access vena

1. Pembimbing:
dr. Artono Isharanto, SpB., SpBTKV
Fiki Aprilino Risenta
Presentasi

2. Vein
Artery

3. Dialyzer

4. Hemodialysis Filter (Dialyzer)

5. Polytetrafluoroethylene

6. AV SHUNT
 Suatu tindakan pembedahan dengan cara
menghubungkan arteri radialis dengan vena cephalica
sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses
dialisis

7. 1943 : Wilhelm Kolf
- Membuat mesin cuci darah
- Kanulasi langsung vena
1953 : Seldinger
- Kanulasi vena perkutan
1960 : Quinton
- Memperkenalkan bahan sintetis penghubung vena
Brescia : memperkenalkan AVF (arteriovenous fistula)
 anastomose antara vena dan arteri
Membuka cakrawala baru dalam terapi penderita gagal ginjal
Kelebihan : - resiko infeksi ↓
- sumbatan pembuluh darah ↓
- dipakai lama
- dapat menggunakan material cangkok (graft)

8. 1/12/2019 8
UO < 0.5 ml/kg/h x 12 hrIncreased creatinine
x2 or GFR decrease
> 50%
Injury
High
Sensitivity
UO < 0.5 ml/kg/h x 6 hrIncreased creatinin x
1.5 of GFR decrease
> 25%
Risk
End Stage Kidney Disease (> 3 months)ESKD
Persistent ARF = complete loss of kidney
function > 4 weeks
Loss
High
Specivity
UO < 0.3 ml/kg/h x 24 hr
or Anuria x 12 hrs
Increase creatinine
x3 or GFR decrease
> 75%
Failure
UO CriteriaGFR CriteriaCategory
RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction
GFR=Glomerular Filtration Rate ARF; Acute Renal Failure
UO = Urine Output ESKD; End Stage Kidney Disease
References :
Bellomo R, Kellum JA, Mehta R, Palevsky PM, Ronco C. Curr Opin Crit Care. 2002 Dec; 8(6):505-8.
Kategori RIFLE menurut ADQI
Bellomo dkk, Curr Opin Crit Care
2002;6:505-8

9. Persiapan Pasien untuk Akses
Vaskuler Permanen
(GFR) < 30 mL/min/1.73m2 (CKD stage 4)
Edukasi persiapan
•
CKD stage 4 or 5 : lengan bawah, lengan atas yang kemungkinan
akan dibuat av shunt tidak boleh dilakukan pungsi vena untuk tujuan
apapun (infus, ambil darah, memasukkan obat, dll)
•
Vena subclavia tidak boleh ditusuk, tidak boleh dipasang dobel lumen,
tripel lumen atau kateter apapun.
•

10. AV shunt sudah dipersiapkan 6
bulan sebelum HD
Jangka waktu ini diperlukan untuk maturasi

Jika direncanakan menggunakan graft, disiapkan 3 – 6
minggu sebelum HD


11. Sebelum membuat AV shunt / cimino, harus dilakukan:
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik
 Duplex ultrasound vascular mapping pembuluh darah
lengan
 Evaluasi vena sentral sesuai dengan indikasi dan gejala
yang ditemukan sehubungan dengan pemasangan kateter
atau pacu jantung sebelumnya.

12.  Pemilihan dan Pemasangan Akses Hemodialisa

14. • AV shunt / cimino harus dibuat sedistal mungkin di lengan, dengan urutan
rekomendasi:
–Radiosefalik
–Brakiosefalik
–Transposisi basilika
• Pilihan kedua adalah pembuatan AV shunt dengan graft:
–Loop graft lengan bawah
–Loop graft lengan atas
–Loop graft didada
–Loop graft di paha

15. 1. Jangka pendek :
- Emergency
- Gagal ginjal akut
- Dipakai untuk waktu singkat
2. Jangka pendek :
- Gagal ginjal stadium akhir
- Internal : A-V fistula
- Eksternal : - Double lumen
- Kanulasi vena

16. 1. Tujuan jangka pendek
Dengan jarum kaku  menusuk kulit tebal (femoral)
Bila dipakai rutin  tidak nyaman (nyeri)
Komplikasi : - false aneurisma
- hematom
2. Tujuan jangka panjang
Arteri – venous fistula
Aksesnya melewati kulit tipis (femoral tidak dipakai)
Kelebihan : - aksesnya mudah (daerah dengan lemak minimal)
- mampu dilewati aliran darah 200ml/menit

17.  Side to Side
 End to Side
 Antara arteri radialis dengan vena cephalica pada
lengan non dominan terlebih dahulu
 Distal terlebih dahulu

19.  Keadaan umum
 Tekanan darah  stabil, tidak tinggi
 Atasi kelainan jantung
 Kadar gula darah
 Faktor pembekuan
 Ekstremitas : - non dominan
- adakah kelainan kulit (phlebitis)
- dibuat sedistal mungkin

20.  Perbedaan tekanan antara dua lengan kurang dari 20
mmHg
 Cabang arteri daerah palmar baik  Allen test
 Diameter arteri > 2.0 mm pada lokasi dimana akan
dilakukan anastomosis
 Sedistal mungkin  obstruksi risiko minimal
 Bila vena jelek  graft

21.  End Stage Renal Disease yang memerlukan akses
vaskuler untuk dialisis berulang

22.  Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan
untuk akses intravena, vena seksi atau trauma
 Kalsifikasi pada vena maupun atheroma
 Allen test

24.  Desinfeksi lapangan operasi
 Anestesi lokal dengan lidocaine / anestesi blok
 Insisi bentuk transversal atau longitudinal
 Flap kulit lateral diangkat, identifikasi vena cephalica, sisihkan kurang
lebih 3cm
 Arteri radialis : tepat disebelah lateral musculus flexor carpi radialis
dengan membuka fascia dalam lengan bawah
 Sisihkan sejauh 2 cm
 Anastomosis kemudian dapat dilakukan dengan side to side maupun
end to side
 Menggunakan mata pisau no 11, dilakukan insisi a.radialis sejajar
sumbu sesuai dengan diameter vena cephalica yang dipotong
 Dilakukan penjahitan anastomosis dengan monofilamen 6.0 atau 7.0

26.  Infeksi : - Kulit merah
- Diabetes  memperberat
- Bocor  perdarahan
 Iskemi : Aliran darah berkurang karena shunt  rasa
dingin, baal, kram
 Hepertensi vena  oedem
 Stenosis
 Aneurysma
 Steal Syndrome
 Gagal jantung kongestif

27.  Penderita dapat dipulangkan
 Pembebatan di daerah operasi
 Daerah yang dilakukan AV shunt tidak diperkenankan
diberikan IV line, ditekan maupun diukur tekanan
darahnya
 Cegah infeksi : - antibiotika
- medikasi
 Tidak untuk mengukur tensi
 Dipakai utk cuci darah setelah 24 jam  hati-hati
 Tempat tusukan jauh dari anastomose

28.  Hari ke 7 dan 14 dievaluasi adanya thrill

33. Harus dilakukan tindakan terhadap AV shunt jika
terdapat:
1. Aliran yang tidak cukup untuk dilakukan dialisis
2. Adanya stenosis vena
 Peningkatan venous pressure
 Bengkak yang menetap
 Tampakdilatasi vena kolateral
3. Pseudoaneurisma (pembengkakan
4. Iskemia
5. Infeksi
6. Perdarahan
pembuluh darah)

34.  Untuk mempercepat maturasi, dapat dilakukan penutupan
cabang-cabang setelah dilakukan pemeriksaan USG Doppler
 Pasien yang lengannya bengkak,tidak respon terhadap
penanganan konservatif, menetap selama 2 minggu
sebaiknya dilakukan pemeriksaan venografi untuk menilai
adanya obstruksi di vena sentral proksimal

35. AV Graft
 AV graft adalah sebuah tabung buatan yang dibuat
untuk menggantikan pembuluh darah .
 Tube terbuat dari bahan biokompatibel
(Gortex) melekat ke arteri dan vena
 Sering dibutuhkan pada pasien dengan
sumbatan pembuluh darah distal
 Alat ini memerlukan waktu 2 sampai 3 minggu
sebelum dapat digunakan
 Kekurangan >>stenosis / trombosis

36.  AV Graft dibuat dengan menghubungkan vena ke
arteri menggunakan “Soft syntetic tube”
polytetrafluroetylene
 Di lengan bawah, lengan atas, femoralis atas

39. Pemeriksaan fisik minimal 1x sebulan untuk
mendeteksi adanya pembengkakan, adanya
cabang-cabang vena, rembesan darah,
pseudoaneurisma, hilangnya thrill, dan ain-lain.

40. Kanulasi AV shunt dengan graft:
• Dikanulasi minimal setelah 2 minggu dan dalam
kondisi tidak bengkak
•Setelah graft matur, HD dapat dilakukan dengan cara :
Needle pertama diinsersikan pada sisi arteri, dan needle
lainnya diinsersi pada vena yang sudah digraft
Kanulasi dilakukan dengan sistem rotasi, tidak di
lakukanditempatyang samasecara berturutan

41. Kontrol infeksi harus dilakukan sebelum penggunaan kateter
• Pemeriksaanexit site sebelum melakukan
penyambungan kateter ke mesin
• Menggantiperbansetiap cuci darah
• Menggunakanteknik asepsis (masker,sarung tangan) dari awal sampai
selesai prosedurpenyambungan dan pelepasan kateter dari mesin.

42.  Terowongan di bawah kulit untuk mengurangi
kontaminasi flora kulit dengan darah
 Keuntungan Siap digunakan
 Risiko infeksi tinggi, trombosis tinggi A /
kematian meningkat

43. Pilihan terakhir bila sudah tidak tersedia cara lain
 penggunaan kateter jangka panjang (long term kateter,
cuffed, tunneling)

44. Kateter jangka pendek hanya digunakan untuk
dialisis akut / emergency dalam jangka waktu tidak
lebih dari 1 minggu dan pasien dalam perawatan di
rumah sakit.
2015

45. Pemasangan kateter jangka panjang
cuffed):
(tunneling,
Urutan rekomendasi pemasangan :
• Vena
• Vena
• Vena
• Vena
jugularis interna kanan
jugularis interna kiri
subclavia
femoralis
• Pemasangan kateter menggunakan USG
• Posisi kateter harus dicek secara radiologis

46. Kanulasi dan Pemakaian Akses Hemodialisa
 Teknis Asepsis
 Maturasi dan kanulasi
 Rule of 6 :
 Aliran >600 mL/min,diameter minimal 0.6 cm
kedalaman tidak lebih dari 0.6 cm dan terlihat
venanya.
 Latihan tangan untuk membantumaturasi
 Evaluasi maturitas dilakukan 6 minggu
setelahpembuatan sebelum kanulasi

49. Sistem akses vaskuler harus dicabut bila:
– Sepsis/bakteremia persisten
– Relaps infeksi setelah pemberian antibiotika sesuai
kultur
– Tanda infeksi di tempat masuk akses
– Komplikasisistemik (e.g. septic thrombosis / embolism,
osteomyelitis, abscess formation or endocarditis) atau hasil
kultur darah + untuk S. aureus atau Candidasp.
Vescia S, Baumgartner AK, Jacobs VR, Kiechle-Bahat M, Rody A,
Loibl S, Harbeck N. Management of venous port systems in
oncology: a review of current evidence. Annals of Oncology 19: 9–
15, 2008

50. KATETER RUPTURE