dokumentasi kebidanan

1. KONSEP DOKUMENTASI
Ratna

2. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Menyebutkan definisi dokumentasi dengan
benar sesuai handout
2. Menjelaskan tujuan pendokumentasian
dengan tepat sesuai handout
3. Menjelaskan fungsi pendokumentasi dengan
tepat sesuai handout
4. Menjelaskan prinsip-prinsip dalam
pendokumentasian dengan benar sesuai
handout
5. Menjelaskan aspek legal dalam dokumentasi
dengan tepat sesuai handout
6. Menjelaskan manfaat pendokumentasian
dengan benar tanpa melihat handout

3. DEFINISI
• PENGERTIAN
• Document adalah satu atau lebih
lembar kertas resmi ( official )
dengan tulisan di atasnya.
• Bidang kesehatan / keperawatan :
Suatu system ( cara / metode )
pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan

4. • Dalam konteks kebidanan:
Dokumentasi adalah keterangan –
keterangan tertulis dari seluruh
pelayanan kebidanan kepada klien.
• Tung Palan (1983)
Dokumentasi adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan sebagai
bukti dalam hukum.
• Depkes RI (1995)
Dokumentasi adalah suatu proses
pencatatan, penyimpanan informasi, data
atau fakta bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan.

5. TUJUAN DAN FUNGSI
TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
Untuk menunjang tertibnya administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di RS / Puskesmas
FUNGSI DOKUMENTASI
• Sebagai sarana komunikasi melalui tulisan
yang bersifat permanen, komunikatif, teliti
dan lengkap
• Yang berguna untuk:
• Membantu koordinasi asuhan kebidanan
yang diberikan oleh bidan

6. • Mencegah informasi yang berulang-ulang
terhadap klien oleh tim kesehatan
• Mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam asuhan kebidanan
• Keefektifan waktu sehingga tidak ada
tumpang tindih tugas
• Sebagai mekanisme pertanggungjawaban:
• Perlindungan terhadap klien
• Catatan dapat dipertanggungjawabkan
kualitas dan kebenaran asuhan

7. • Sebagai metode pengumpulan data yang
dibuat secara kronologis pengkajian
• Sebagai sarana pelayanan kebidanan untuk
individual khususnya klien
• Sebagai sarana evaluasi untuk klien
terhadap asuhan yang dilaksanakan
• Sebagai sarana untuk meningkatkan disiplin
ilmu dalam tim pelayanan kesehatan
• Sebagai sarana untuk pendidikan lebih
lanjut bagi tenaga kesehatan (metode
pengembangan IPTEK)
• Sebagai audit untuk memantau kualitas
pelayanan yang diterima klien (sesuai
dengan standar praktek atau tidak)

8. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Ditinjau dari isi
• Mempunyai nilai administrasi
• Mempunyai nilai hukum
• Mempunyai nilai ekonomi
• Mempunyai nilai edukasi
• Mempunyai nilai dokumentasi
• Mempunyai nilai penelitian
• Ditinjau dari teknik pencatatan
• Mencantumkan nama pasien pada setiap
lembaran
• Menulis dengan tinta (idealnya hitam)

9. • Menulis menggunakan singkatan dan symbol
yang telah disepakati oleh institusi untuk
mempercepat proses pencatatan
• Menulis catatan selalu mencantumkan
tanggal dan jam tindakan atau observasi
yang dilakukan sesuai dengan kenyataan
dan bukan interpretasi
• Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur
penilaian, mis: tampaknya, rupanya dan
kata-kata yang bersifat umum
• Tuliskan nama pada setiap catatan observasi
dan pemeriksa oleh orang yang melakukan

10. • Hasil temuan yang digambarkan secara
jelas termasuk keadaan, tanda, gejala,
warna, jumlah dan besar ukuran yang lazim
dipakai
• Interpretasi data objektif harus didukung
oleh observasi
• Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda
bila tidak ada yang perlu ditulis
• Catatan harus disertai paraf / tanda tangan

11. Prinsip dokumentasi menurut
Carpenito (1991):
• Keakuratan data
• Brevity (ringkas)
• Legibility ( mudah dibaca )

12. ASPEK LEGAL DALAM
DOKUMENTASI
• Dalam surat edaran DIRJEN YANMED DEPKES
RI Nomor: YM. 02.3.5.2504, tanggal 10 Juni
1997 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban
Klien, Dokter, Perawat dan Rumah Sakit
tercantum kewajiban untuk membuat
dokumentasi terhadap asuhan yang telah
diberikan secara akurat dan
berkesinambungan

13. • Dalam Kepmenkes RI No. 28 tahun 2017
tentang registrasi dan praktik Bidan pada
BAB VI pasal 27 ayat 1: Dalam melakukan
praktiknya bidan wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
pelayanan yang diberikan.

14. PEDOMAN UNTUK PENCATATAN DATA
YANG LEGAL
• Harus mempunyai pengetahuan tentang
hubungan yang legal mal praktek kebidanan
• Harus mempunyai informasi yang tepat
tentang kondisi dan perilaku pasien
• Memperlihatkan bukti yang konkrit dan
akurat dari penggunaan tentang
manajemen kebidanan
• Disadari bahwa situasi pelayanan kebidanan
yang dibutuhkan pasien lebih dalam dan
detail:
• Pasien dengan masalah kesehatan yang
kompleks

15. • Situasi pelayanan kebidanan yang
dihubungkan dengan kemungkinan yang
lebih besar dari tuntutan kelalaian.
• Pelayanan pasien yang sakit aktif.
• Melaporkan informasi dengan jelas tentang
asuhan / pelayanan kebidanan yang
professional.

16. • Isi format dengan cermat untuk
memudahkan informasi kepada pihak
asuransi, keuangan, audit, pengajaran dan
fungsi riset.
• Gambaran factor lingkungan yang penting
yang mempengaruhi pasien, termasuk
interaksi dengan keluarga, dll.
• Dokumentasi sebagai peran pendukung
bidan.

17. MANFAAT DOKUMENTASI
• MANFAAT SECARA UMUM:
• Alat komunikasi antar dokter dengan tenaga
ahli lain yang ikut ambil bagian dalam
memberikan pelayanan, pengobatan dan
perawatan.
• Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan-perawatan.
• Bukti tertulis segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan.
• Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan.

18. • Melindungi kepentingan hokum bagi pasien,
RS, Dokter dan tenaga kesehatan lain.
• Menyediakan data khusus yang berguna bagi
keperluan penelitian dan pendidikan.
• Sebagai dasar dalam perhitungan biaya
pelayanan.
• Menjadi sumber ingatan yang harus di
dokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawabkan dan laporan.

19. MANFAAT LAIN DILIHAT DARI
BERBAGAI ASPEK:
• ASPEK ADMINISTRASI
Menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggungjawab sebagai
tenaga medis dan paramedic dalam
mencapai tujuan wewenang kesehatan.
• ASPEK HUKUM
Menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hokum atas dasar keadilan dalam
rangka usaha menegakkan hokum.
• ASPEK MEDIS
Sebagai dasar merencanakan pengobatan /
perawatan

20. • ASPEK KEUANGAN
Sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran
• ASPEK PENELITIAN
Mengandung data / informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan.
• ASPEK PENDIDIKAN
Menyangkut data informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan yang diberikan, sebagai bahan
referensi pengajaran.

21. • ASPEK PENDIDIKAN
Menyangkut data informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan yang diberikan, sebagai bahan
referensi pengajaran.
• ASPEK DOKUMENTASI
Sumber ingatan yang harus
didokumentasikan sebagai
pertanggungjawabkan dan laporan.
• ASPEK MANAJEMEN
• Untuk proses pelaporan dan penyusunan
program sebagai keputusan pimpinan.

22. KESIMPULAN
Dokumetasi kebidanan adalah proses pencacatan dan
penyimpanan data yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan
asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan.
Fungsi pentingnya melakukan dokumentasi kebidanan adalah
untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang telah dilakukan
bidan dan sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi
gugatan terhadapanya.
Tujuan dilakukannya dokumentasi kebidanan adalah untuk
mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan,
mengevaluasi tindakan serta sebagai dokumentasi untuk
penelitian, keuangan, hukum dan etika.

23. Prinsip-prinsip dokumentasi ada lima yaitu harus memenuhi standar
lengkap, teliti, berdasarkan fakta, logis, dan dapat dibaca.
Lengkap berarti catatan kebidanan terdiri dari semua tahap proses
kebidanan, mencatat tanggapan bidan/perawat, mencatat tanggapan
pasien, mencatat alasan pasien dirawat, dan mencatat kunjungan
dokter.
Teliti berarti mencatat setiap ada perubahan rencana kebidanan,
mencatat pelayanan kesehatan, mencatat pada lembar/bagan yang telah
ditentukan, mencantumkan tanda tangan/paraf bidan, setiap kesalahan
dikoreksi dengan baik, dan catatan hasil pasien ada kesesuaian dengan
hasil laboratorium/intruksi dokter.
Berdasarkan fakta berarti mencatat fakta daripada pendapat, mencatat
informasi yang berhubungan dalam bagan/laborat, dan menggunakan
bahasa aktif.
Logis berarti jelas dan logis, catatan secara kronologis, mencantumkan
nama dan nomor register pada setiap lembar, penulisan dimulai dengan
huruf besar, dan setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu.
Dapat dibaca berarti tulisan dapat dibaca, bebas dari catatan dan koreksi,
menggunakan tinta, dan menggunakan singkatan/istilah yang lazim
digunakan