Rekam medis berisi catatan tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, dan pelayanan pasien. Dokumen ini digunakan untuk menjamin kontinuitas perawatan dan sebagai bahan evaluasi staf rumah sakit. Rekam medis berisi informasi penting seperti diagnosa, tindakan, dan anjuran perawatan lanjutan.

1. Menjelaskan tentang Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan, dan rekaman elektro
diagnostik.
Isi Rekam Medis
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan yang diperlukan
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari:
a. Point a-g
b. Persetujuan tindakan bila diperlukan
c. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
d. Ringkasan pulang (discharge summary)
e. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
f. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
g. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Resume Akhir
Resume ini dibuat segera setelah pasien dipulangkan. Isi resume harus singkat
menjelaskan informasi penting penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya.
Isinya antara lain:
1. Mengapa pasien masuk RS (anamnesis)
2. Hasil penting pemeriksaan fisik diagnostik, laboratrium, rontgen dan lain-lain.
3. Pengobatan dan tindakan operasi yang dilaksanakan.
4. Keadaan pasien waktu keluar (perlu berobat jalan, mampu untuk bekerja, dan
lain-lain)
5. Anjuran pengobatan dan perawatan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lain, dirujuk kemana, perjanjian untuk datanglagi, dan lain-lain)
Tujuan pembuatan resume:

2. 1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi
serta bahan yang berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk
dirawat kembali.
2. Bahan penilaian staf medik RS
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perseorangan
tentang perawatan seorang pasien. Misalnya, dari perusahaan Asuransi
(setelah persetujuan Direktur)
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan
dokter konsultan.
Untuk pasien yang meninggal dibuat laporan sebab kematian.