Dokumen tersebut membahas tentang trauma pelvis dan traktus urinarius. Termasuk anatomi organ terkait, jenis-jenis trauma yang mungkin terjadi seperti trauma ginjal, ureter, buli-buli, dan uretra serta penatalaksanaannya, baik secara konservatif maupun operatif."

1. KEGAWATAN PELVIS
DAN
TRACTUS URINARIUS
Dr.Adam Suyadi, SpB, MM
Bag Bedah FK UII Yogyakarta

2. Pendahuluan
 Organ urogenitalia terletak di rongga
ekstraperitoneal, kecuali genitalia
eksterna
 Terlindung otot dan organ lain
 Aman kecuali trauma hebat
 Kemungkinan cedera organ sekitarnya

3. Trauma Urogenital
 Trauma Ginjal
 Trauma Ureter
 Trauma Buli-buli
 Trauma Uretra
 Ruptura Uretra Anterior
 Ruptura Uretra Posterior
 Trauma Penis

4. ANATOMI
TESTIS
 Pendarahan
 Arteri
spermatika
 Pleksus
pampiniformis
 vena
spermatika
 90% varikokel
terjadi pada
sisi kiri

5. Anatomi Ginjal

6. Trauma Ginjal
 Terjadi karena :1) langsung kena benturan
2) cedera deselerasi
 10% trauma abdomen mengenai ginjal
 Dapat karena trauma tumpul, trauma tajam
maupun luka tembak
 Guncangan pada ginjal dapat menyebabkan
robeknya capsul ginjal bahkan parenchym

7. Mekanisme Trauma Tumpul

8. Derajat trauma ginjal
 Derajat I : Kontusio ginjal/hematom
 Derajat II : Laserasi ginjal pada
cortex
 Derajat III : Laserasi sampai medulla
 Derajat IV : sampai mengenai calixes
 Derajat V : avulsi pedikel ginjal
sampai terbelah

9. Derajat Trauma Ginjal

10. Derajat Trauma Ginjal

11. Diagnosis
 Ada riwayat trauma didaerah pinggang
 Ada hematuria
 Fractur costa VIII – XII
 Trauma tembus abdomen sampai
pinggang
 Jatuh dari ketinggian
 Multiple trauma

12. Penatalaksanaan
 Konservatif
 Operatif

13. Trauma Ureter
 Jarang Dijumpai
 Kurang dari 1% kasus cedera urologi:
- trauma tumpul
- trauma tajam
- trauma tembus/tembak (2-3%)
- trauma iatrogenik (terbanyak)

14. PENDAHULUAN
 Cedera ureter jarang terjadi
 Kurang dari 1% kasus cedera
urologi:
- trauma tumpul
- trauma tajam
- trauma tembus/tembak (2-3%)
- trauma iatrogenik (terbanyak)

15. Kunci keberhasilan penanganan:
- Identifikasi dini
- Kewaspadaan tinggi
- Pengetahuan luas penanganan cedera
Diagnosis yang terlambat:
- morbiditas
- kematian

16. Anatomi
Ureter

17. ANATOMI

18. FISIOLOGI
 Fungsi Ureter :
Mengalirkan urine
dari pelvis ginjal ke
kandung kemih
Peristaltik ritmik: lapisan otot longitudinal dan sirkuler
Tekanan intravesika : Anti Refluks
Menyemprot
Per menit : 1-5 kali

19. ETIOLOGI & MEKANISME
CEDERA
 TRAUMA PEMBEDAHAN
Tersering pada operasi daerah pelvis
Histerektomi : 67%
Operasi kolorektal : 9%
 Kasus Urologi : 42% dari kasus iatrogenik
(Endoskopi 79% ; bedah terbuka 21%)
 Mayoritas cedera ureter bagian distal : 87%

20. DERAJAT CEDERA URETER
 Grade I : hematoma tanpa devaskularisasi
 Grade II : laserasi terpotong < 50%
 Grade III : laserasi terpotong > 50%
 Grade IV : laserasi terpotong komplet &
devaskularisasi 2 cm
 Grade V : avulsi hilus renalis &
devaskularisasi ren atau > 2 cm

21. Tipe Cedera Ureter

22. Diagnosis Klinis
 Diagnosis Preoperatif
Hematuria : 40-70% (+)
- bukan tanda pasti
- trauma tajam 23-45% (-)
- trauma tumpul 31-67% (-)
- trauma iatrogenik : hanya 10-15% (+)
Cek lab : analisa dan kultur urine, DL,
kreatinin serum dan produk drain

23. Kecurigaan Cedera Iatrogenik
 DURANTE OP  PASCAOPERASI
 Lapangan operasi • Demam
banyak cairan • Ileus
 Hematuria • Nyeri pinggang
 Anuria/Oliguria pada
• Luka operasi basah
cedera bilateral • Drain jernih dan banyak
• Hematuria persisten
• Urinoma
• Fistula ureterokutan

24. Cedera yang tak teridentifikasi
 Demam dan sepsis (10%)
 Massa atau pegal di pinggang (36-90%)
 Urinoma, ileus yang lama, gagal ginjal,
infeksi (10%)
 Warning : 70-80% cedera iatrogenik
terdiagnosis pascaoperasi

25. Imaging
IVP
Pencitraan utama untuk mengevaluasi
keutuhan ureter
Keuntungan : mengetahui fungsi ginjal
Ekstravasasi, lokasi, luas cedera
Sangat akurat untuk cedera iatrogenik
Akurasi 14-33%
Sulit – keterbatasan waktu dan syok

26. Imaging
RPG & APG
 Terbaik setelah IVP
 Akurat untuk lokasi
ekstravasasi
 Lama dan tidak praktis
 Kurang berperan untuk
trauma akut
 Berguna saat terjadi
keterlambatan diagnosis
dan komplikasi
(urinoma)

27. Diagnosis Intraoperatif
 Eksplorasi langsung : paling akurat
 Indigo carmine integritas ureter
intravena / pelvis renalis / ureter
proksimal
ekstravasasi biru dari tempat cedera

28. PENANGANAN
 Prinsip :
 Debridement
 Mukosa ke mukosa
 Pasang spatula
 Kedap air
 Anastomosis bebas tegangan
 Benang absorbable diatas stent

29. PENANGANAN
CEDERA URETER DISTAL
URETERONEOSISTOSTOMI

30. CEDERA
URETER
DISTAL
Defek 4-5 cm
Debridemen ujung proksimal
Spatula anti refluks
Reimplan ureter di trigonum
(daerah yang diam)
Stent ureter 4-6 minggu
 URETERONEOSISTOSTOMI

31. PENANGANAN
CEDERA URETER
DISTAL
Defek 6-8 cm
Tendo psoas minor ipsilateral
Pedikel VU kontralateral dipisah
Stent 10-14 hari
Berhasil
Mudah
Serbaguna
Alternatif ureteroneosistostomi
dgn anastomosis tidak bebas tegangan
 VESICO-PSOAS HITCH

32. PENANGANAN
CEDERA URETER DISTAL
VESICO-PSOAS HITCH

33. PENANGANAN
CEDERA URETER
DISTAL
 VESICO-PSOAS
HITCH

34. BOARI BLADDER FLAP
Defek 12-15 cm
Mendapatkan tambahan panjang
Kombinasi dengan Psoas Hitch: 18cm
Lebar dasar flap minimal 4 cm !!!
Fiksasi flap - Superior tendo psoas
PENANGANAN
CEDERA URETER
DISTAL

35. PENANGANAN
CEDERA
URETER
DISTAL
 BOARI BLADDER
FLAP

36. PENANGANAN
CEDERA URETER MEDIA
URETEROURETEROSTOMI

37. Transeksi komplet/simpel
Defek 2-3 cm
Hanya untuk defek pendek
Anastomosis bebas tegangan
Stent dobel J
Keberhasilan >90%
PENANGANAN
CEDERA
URETER MEDIA
URETEROURETEROSTOMI

38. PENANGANAN
CEDERA URETER MEDIA
Terdapat cedera ikutan :
Rectum
Vaskuler pelvis mayor
VU yang luas
Defek luas prox/media
Panjang anastomosis-VU: kurang
Stent ke ginjal donor : NGT/dobel J
Keberhasilan >92%
TRANS

URETERO
URETEROSTOMI

39. CEDERA
URETER
MEDIA
Lintas median
Celah mesenterium/mesocolon
Cranial a. mesenterika inferior
Anastomosis end to side
Spatula
Drain
TRANS
URETERO
URETEROSTOMI

40. PENANGANAN
CEDERA URETER
PROXIMAL
URETERO
URETEROSTOMI

41. PENANGANAN
CEDERA URETER PROXIMAL
Terbaik - 1/3 proksimal ureter
Perubahan posisi ginjal:
-diputar ke inferior dan medial
-pada pedikel vaskularnya
-Pole bawah dijahit ke m psoas
Tambah panjang 5-8 cm
URETERO
URETEROSTOMI

42. PENANGANAN
CEDERA URETER PROXIMAL
 SUBSTITUSI
ILEAL
URETERAL
Defek terlalu panjang
Tiadanya ureter

43. PENANGANAN
CEDERA URETER PROXIMAL
SUBSTITUSI
ILEAL
URETERAL

44. Pasien Tidak Stabil ?
 Ureterostomi kutaneus temporer
 Stent ureter singel “J”
Atau
 Ligasi ureter proksimal daerah cedera
Bila telah stabil
Pemasangan selang nefrostomi
Rekonstruksi definitif tunda sd 2 mgg

45. Kesimpulan
 Identifikasi dini cedera:
memperkecil morbiditas
memudahkan penanganan
 Keberhasilan penanganan operatif:
waspada tinggi
diagnosis cepat (dan pencitraan segera)
pengetahuan anatomi ureter yang baik

46. Saran
 Sebelum operasi dengan massa besar di pelvis:
pasang kateter ureter
 Kontrol jangka panjang,
pada kasus ureteroneosistostomi, resiko terjadi
stenosis 20% dan menjadi 10% setelah 5 tahun
 Pemeriksaan IVP pada 6 mgg pertama
 USG ginjal setiap 4 bulan untuk tahun pertama dan
kemudian tiap tahun untuk sesudahnya.

47. Anatomi Buli-buli

48. Bladder

49. TRAUMA BULI-BULI
 90% akibat fraktur
pelvis
 Dapat spontan
misalnya VU terlalu
penuh dan rapuh

50. Klasifikasi  Kontusio Buli-buli
 Cedera buli-buli
 Cedera intraperitoneal

51. Diagnosis
 Rasa sakit perut bagian bawah/supra
symphisis post cedera
 Pada foto terlihat fraktur pelvis
menyebabkan shock, hematoma
perivesica
 Sistografi : nampak kebocoran berupa
ekstravasasi kontras dalam rongga
perivesica (tidak dianjurkan)

52. Terapi
 Pemasangan kateter
 Pada cedera intraperitoneal: eksplorasi
laparotomi
 Pada cedera ekstraperitoneal : pasang
kateter 10 hari

53. Penyulit
 Infeksi
 Abses pelvis
 Peritonitis
 Sepsis

54. Trauma
Uretra

55. Pendahuluan
 Merupakan kasus yang jarang terjadi
 Lebih sering terjadi pada pria.
 Tidak mengancam jiwa
 Sering berhubungan dengan trauma multi
organ lainnya (seperti buli-buli, limpa, hati
dan usus)  mortalitas 30 %
 Penatalaksanaan trauma uretra tergantung
lokasi trauma, kondisi hemodinamik serta
trauma organ lainnya dengan
mempertimbangkan komplikasi jangka
panjang

56. Anatomi
 Uretra pria dewasa memiliki panjang + 18
cm. Secara garis besar dibagi menjadi 2 oleh
diafragma urogenital, yang selanjutnya dibagi
menjadi 5 segmen :
 Uretra posterior
– Uretra pars prostatika
– Uretra pars membranosa
 Uretra anterior
– Uretra pars bulbosa
– Uretra pars pendulosa
– Fossa navikulare

61. Anatomi Urethra Wanita
Panjang 4 cm dari urethrovesica junction
pada bladder neck sampai vestibulum
vagina
Memiliki resiko trauma yang lebih kecil
karena pendek dan mobilitas yang lebih
fleksibel terhadap lengkung pubis
Wanita usia muda memiliki uretra yang
lebih tipis dan kurang mobile dan tulang
pelvis yang lebih menekan sehingga
memperbesar resikotrauma

62. Smooth Muscle
Lumen
Incomplete rhabdosphincter

63. Mekanisme trauma
Penyebab trauma
 Trauma tumpul : penyebab tersering
Kecelakaan industri, kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
ketinggian, hubungan seksual
 Trauma tajam
Luka tembak, luka tusuk, kecelakaan industri,
mutilasi, gigitan
 Iatrogenik
Instrumentasi uretra yang traumatik atau yang
berkepanjangan

64. Mekanisme trauma
 Disrupsi uretra : + 10% kasus fraktur pelvis.
 Mekanisme disrupsi  tenaga tarikan 
mengavulsi puncak prostat
 Pokorny : 4 mekanisme hubungan trauma
uretra posterior dengan fraktur pelvis
 Pergesaran ke arah kranial satu hemipelvis dan
simfisis (seperti fraktur Malgaigne)
 Fraktur straddle (seluruh ramus pubis mengalami
fraktur)  bagian tengah simfisis akan begerak ke
arah posterior
 Diastesis simfisis pubis menarik ke arah anterior dan
lateral
 Trauma langsung dari pecahan tulang

66. Mekanisme trauma
 Disrupsi total  prostat biasanya bergeser ke
arah kranial dan sfingter eksternal dapat rusak.
 Ruptur buli-buli : 5 – 10% kasus fraktur pelvis.
 Bila berhubungan trauma uretra, insidensnya :
10 – 20%
 Ruptur ekstraperitoneal (56 – 78%)
 Ruptur intraperitoneal (17 – 29%)
 Sisanya kombinasi.
 Semua pasien dengan trauma uretra dilakukan
sistografi

67. Mekanisme trauma
 Pada anak /prepubertas , trauma uretra
posterior sering disertai cedera bladder neck
dan uretra prostatika.
 Mekanismenya belum diketahui dengan pasti
 Apakah disebabkan oleh tenaga yang ditimbulkan
akibat trauma
 Prostat yang begitu kecil sehingga mempermudah
laserasi meluas melalui prostat dan mencapai
bladder neck.

68. Mekanisme trauma
 Uretra pars bulbosa merupakan daerah tersering
terjadinya trauma uretra anterior mencapai
(85%).
 Berhubungan dengan fraktur penis : 10 – 20 %
 Trauma uretra terjadi pada 25 – 40% kasus
trauma tembus penis, sehingga perlu dilakukan
uretrografi retrograde pada setiap kasus

69. URETHRAL INJURIES

70. Mekanisme trauma
 Trauma uretra wanita : 6% kasus fraktur pelvis.
 Berhubungan dengan laserasi vagina dan robekan rektum
 Mundy : 75% insidens cedera vagina dan 33 % cedera rektum
 Mekanisme trauma :
 Robekan uretra longitudinal anterior yang bervariasi panjangnya dari
bladder neck sampai ke uretra
 Avulsi uretra parsial atau total.
 Mundy : 5 kasus robekan longitudinal dan 7 kasus avulsi total.
 Diagnosis awal sering terlewatkan dan muncul dalam keadaan
komplikasi

71. Diagnosa trauma uretra
Trias klasik diagnostik trauma uretra adalah
 Darah pada meatus uretra
 Sensitivitasnya 75 - 98 %
 Hasil spasme otot bulbospongiosus
 Fraktur pelvis
 Tidak dapat berkemih (atau buli distensi).
Gejala lain : gross hematuria, hematoma pada
skrotum, perineal atau penis, kesulitan pemasangan
kateter, ”high riding” atau ”non palpable” prostat

72. Diagnosa trauma uretra
 Pemeriksaan uretrografi retrogad :
pemeriksaan standar
 Posisi supine + pelvis oblik 30O - 40O oblik
 Paha yang terdekat meja difleksi 90O
 Paha yang di atasnya tetap lurus.
 Kateter 14 Fr dengan balon 2 cc di fossa navikulare
 Kontras + 30 cc dengan foto tunggal atau guiding
fluoroskopi.

74. Diagnosa trauma uretra
 Tujuan posisi oblik : memberikan
visualisasi keseluruhan uretra
dan mencegah tulang pelvis
menutupi ekstravasasi.
 Posisi oblik dapat berkurang
akibat rasa tidak nyaman yang
berhubungan fraktur pelvis.

76. Diagnosa trauma uretra
 Pemakaian uretroskopi fleksibel : untuk diagnosis
dan pemasangan kateter
 Mc Aninch : dilakukan pada kasus trauma uretra wanita.
 CT scan : imajing saluran kemih bagian atas dan
buli-buli
 Ali : gambaran elevasi apeks prostat dan ekstravasasi
kontras di atas atau di bawah diafragma urogenital
 MRI : imajing pelvis post trauma sebelum
rekonstruksi
 Ultrasonografi : menentukan tempat hematom pelvis
dan buli untuk pemasangan sistostomi.

77. Klasifikasi trauma
Klasifikasi menurut Goldmann et al :
1. Ruptur ligamen puboprostatika dan
hematoma periprostatika yang menarik
uretra posterior tanpa terjadinya ruptur
2. Ruptur parsial atau komplit uretra
membranosa di atas diafragma urogenital
atau membran perineal. Pada uretrografi,
tampak ekstravasasi kontras di atas
membran perineal ke dalam pelvis

78. Klasifikasi trauma
Klasifikasi menurut Goldmann et al :
3. Ruptur parsial atau komplit uretra
membranosa dengan disrupsi diafragma
urogenital. Ekstravasasi kontras ke dalam
pelvis dan keluar ke perineum
4. Trauma bladder neck yang meluas ke uretra
4a. Ruptur buli-buli ekstraperitoneal pada dasar
buli-buli dengan ekstravasasi periuretra
5. Trauma uretra anterior saja

80. Klasifikasi trauma
Klasifikasi trauma uretra anterior menurut McAninch dan
Armenakas :
 Kontusio : klinis menunjukkan trauma uretra, tetapi
uretrografi retrograde normal
 Disrupsi parsial : uretrografi menunjukkan
ekstravasasi kontras, tetapi uretra masih tetap utuh
sebagian,. Kontras dapat mengisi uretra bagian
proksimal atau buli-buli.
 Disrupsi total : uretrografi menunjukkan ekstravasasi
kontras tanpa pengisian uretra bagian proksimal atau
buli-buli

82. Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan awal  derajat dan lokasi
trauma, dan keadaan hemodinamik pasien dan
trauma daerah lainnya.
 Langkah awal adalah resusitasi dan stabilisasi
kondisi pasien
 Langkah berikutnya adalah diversi urin dari buli-
buli. Ekstravasasi urin dari uretra dapat
menimbulkan reaksi peradangan yang dapat
berkembang menjadi abses

83. Penatalaksanaan
 Langkah definitif setelah kondisi pasien stabil.
 Kunci penatalaksanaan awal trauma uretra adalah
diagnosa yang tepat, staging trauma dan pemilihan
tindakan yang tepat
”timing” operasi definitif dapat menjadi :
 Immediate : < 48 jam
 Delayed Primary : 2 – 4 hari
 Deferred : > 3 bulan

84. Penatalaksanaan
Operasi segera disarankan pada keadaan :
 Tujuan debridement
 Luka terbuka
 Fraktur penis-trauma korpus cavernosa
 Terjadi trauma lain yang berhubungan
 Fraktur dan penanganannya
(perdarahan, trauma saluran kemih

85. Penatalaksanaan
Walaupun masih kontroversial, secara umum
 Trauma tumpul uretra posterior dilakukan
realignment primer (bila memungkinkan)
 Trauma uretra anterior dilakukan dengan
diversi urin suprapubik
 Trauma uretra tajam dilakukan repair primer
dan diversi urin

86. Penatalaksanaan
 Percobaan pemasangan kateter pada trauma
uretra masih terdapat kontroversial.
 Pemasangan kateter  potensi mengubah ruptur
parsial menjadi total dan dapat menginfeksi
hematoma pelvis.
 Bukti nyata cukup kecil  beberapa penulis
menyarankan pemasangan kateter secara hati-hati,
apabila terdapat tahanan tindakan harus segera
dihentikan.

87. KEGAWATAN PELVIS
Dr. Adam Suyadi, SpB, MM
Bag Bedah FK UII Yogyakarta