Dokumen tersebut membahas standar akreditasi puskesmas khususnya bab 3, 5, 6 dan 9 mengenai peningkatan mutu pelayanan puskesmas. Termasuk didalamnya adalah pembahasan mengenai pengorganisasian mutu di puskesmas, penentuan indikator mutu, monitoring hasil kinerja, serta analisis dan perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu pelayanan.
1. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
STANDAR AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
2. 2
STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III
PENINGKATAN MUTU & KINERJA
PUSKESMAS
BAB VI
SASARAN KINERJA UKM
BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
3. 3
STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III
PENINGKATAN MUTU & KINERJA
PUSKESMAS
BAB VI
SASARAN KINERJA UKM
BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU TERMASUK
PENGUKURAN INDIKATOR
MUTU
MANAJEMEN
RISIKO
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
PELAPORAN IKP PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
4. DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN
PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS
PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
4 KRITERIA, 12 EP
MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5 KRITERIA, 12 EP
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
6 KRITERIA, 13 EP
5. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan
secara berkesinambungan
5.1.1 Tim dan Program
Peningkatan Mutu
Puskesmas
5.1.2 Indikator
mutu
5.1.3 analisis dan
validasi
5.1.4 peningkatan
mutu dicapai &
dipertahankan
6. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam
atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber
kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u
paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe
ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal
ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
7. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
04
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu
dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
01
5.1.1
ELEMEN PENILAIAN
Tim Mutu menyusun dan
memperbaharui program
peningkatan mutu secara
berkala, mengimplementasikan,
mengevaluasi dan melakukan
upaya perbaikan mutu. (D, W)
Program peningkatan
mutu dikomunikasikan
kepada lintas program
dan lintas sektor. (D, W)
8. 5.1.1
ELEMEN PENILAIAN
SK TENTANG TIM MUTU
URAIAN TUGAS TIM MUTU
PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO
1 2
DITETAPKAN REGULASI
HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN
KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN
RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
20. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.
Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja
Puskesmas
• Indikator Mutu:
➢ Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
➢ Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti
dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi
prioritas untuk tahun berikutnya
21. INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)
Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan
area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN
PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
PUSKESMAS
22. INDIKATOR MUTU PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS
BERDASARKAN REGULASI
INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)
INDIKATOR NON MANDATORI
(REGULASI)
BERDASARKAN
TUJUAN
INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI MUTU
INDIKATOR UNTUK UPAYA
PERBAIKAN
23. INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
REGULASI
INDIKATOR
MANDATORI
6 INM
DI
PUSKESMAS
INDIKATOR
NON
MANDATORI
INDIKATOR INI ADALAH
INDIKATOR YANG
DISUSUN
BERDASARKAN
PERMASALAHAN YANG
ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING
PUSKESMAS
1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
(IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di
wilayah kerja Puskesmas
2. Indikator mutu di masing-masing unit
Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan
representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2)
Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program
yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang
untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut
1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. INDIKATOR KKT
3. INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
4. INDIKATOR IBUHAMIL
5. INDIKATOR TB
6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN
24. INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
TUJUAN
INDIKATOR
UNTUK
MEREPRESENTASI
MUTU
INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN
MUTU LAYANAN
KESEHATAN/PRODUK
LAYANAN KESEHATAN.
DENGAN KATA LAIN
INDIKATOR INI DIGUNAKAN
UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
DITERIMA BERMUTU ATAU
TIDAK
UNTUK MELAKUKAN
UPAYA PERBAIKAN
INDIKATOR YANG
MENGGAMBARKAN UPAYA YANG
HARUS DILAKUKAN KARENA
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR
TIDAK TERCAPAI SESUAI
STANDAR
Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
banding
3. Capaian yang tidak sesuai harapan
pengguna
4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)
25. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat kebijakan tentang
prioritas peningkatan mutu
pelayanan, dan pencapaian
sasaran keselamatan
pasien, dan PPI. (R)
Dilakukan pengumpulan dan
analisis capaian Indikator Mutu
dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan
staf yang terlibat dalam
perncanaan dan perbaikan
mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)
1
2
3
4
5.1.2
29. IMPP
Penemuan terduga TBC
Pembuatan SK Tim TB-DOTS
Pengusulan Anggaran untuk kegiatan
pencegahan dan pengendalian TB
(Program TB)
Melakukan kerjasama dengan Linsek
Gizi : Pemberian Konseling Gizi
pada penderita rujukan TB
Ruang Pemeriksaan Umum:
Kepatuhan petugas dalam melakukan
asuhan kolaboratif pasien TB
Kepatuhan petugas dalam melakukan
follow up pemeriksaan mikroskopis
pasien positif TB
Laboratorium : Pemeriksaan BTA
tepat waktu
Farmasi : Menyediakan logistik OAT
dan Non OAT
KB : Capaian PUS ALKI
Yankesling : Pemberian Konseling
Kesehatan Lingkungan pada
penderita rujukan TB
P2 : Kepatuhan petugas dalam
mengentry data SITB
Kesehatan Lingkungan: Inspeksi
Sanitasi Rumah Penderita TB baru
KIA : Skrining TB pada ibu hamil
Penyuluhan TB di masyarakat
dan Pengadaan leaflet TB
36. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .
POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k
eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk
an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina
tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per
ubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk
perbaikan mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me
lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika
memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
37. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pengumpulan data
hasil pengukuran indikator
mutu menggunakan metode
dan teknik statistik sesuai
kebutuhan (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang
dilakukan melalui kaji
banding seperti yang
disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D,W)
1
2
4
5.1.3
Dilakukan penyampaian
informasi tentang kinerja
mutu kepada
masyarakat. (D, W)
3
38. 5.1.3
BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN
PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI
APLIKASI ATAUPUN MANUAL
BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN
BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS
CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
WAKTU
1 2
3
40. ▸ Validasi data dapat dilakukan terhadap:
▹ sumber data,
▹ definisi operasional numerator dan denominator,
▹ membandingkan hasil pengukuran ulang dengan
sumber data yang sama, atau
▹ membandingkan hasil pengukuran dengan
menggunakan sumber data yang lain untuk
mencocokkan hasil pengukuran yang telah dilakukan.
43. Contoh validasi dengan
pengukuran ulang
▸ Pengukuran Kelengkapan rekam medis, dengan
sample 100 rekam medis didapatkan 80 %
▸ Dilakukan validasi, 100 sampel rekam medis diambil
ulang , dihitung kelengkapan rekam medis 75 %
▸ Hasil validasi= 75/80 x 100 % = 93,75 %
▸ Jika hasil validasi ≧ 90 % dinyatakan pengukuran
valid
54. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.4. Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadi
an yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk
indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat mengg
unakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba
perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
• Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data sel
ama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-be
nar menghasilkan perbaikan.
• Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan an
alisis data secara berkesinambungkan.
• Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbai
kan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk peru
bahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
• Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokumentasi
kan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan.
55. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat bukti Puskesmas
telah membuat rencana
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan
telah diuji cobakan
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas
telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan
telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan
dijadikan laporan PMP.
(D,W)
1
2
4
5.1.4
3
Dilakukan pelaporan program
peningkatan mutu kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal
setahun sekali. (D, W)
