2. ● Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang
dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983)
● Proses pendokumentasian adalah rangkaian proses
“action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari
sesuatu objek atau aktivitas pemberian jasa atau
pelayanan yang dianggap berharga dan penting
Definisi
3. Dokumen keperawatan
Berkaitan dengan
aktivitas pelaksanaan
proses keperawatan
kepada klien
Berguna bagi
kepentingan klien,
perawat dan mitra
kerja
Merupakan bukti dari
kegiatan pencatatan
atau pelaporan
4. Definisi lain dokumen keperawatan
Merupakan suatu
informasi lengkap
yang meliputi
status kesehatan
klien dan
kebutuhan klien
Mencakup
kegiatan asuhan
keperawatan serta
respon klien
terhadap asuhan
keperawatan yang
diterimanya
5. Rangkaian proses dokumentasi keperawatan
Proses dimulai dari mendapatkan data
langsung/tidak langsung
Pembuatannya merupakan rangkaian
kegiatan yang berkaitan dan membentuk
sirkulus
Proses diteruskan dengan mencatat dan
memilah data untuk dimasukkan dalam
kelompok tertentu
Proses pendokumentasian harus dibuat
segera setekah selesai memberikan proses
keperawatan
6. Aspek legal dokumentasi keperawatan
Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa
pelayanan keperawatan jelas memegang peranan penting di dalam
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan
Dalam Undang-Undang RI No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan
7. Aspek legal dokumentasi keperawatan
Hatus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat
bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian
Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan data kesehatan
klien sebagai dasar dari penentu model asuhan keperawatan,
oleh karenanya sangat diperlukan suatu pendokumentasian
keperawatan
8. Aspek legal dokumentasi keperawatan
Dapat dipahami dari Peraturan Pemerintah di atas adalah dalam
melakukan tugas dan kewenangannya perawat harus dapat membuat
keputusan asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut
dilakukan berdasarkan ilmu keperawatan, kemampuan tata kelola
masalah dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia no 32 tahun 1996, tentang
tenaga kesehatan bab I pasal 11 yang menyatakan bahwa : tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau ketrampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan
9. Aspek legal dokumentasi keperawatan
Untuk penunjang terlaksananya seluruh kegiatan di atas diperlukan
upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik
Proses tata kelola masalah keperawatan tersebut digambarkan
dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari :
mengumpulkan data (data collecting) memproses data
(proses) luaran (output) umpan balik (feedback)
10. 4 hal yang sering menyebabkan masalah hukum
Menimbulkan kerugian
baik material maupun
moril
Bekerja tidak
berdasarkan pada SOP
(Standar Operasional
Prosedur yang
seharusnya)
Terdapat hubungan langsung
yang menyebabkan perlukaan
atau fatal, dalam arti akibat kedua
hal di atas menyebabkan klien
terancam dengan perlukaan atau
dapat berakibat fatal dalam jiwa
klien
Lalai tugas (wanprestasi)
yang terjadi karena
keterbatasan tingkat
keilmuan (lack of
knowledge) dan atau ketidak
terampilan (lack of skill)
11. Aspek legal dokumentasi keperawatan
Berdasarkan Permenkes nomor 269/Menkes/PerIII/2008
dinyatakan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
12. Aspek legal dokumentasi keperawatan
Berdasarkan hal di atas serta melihat pada tanggung jawab atau
tugas profesi dengan segala resiko tanggung gugatnya dihadapan
hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui
eksistensinya dan keabsahannya serta serta mempunyai kedudukan
yang setara dengan dokumen medik lain
Jelas sekali bahwa rekam medik berisikan catatan baik catatan
medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan
catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan
upaya pelayanan kesehatan dimaksud
13. Aspek legal dokumentasi keperawatan
Dengan demikian jelas bahwa Undang-Undang, Peraturan
Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kwajiban
tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya
didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi
keperawatan
14. Substandi dasar dokumentasi keperawatan
Kepentingan komunikasi yaitu: 1) Sebagai
sarana koordinasi asuhan keperawatan, 2)
Untuk mencegah informasi berulang, 3) Sarana
untuk meminimalkan kesalahan dan
meningkatkan penerapan asuhan keperawatan,
4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih
efisien
Memudahkan mekanisme
pertanggungjawaban dan tanggung gugat
karena: 1) Dapat dipertanggungjawabkan
baik kualitas asuhan keperawatan dan
kebenaran pelaksanaan, 2) Sebagai sarana
perlindungan hukum bagi perawat bila
sampai terjadi gugatan di pengadilan
Tujuan Utama dari Dokumentasi Keperawatan
15. Sunstnasi dasar dokumentasi keperawatan
1. Selalu melakukan
proses pencatatan
yang akurat
2. Hasil pencacatan
yang dibuat harus
jelas, sitematik dan
terarah
Dua hal penting yang harus
diperhatikan dalam pembatan
dokumntasi keperawatan
16. Standar hukum dokumen keperawatan
Dokumentasi keperawatan harus
memenuhi dan memahami dasar hukum
01
Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara
tepat meliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan
mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien
02
Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter
dan intervensi keperawatan yang telah dilakukan 03
Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat
mengenai penerapan proses keperawatan
04
Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat
secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien
yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius
05
17. Persyaratan kelengkapan dokumen keperawatan
Segeralah mencatat sesaat setelah selesai
melaksanakan suatu asuhan keperawatan
01
Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun)
serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas 02
Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan
03
Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang
lugas dan dapat dibaca dengan mudah
04
Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera
mungkin 05
Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus
bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang
ditulisnya
06
18. Persyaratan kelengkapan dokumen keperawatan
Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tip ex atau apapun akan tetapi buatlah satu
garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian ditulis catatan
yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah
07
Jangan menulis komentas yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga
kesehatan lain. Tulislah hanya uraian objektif perilaku klien dan tindakan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
08
Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidka terarah, akan tetapi
tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan objektif 09
Bila terdapat pesanan atau instruksi yang meragukan berilah
catatan/tulisan : perlu diklarifikasi
10
Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah
kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang
menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir
11
19. Beberapa kesehatan yang dapat memunculkan masalah hukum
Kesalahan dalam administrasi pengobatan/salah
memberi obat
1
Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai
dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun
bahan habis pakai yang digunakan (kassa steril)
3
Kelemahan dalam suoervisi diagnosis
2
20. Beberapa kesehatan yang dapat memunculkan masalah hukum
Akibat kelalian menyebabkan klien terancan
perlukaan
4
Tidak memperhatikan teknik aseptic dan
antiseptic yang semestinya
6
Pengehntian obat oleh perawat
5
21. Beberapa kesehatan yang dapat memunculkan masalah hukum
Tidak mengikuti Standar Operasional Prosedur
yang seharusnya
7
