada dirinya.
Prinsip dokumentasi keperawatan
23. • Saat ini, dokumentasi keperawatan beralih elektronik (60%),
computerized system
• Perawat tetap mendokumentasikan proses keperawatan secara
komprehensif secara elektronik
• Nilai administratif, hukum, edukatif, dan jaminan kualitas layanan
tetap melekat dalam dokumentasi elektronik
Dokumentasi keperawatan elektronik
24. • teknik naratif
• teknik flow sheet
• teknik checklist.
Teknik dokumentasi
