AKSES VASKULAR

1. Akses Vaskular Dewasa dan
Anak serta Tatalaksana
Komplikasinya
dr. Patrianef Darwis, SpB(K)V

2.  Pendahuluan
 Jenis-jenis Vascular Access
 Pilihan VA
 Follow Up
 Komplikasi
 Diskusi Kasus

3. Pendahuluan
 Terapi pengganti kerja ginjal (gagal ginjal akut atau penyakit ginjal stadium akhir)
 Dialisis peritoneal (PD)
 Hemodialisis (HD)
 Transplantasi ginjal
 VA pada HD dapat dengan kateter vena sentral (CVC), dapat juga dengan AVF dan
AVG.
 Aliran darah yang tersedia untuk HD harus mencapai setidaknya 300 ml/menit dan
sebaiknya 500 ml/menit tergantung pada modalitas VA agar kebutuhan HD
tercukupi.

5. Jenis-jenis Vascular Access
1. Native AV Fistula (AVF)
2. Prosthetic Arterio-Venous Graft (AVG)
3. Catheter :
 CDL temporer
 CDL long term/ tunnelling/ cuffed

6. Pilihan VA
 Akses vaskular yang ideal:
 Aliran darah yang cukup
 Tahan lama
 Komplikasi minimal
 Dapat diterima secara kosmetik
1. AVF
 Pilihan pertama, komplikasi paling minim, revisi minimal
 Pada tangan yang tidak dominan
 Jika tidak bisa direct, dapat di bagian yang lebih proksimal, atau dengan graft dari GSV (Greater Saphenous
Vein)
2. AVG
 synthetic (expanded polytetrafluoroethylene [ePTFE]; polyurethane; nanograft = electrospun ePTFE graft) atau
biological material (ovine graft/Omniflow)
3. Akses vaskular sementara (CDL)
 Bridging VA sampai mature.

7. Follow Up
 Segera setelah operasi
 Komplikasi paska operasi
 Maturasi
 Lanjutan
 stenosis

8. Segera Setelah Operasi
 2 minggu paska operasi untuk melihat komplikasi
 Dilanjutkan 4-6 minggu untuk menilai maturasi

9. Komplikasi
 Infeksi
 Nyeri
 Mati rasa
 Kelemahan
 Edema
 Trombosis
 Immaturasi

10. Infeksi
 Jarang terjadi
 Jika ada, berikan antibiotik selama 6 minggu
 Jika ditemukan septic emboli  fistula surgical excision

11. Nyeri
 Ischemic monomelic neuropathy
 Nyeri hebat, baal, kelemahan, layu pada tangan dan jari
 Tangan masih terasa hangat
 Muncul setelah operasi dicurigai karena kerusakan syaraf karena iskemik.
 Tindakan --> tutup akses dengan ligase.
 Kesemutan  dapat terjadi karena edema/ perdarahan yang menekan saraf, akan
hilang dalam 4 minggu.

12. Edema
 Terjadi akibat proses pembedahan
 Hilang dalam 2 minggu
 Bila menetap curigai stenosis vena sentral, terutama jika pernah memakai CVC/CDL

13. Trombosis
 Karena bekuan darah dalam fistula yang sudah dibuat
 Trombektomi harus dilakukan segera setelah terdeteksi adanya trombus

14. Maturasi Fistula
 Mature jika sudah memenuhi syarat (6 minggu):
 Diameter tubuh fistula harus setidaknya 6 mm dan kedalamannya tidak lebih dari 0,6 cm.
 Laju aliran darah harus 600 mL/menit atau lebih saat ini.
 Panjang fistula harus 6 cm untuk memungkinkan pemasangan dialysis dua jarum yang
sukses.

15. Komplikasi Lanjutan
 Stenosis
 Pseudoaneurisma

16. Koreksi Stenosis
 Transluminal Balloon Fistuloplasty
 Stent

17. Koreksi Stenosis
 Balloon dengan obat (paclitaxel)
 Operasi

18. Diskusi Kasus
 Tn. AG, laki-laki, 57 tahun datang ke IGD RSCM dengan:
 Keluhan utama: perdarahan dari AV shunt lengan kanan sejak 5 jam SMRS.
 Riwayat penyakit sekarang:
 Pasien ditemukan oleh keluarga pasien dalam kondisi tidak sadar dengan perdarahan aktif dari
arteriovenous shunt brachialis dekstra. Estimasi perdarahan dikatakan keluarga sebanyak 2-3L.
 Pasien memiliki Riwayat CKD ec DM tipe 2 dan hipertensi.
 Pasien HD rutin sejak februari 2020 setiap senin dan kamiss dengan akses cimino
 Dibuat AV shunt desember 2020 Belum pernah dipakai karena seminggu kemudian AV shunat
bengkak.
 Dikatakan pasien, muncul benjolan pada AV shunt sejak seminggu post pemasangan AV Shunt
dikatakan makin membesar
 Saat tiba di IGD TD: 90/60, Nadi 150, RR: 36x SpO2:84% dengan NRM 15 Lpm.

19. Diskusi Kasus
 Tn. AG, laki-laki, 57 tahun datang ke IGD RSCM dengan:
 Keluhan utama: perdarahan dari AV shunt lengan kanan sejak 5 jam SMRS.
 RPD : hipertensi (+) dengan amlodipin 10mg. Hemodialisa rutin selasa-jumat. DM (+)
pasien tidak mengetahui nama obat, alergi (-)

20. Diskusi Kasus (2)
 Pemeriksaan Fisik
 A on ETT
 B Ventilator mode SIMV rate 16x/menit, PEEP 5, FiO2 50%, saturasi 99%
 C TD 100/60mmHg HR 100x/m (pake topangan)
 D: DPO (midazolam)
 Status lokalis (Brachialis dextra)
 Tampak luka terbuka dengan massa berdenyut yang mengeluarkan darah memancar,
rembesan darah (+), pulsasi (+), thrill(+) Pus (-)

21. Diskusi Kasus (2)
 Pemeriksaan Fisik
 Status Vaskuler:
 a. brachial ++/++
 a. radial ++/++
 a. ulnar ++/++

22. Diskusi kasus (3)
 Diagnosis:
 Syok hemoragik (Class III) pada ruptur pseudoaneurisma arteriovenous shunt brachialis dextra
 ROSC pascahenti jantung
 Gagal ginjal kronis dengan hemodialisa rutin
 Hipertensi grade II Tidak terkontrol
 Diabetes Mellitus tipe 2

23. Diskusi Kasus (3)

24. Referensi
1. Schmidli, J. Widmer, M.K, Basile, C., Donato, G.D., et al. Vascular access:
2018 clinical practice guidelines of the european society for vascular
surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018.
2. Sidawy AN, Gray R, Besarab A, Henry M, Ascher E, Silva Jr M,et al.
Recommended standards for reports dealing with arteriovenous
hemodialysis accesses. J Vasc Surg. 2002;35:603-10.
3. Johansson E, Hammarskjold F, Lundberg D, Arnlind MH. Advantages and
disadvantages of peripherally inserted central venous catheters (PICC)
compared to other central venous lines: a systematic review of the
literature. Acta Oncol 2013;52:886e92.