Dokumen tersebut merupakan pedoman manual mutu bagian mutu Puskesmas Kecamatan Cakung. Pedoman ini menjelaskan tentang latar belakang, visi dan misi, struktur organisasi tim mutu, dan uraian tugas masing-masing tim yang terlibat dalam peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Kecamatan Cakung.

1. PEDOMAN MANUAL MUTU
BAGIAN MUTU
NO : 005/PEDOMAN/ADMEN/2022
Ditetapkan
Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
drg.Junaidah
NIP 196507171992032009
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jl. Raya Bekasi KM 18, Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930
Telp. (021) 4608446

2. 2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat
Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut,
maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik
(bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya
manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana
mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan
perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua
kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,
maka perlu adanya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan di
Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar internasional yaitu ISO
9001 : 2008 dan standar Akrediasi Puskesmas sesuai Permenkes No. 46 tahun
2014 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi. Pedoman mutu ini akan menjadi
pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan dan program
secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar
Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kecamatan Cakung. Pedoman
mutu Puskesmas Kecamatan Cakung ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara
garis besar Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kecamatan Cakung.
1. Profil Puskesmas Kecamatan Cakung
a. Gambaran Umum Wilayah
- Wilayah Kecamatan Cakung terletak di sebelah Barat Daya Kota Jakarta di
ketinggian ± 50 M diatas permukaan laut dengan sudut kemiringan 0.25° serta
curah hujan rata-rata 2.036 mm/tahun.
- Luas wilayah Kecamatan Cakung 17,35 KM2 yang terbagi dalam 7 (tujuh)
kelurahan, 46 RW, dan 475 RT, adapun daerah yang terluas adalah Kelurahan
Cakung Barat : 6,04 KM2 sedangkan yang terkecil adalah Kelurahan rawa terate :
1,77 KM2.
- Kecamatan Cakung berbatasan dengan beberapa Kecamatan yang ada di
wilayah Propinsi DKI Jakarta dan di wilayah Propinsi Jawa Barat.

3. 3
- Adapun batas wilayah Kecamatan Cakung sebagai berikut:
 Sebelah Utara :Kelurahan Cilincing
 Sebelah Selatan :Kecamatan Medan satria Kota Madya Bekasi
 Sebelah Timur :Kecamatan Duren sawit
 Sebelah Barat :Kecamatan Kecamatan Cakung Kecamatan Kelapa
gading
Kecamatan Cakung merupakan daerah rawan banjir, adapun daerah banjir di wilayah
Kecamatan Cakung adalah sebagai berikut :
No Kelurahan Lokasi Keterangan
1 Jatinegara RW 08 Luapan Ciliwung
2 Rawa Terate RW 05,04 Luapan Ciliwung
3 Cakung Barat RW 08 Luapan Ciliwung
4 Penggilingan RW 03,07,08 Luapan Ciliwung
b. Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Kecamatan Cakung merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, yang membawahi 8 puskesmas kelurahan yaitu
puskesmas kelurahan : Jatinegara, Rawa Terate, Penggilingan I Elok, Penggilingan II
PIK, Pulo Gebang, Cakung Barat, Cakung Timur dan Ujung Menteng
- Puskesmas Kecamatan Cakung berlokasi di Jalan Raya Bekasi KM 18, RT
04, Rw 11 Kelurahan Jatinegara, Kota Administrasi Jakarta Timur Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta
- Pada bulan Agustus Tahun 2014 Puskesmas Kecamatan Cakung di rehab
total dan dibangun 5 lantai dengan luas bangunan : 900 m2 sesuai dengan
standar Puskesmas di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, untuk
sementara waktu Puskesmas pindah lokasi (Mengontrak Rumah) ke Jalan
Taruna II RT 05 RW 11, Jatinegara selama : 6 bulan.
- Pada tanggal 24 Januari 2015 puskesmas mulai pindah kembali ke gedung
baru, dengan mulai operasional di awal tahun
- Puskesmas Kecamatan Cakung menerapkan Pengelolaan Keuangan –
Badan Layanan Umum Daerah ( PK-BLUD)
- Bangunan puskesmas kecamatan terdiri dari 5 lantai :
1) Lantai 1 : Loket pendaftaran dan rekam medis, pelayanan 24 jam,
rumah bersalin, ruang bayi, ruang perawatan, ruang kesling

4. 4
2) Lantai 2 : Ruang laktasi, ruang kesling, poli KI, kasir, BPG 1 & 2,
imunisasi, MTBS, BPU 1 & 2 , ruang tindakan & poli batuk,
poli keluarga berencana & poli IMS, poli jiwa, poli gizi.
3) Lantai 3 : Farmasi, pelayanan laboratorium, poli caten, dan aula
4) Lantai 4 : Ruang kesmas, ruang yankes, ruang pengadaan, ruang
kepegawaian, ruang keuangan, ruang kerja kepala
puskesmas, ruang rapat, ruang kepala tata usaha, ruang
mutu.
5) Lantai 5 : Ruang server, ruang humas, penyimpanan arsip keuangan
dan tata usaha, gudang ATK, dan aula
6) Gedung Poli Kusta : Poli kusta
7) Gedung RB lama : Poli TB, TB MDR, Lab TCM TB, pengambilan
sample dahak, gudang obat,
Sejak berdirinya Puskesmas Kecamatan Cakung sampai saat ini telah
beberapa kali pergantian Kepala Puskesmas, adapun pergantian Kepala
Puskesmas sbb:
- dr. Setyabudi
- dr. Farida Yusuf
- dr. Sri Koneng
- dr. Nasrun
- dr. Zilfa Yenny
- dr. M. Manurung,MBA,MARS
- dr.Susi Suzana Astono
- dr. Rita Wedya Astuti
- drg.Junaidah
C. Visi dan Misi Puskesmas Kecamatan Cakung
Visi Puskesmas Kecamatan Cakung
"Menjadi Puskesmas Terbaik Kebanggaan DKI Jakarta"
MISI :
1. Meningkatkan Sumber Daya Manusia yang berkualitas dan berkomitmen
tinggi.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan secara berkesinambungan yang
berorientasi kepada kepuasan pelanggan.
3. Meningkatkan sarana dan prasarana secara optimal sesuai kebutuhan.
4. Meningkatkan hubungan kerja yang solid dan harmonis.
5. Menjalin kemitraan dengan pihak terkait dalam pembangunan kesehatan.

5. 5
D. Struktur Tim Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung
Struktur Puskesmas Kecamatan Cakung mengacu kepada SK Kepala
Puskesmas Kecamatan Cakung yaitu nomor : No 15 Tahun 2019 tentang Tim
Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung.
Susunan Organisasi Puskesmas Kecamatan Cakung , terdiri dari :
- Kepala Puskesmas Kecamatan;
- Ketua Tim Mutu;
- Sekretaris Tim Survey Kepuasan Pelanggan;
- Tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Tim Pengendalian
Pencegahan Infeksi (PPI), Tim Audit Internal, Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3);
- Tim Mutu Admen Manajemen Komplain;
- Tim Mutu UKM;
- Tim Mutu UKP;
Sekretaris
TIM MUTU UKM
TIM MUTU ADMEN
Tim Audit
Internal
Ketua Tim Mutu
TIM MUTU UKP
Ka. Puskesmas
Tim PPI Keselamatan dan
kesehatan Kerja (K3)
TIM PMKP
Manajemen Komplain
TIM SURVEY
KEPUASAN
PELANGGAN

6. 6
1. URAIAN TUGAS TIM MUTU PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
b. Uraian Tugas Ketua Tim Mutu :
1) Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu
2) Menyusun program indicator mutu
3) Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu
4) Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu
5) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu
6) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu
7) Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjaun Managemen
8) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
9) Melakukan koordinasi tentang program patien safety dengan tim terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA dan memfasilitasi kegiatan terkait
penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan kendali mutu.
Wewenang :
1) Menyusun dan menetapkan Sistem Manajemen Mutu puskesmas
sesuai dengan Kebijakan dan Sasaran puskesmas.
2) Menyusun rencana pelaksanaan Internal Audit dan memilih Auditor
pelaksana.
3) Menetapkan tindakan koreksi dan pencegahan dalam penyelesaian
masalah yang berhubungan dengan mutu dan sistem manajemen
mutu puskesmas.
4) Memberikan pengarahan, bimbingan dan penilaian kerja karyawan
puskesmas dalam lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu
sesuai dengan pencapaian dan prestasi kerja yang dihasilkan.
5) Melakukan pengendalian dokumentasi Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
6) Mewakili puskesmas dalam hubungan dengan pihak luar berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu.
c. Uraian Tugas Sekretaris Tim Mutu
1) Membantu ketua tim dalam melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai
standar
2) Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu
dan kinerja puskesmas

7. 7
d. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan
1. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
2. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
3. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
4. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
5. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan
Ketua Tim Mutu
6. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari.
7. Memantau kotak saran sebulan sekali
8. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.
9. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya
10.Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan
e. Uraian Tugas Tim Mutu Manajemen
1. Menyusun perencanaan kegiatan di Puskesmas
2. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat Puskesmas sesuai dengan
pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas.
3. Melaksanakan penyusunan profil di Puskesmas sesuai dengan pedoman
pelaksanaan manajemen Puskesmas
4. Melaksanakan penyusunan penilaian kinerja Puskesmas sesuai pedoman
pelaksanaan Puskesmas.
5. Melaporkana hasil pelaksanaan kegiatan sesuai pedoman pelaksanaan
manajemen Puskesmas
6. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana
Puskesmas
7. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
8. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
9. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non
fisik yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meminimal resiko
keselamatan bagi pasien.
f. Uraian Tugas Manajemen Komplain
1) Mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan-kebijakan yang
baik dan sesuai,prosedur-prosedur yang diperlukan dan proses untuk
mengetahui dan merespon keluhan/komplain pasien.

8. 8
2) Menerima semua complain dan saran dari pengguna layanan puskesmas
melalui kotak saran yang diperiksa secara langsung dari pasien.
3) Menentukan batasan waktu yang sesuai untuk menyelesaikan
keluhan/complain.
4) Merekapitulasi semua Komplain dan saran yang diterima.
5) Mengadakan pertemuan untuk menganalisis complain yang
diterima,menentukan penyebab masalah serta membuat rencana tindak
lanjut untuk mengatasi masalah tersebut.
6) Melakukan umpan balik rencana tindak lanjut kepada pasien secara
langsung dan menepelkan rencana umpan balik tersebut di papan
pengumuman.
g. Uraian Tugas Tim Mutu Ukm ( Upaya Kesehatan Masyarakat)
1) Melaksanakan kegiatan pemantauan kegiatan UKM
2) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di bidang UKM
3) Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang UKM
4) Memantau secara periodik pencapaian program UKM
5) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi.
6) Melaksanakan koordinasi kepada pelaksana program terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan
manajemen.
7) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas dan sosialisasi eksternal
8) Menghadiri rapat pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal dan eksternal
9) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indicator kinerja.
h. Uraian Tugas Tim Mutu Ukp (Upaya Kesehatan Perorangan)
1) Melaksanakan kegiatan pemantauan kegiatan UKP.
2) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di bidang UKP.
3) Berkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKP
4) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas
5) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standard
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen
6) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi.

9. 9
7) Menghadiri rapat pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal maupun eksternal.Memfasilitasi
koordinasi tentang program patien safety dengan unit terkait.
8) Menyusun alat ukur pemantauan indicator keselamatan pasien
9) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indicator pelayanan.
10)Membuat laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan
pasien.
11)Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
12)Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indicator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
i. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1) Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu sebagai pedoman
dan petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber
pendanaan kegiatan.
2) Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam
rangka penyelarasan kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan.
3) Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada anggotanya.
4) Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan,
menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan serta menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
5) Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskemas.
j.Uraian Tugas Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI)
1) Mengkoordinasi tugas-tugas tim Pencegahan Pengendalian Infeksi.
2) Memimpin rapat atau pertemuan.
3) Memberi masukan dan laporan mengenai masalah pelaksanaan
Pengendalian Infeksi Nosokomial kepada panitia Pengendalian Infeksi
Nosokomial.
4) Mendelegasikan wewenang kepada Sekretaris Tim Pengendalian bila
berhalangan melaksanakan tugas.

10. 10
k. Uraian Tugas Tim Auditor Internal
1) Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal
2) Menyusun program audit
3) Mengkoordinir rapat audit
4) Mempersiapkan instrument audit
5) Melaksanakan audit sesuai dengan rencana
6) Melaksanakan audit sesuai dengan ruang lingkup audit yang ditetapkan.
7) Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap sistem manajemen mutu
8) Menginformasikaan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan
keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit internal
9) Membuat laporan pelaksanaan Audit.
l. Uraian Tugas Tim Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)
1) Melaksanakan Advokasi Keselamatan Kesehatan Kerja kepada Kepala
Puskesmas.
2) Melakukan Identifikasi masalah bahaya lingkungan kerja pada masing-
masing Poliklinik.
3) Menyusun program keselamatan kesehatan kerja pada masing-masing
Unit Kerja Eksternal dan Internal sesuai Tupoksi
4) Menyusun SOP (Standar Operasional Prosedur) yang berkaitan dengan
keselamatan kesehatan kerja.
E. Tata Nilai dan Motto Puskesmas Kecamatan Cakung yaitu:
a. Tata Nilai Puskesmas Kecamatan Cakung :
1. INTEGRITAS
(Konsisten antara pikiran,ucapan serta perbuatan yang baik dan benar)
Do Don’t
1. Menjaga nama baik institusi 1. Melakukan KKN
2. Berani mengakui kesalahan 2. Memanipulasi data dan
3. Menepati janji informasi
3. Membicarakan keburukan
orang lain
2. PROFESIONAL
(Bekerja secara tepat,tuntas dan berkualitas )
Implementasi :
UKP
1) Loket :
- Untuk hak dan kewajiban silakan melihat di Banner
- Setelah mendapat pelayanan di loket ,berhak untuk mengisi kotak saran

11. 11
2) Poli :
- Identifikasi pasien min 2 : nama dan alamat
3) Laboratorium :
- Meminta form permintaan pemeriksaan Lab
- Minta izin untuk di konfirmasi ulang identifikasi pasien min 2 : nama &
tgl lahir
4) Farmasi :
- Identifikasi min 2 : nama dan tanggal lahir
- Memberi informasi obat
Do Don’t
1. Melakukan pekerjaan sesuai
SOP 1. Mengabaikan atau menolak tugas
2. Memiliki disiplin tinggi yang diberikan
3. Menguasai bidang
pekerjaannya
2. Membawa maslah pribadi ke dalam
pekerjaan kantor
3. Bersikap arogan,otoriter dan
3. EMPATI
(Merasakan, Memahami dan responsif terhadap sesama)
Implementasi :
1. Papasan Antar pegawai : Mengangguk sambil tersenyum
2. Papasan dengan pasien : Mengangguk,sambil tersenyum, tangan
di dada kiri
3. Bag pemeliharaan : Ucapkan salam,mohon izin mau
melakukan pengecekan
1) Salam Internal (dilakukan saat pertemuan/rapat)
- Selamat pagi : dijawab “pagi
- Apa kabar : dijawab “sehat selalu”
- Pkm. Cakung : dijawab melayani dengan hati
2) Salam Eksternal (dilakukan oleh pelayanan terdepan)
Selamat pagi/siang/sore/(perkenalkan nama)
Ada yang bisa saya bantu (komunikasi asertif), Terima kasih
UKM
Pertemuan :
- Ucapkan salam
- Membuka dengan berdoa
- Menutup dengan berdoa

12. 12
UKP
Loket :
- Memberikan Salam (sesuai waktu) sambil membungkukkan badan dan
tangan di dada kiri.
- Terima kasih, bapak / ibu berhak mendapat pelayanan.
Poli :
- Memberikan Salam (sesuai waktu)
- Sambil bangun dari duduk ,mempersilahkan pasien duduk
- Selesai pemeriksaan mengucapkan Semoga cepat sembuh
Laboratorium :
- Memberikan Salam (sesuai waktu),sebutkan nama petugas
- Sambil banggun dari duduk , mempersilahkan pasien duduk
Farmasi :
- Memberikan Salam ( sesuai waktu ),sebutkan nama petugas
- Sambil bangun dari duduk , mempersilahkan pasien duduk
- Diawali dengan “ Apa yang dirasa”
- Disudahi dengan : “Ada yang mau ditanyakan lagi “
- Usia kritis harus jelas dan di ulang
- Selesai pemberian obat mengucapkan Semoga cepat sembuh
Do Don’t
1. 5 S
(senyum,salam,sapa,sopan 1. Pelayanan yang diskriminatif
dan santun ) 2. Bersikap Kurang peduli terhadap
2. Saling menghargai lingkungan
3. Memberi bantuan dengan
cepat 3. Bersikap yang menyakiti perasaan
dan tepat orang lain
4. SINERGI
( Kerjasama yang harmonis dan produktif )
Do Don’t
1. Membangun komunikasi
efektif 1. Bersaing secara tidak sehat
2. Menghargai perbedaan ide
dan pendapat 2. Berprasangka buruk terhadap
3. Berpartisipasi dalam setiap
kegiatan yang positif 3. Mendahulukan kepentingan
pribadi daripada kepentingan

13. 13
5. INOVATIF
( Pengembangan yang efektif dan efisien secara terus menerus )
Do Don’t
1. Mengikuti pendidikan dan
pelatihan sesuai
perkembangan 1. Menolak perubahan
ilmu pengetahuan dan
teknologi 2. Cepat merasa puas dengan hasil
kerja
2. Memberikan penghargaan
terhadap ide-ide baru 3. Bersikap pesimis
3. Melakukan monitoring dan
evaluasi
b. Moto Puskesmas Kecamatan Cakung : “ Melayani Dengan Hati ”
F. Kebijakan Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.
6. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Kecamatan
Cakung dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu.
7. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
8. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
9. Kepala Puskesmas wajib membentuk tim audit internal.
10. Audit internal dilakukan untuk memonitor kinerja pelayanan Puskesmas.
11. Tim audit internal wajib menyusun rencana audit tahunan, unit kerja yang
diaudit secara periodik dilakukan audit ulang untuk memonitor tindak lanjut
terhadap audit sebelumnya
12. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan paling tidak dua kali dalam setahun.
13. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak: Penilaian kinerja UKM
dan tindak lanjutnya.

14. 14
14. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi
paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak
lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan
pada masa pandemi.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
15. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.
16. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,.

15. 15
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
17. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
18. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan
kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan.
19. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
20. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan.
c. Pelayanan Farmasi.
d. Pelayanan Gawat Darurat
G. Branding PKM Kecamatan Cakung
“ RAPI “ ( Ramah ,Lengkap, Informatif)
 Admen :
Ramah :
 3 S
 Komunikatif
 Gesture
Lengkap :
 Dokumen
 Sarana & Prasarana
 SDM
Informatif :
 Cepat
 Akurat
 Terbuka
 UKM
Ramah :
 3 S
 Responsif
 Sopan
Lengkap :
 Sarana
 SDM
 Administrasi & Dokumentasi
Informatif :
 Komunikatif
 Akurat
 Edukatif

16. 16
 UKP
Ramah :
 3 S
 Respon
 Sikap
Lengkap :
 Sarana Prasarana
 SDM
 Layanan
Informatif :
 Edukatif
 Alur
 Rencana
3. Proses Pelayanan
a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi :
1) Promosi kesehatan
2) Kesehatan lingkungan
3) Pelayanan kesehatan keluarga
4) Gizi
5) Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan inovatif
diantaranya :
1) P2PM
2) Surveilans
3) Lansia
4) Jiwa
5) Penyehatan Tradisional
6) UKS
7) UKGMD
8) Kesjaor
b) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
Pelayanan klinis yang diberikan di Puskesmas Kecamatan Cakung meliputi :
1) Rawat jalan
(a) Pelayanan dasar :
- Poli Umum,
- Poli Tindakan,
- Poli Gigi,
- Poli KIA
- Poli KA
- Poli KB,
- Poli Pelayanan 24 Jam,
- Kusta
- TBC
- Poli Gizi
- Poli Sanitasi

17. 17
(b) Pelayanan Khusus/Semi Spesialis
- Poli MTBS,
- Poli Konsultasi Keluarga dan Remaja,
- Poli Lansia, Poli Paru dan Poli Batuk,
- Poli IMS,
- HIV/ Aster,
- Poli Jiwa,
- Poli Mata,
- Poli Caten,
- Poli KTA,
(c) Kunjungan Rumah/Perkesmas
2) Rumah Bersalin
Pelayanan Rumah bersalin buka selama 24 jam, pelayanan Rumah
bersalin pasien mendaftar melalui loket pendaftaran pada hari kerja,
setelah jam kerja pendaftaran melalui pelayanan 24 jam.
3) Pelayanan 24 Jam
Pelayanan 24 jam melayani pasien berobat, penanganan kecelakaan
ringan, melakukan pemeriksaan jenazah di luar jam kerja, dan observasi
pasien.
Jam buka pelayanan loket pada hari kerja dimulai pukul 16.00 sd jam
7.30 pagi,sedangkan pada hari libur buka 24 jam. Pelayanan 24 jam
terdiri dari :
- Dokter
- Perawat
- Petugas Obat ( apoteker/asisten apoteker)
- Petugas Pendaftaran
- Supir ambulance
4) Pelayanan Penunjang
 Laboratorium
 Apotik
Proses Pelayanan Klinis yang dilakukan adalah :
Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit pendaftaran, kecuali
untuk ke poli paru & Kusta yang sudah terindikasi penyakit TB & Kusta, untuk
memudahkan akses ke unit penunjang pelayanan kesehatan dan poli
layanan maka diatur dalam Standar Prosedur Operasional di masing masing
poli :

18. 18
1) Di unit pendaftaran pasien menyebutkan tujuannya (ke poli pengobatan
umum, poli pengobatan gigi, Poli KIA/KB, Poli MTBS, poli lansia, poli
remaja atau ke unit penunjang pelayanan kesehatan) dan petugas loket
pendaftaran melakukan identifikasi pasien minimal :
- Nama Pasien
- Tanggal Lahir Pasien
- Alamat Pasien
2) Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi / rujukan antar unit :
a) Dari Poli pengobatan umum bisa ke :
 Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
 Poli KIA dan sebaliknya
 Poli KB dan sebaliknya
 Klinik Gizi dan sebaliknya
 Poli Sanitasi
 Poli IMS dan sebaliknya
 TB
 Kusta
 Jiwa
 IMS
 HIV/Aster
 KTA/P (Kekerasan terhadap anak)
 Pelayanan ruang bersalin
 Konsultasi dan rujukan sesuai kebutuhan
 Poli Caten
 Unit Unit penunjang laboratorium dan kembali ke Poli pengirim
rujukan
b) Dari Poli pengobatan Gigi bisa ke :
 Poli pengobatan umum dan sebaliknya
 Poli KIA dan sebaliknya
 Poli Konsultasi Keluarga dan Remaja
 Unit penunjang dan kembali ke Poli pengobatan gigi
 Poli MTBS dan sebaliknya
c) Dari Poli KIA/KB bisa ke :
 Poli pengobatan umum dan sebaliknya
 Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
 Unit Unit penunjang laboratorium dan kembali ke Poli KIA/KB

19. 19
 Unit Gizi/ Promkes kembali ke poli KIA
 Poli Konsultasi keluarga dan Remaja, kembali ke poli KIA
 Poli IMS, kembali ke poli KIA
 Ke Rumah Bersalin bila ada indikasi memasuki persalinan
d) Dari Poli MTBS bisa ke :
 Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
 Poli KIA dan sebaliknya
 Poli Imunisasi dan sebaliknya
 Unit penunjang laboratorium/radiologi dan kembali ke MTBS
 Unit Gizi/Sanitasi/ promkes kembali ke poli MTBS
 Poli Tindakan
e) Poli Lansia
 Poli pengobatan umum dan sebaliknya
 Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
 Unit Unit penunjang laboratorium dan kembali ke Poli Lansia
 Unit Gizi dan kembali ke Poli Lansia
 Unit IMS dan kembali ke Poli Lansia
 Unit TB dan kembali ke Poli Lansia
 Unit Kusta dan kembali ke Poli Lansia
 Unit Jiwa dan kembali ke Poli Lansia
f) Dari Rumah Bersalin bisa ke
 Ke pelayanan 24 jam, konsultasi ibu hamil, bersalin, dan bayi di
luar jam kerja.
g) Untuk Pelayanan Laboratorium terlebih dahulu ke kasir bagi
pasien umum membayar biaya retribusi sesuai Perda Retribusi
terbaru, ke Unit kasir. Sedangkan pasien dengan Jaminan
Kesehatan Nasional tidak dipungut biaya, begitu juga dengan anak
sekolah dan pasien gratis sesuai kebijakan /Regulasi.
h) Setelah mendapatkan pelayanan dari unit –unit, pasien Umum
membayar biaya retribusi sesuai Perda Retribusi terbaru, ke Unit
kasir. Sedangkan pasien dengan Asuransi /Jaminan Kesehatan
Nasional tidak dipungut biaya, begitu juga dengan anak sekolah
dan pasien gratis sesuai kebijakan /Regulasi, dan pasien bisa
langsung menuju unit penunjang Obat.

20. 20
i) Apabila pasien mendapatkan resep obat, pasien dapat
mengambilnya di unit obat.
j) Setelah selesai semua, pasien bisa pulang.
Pembelian barang/alkes terkait pelayanan
1. Proses pengadaan barang/alkes melalui perencanaan yang disusun
oleh unit terkait, dimana kebutuhan dalam setahun diajukan melalui
pengurus barang. Proses pembelian barang/alkes diproses oleh tim
pengadaan puskesmas, sesuai aturan yang berlaku.
2. Setiap barang yang dibeli/dipesan oleh unit, maka akan dilakukan
verifikasi oleh tim pengadaan barang yang ditetapkan oleh pimpinan,
jika barang yang dibeli tidak sesuai spesifikasi, maka akan
dikembalikan.
3. Untuk penggunaan alat yang diperlukan oleh puskesmas dapat dibuat
kerjasama dengan pihak ketiga, untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan (Seperti alat laboratorium), dan untuk pengadaan yang
diatur pengadaannya melalui pihak ketiga , mengikuti aturan /regulasi
Penyelenggaraan pelayanan klinis
1. Puskesmas Kecamatan Cakung melakukan pengendalian dan
pemantauan peralatan yang digunakan dalam pelayanan.
2. Pengendalian dan pemantauan alat ukur
- Untuk memastikan keabsahan dari peralatan yang digunakan
dalam pelayanan dilakukan kalibrasi terhadap peralatan ukur
sebelum digunakan, yaitu 1 kali dalam setahun, adapun alat alat
yang dikalibrasi ditetapkan masa interval dari masing-masing alat,
dan tergantung dari pemanfaatan alat kesehatan tersebut.
- Alat ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
- Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
- Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang
rusak.

21. 21
- Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua produk,
yang telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang
rusak.
- Catatan mutu kalibrasi alat dipelihara.
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001: 2008 dan
standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
1. Persyaratan umum Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja
2. Tanggung jawab manajemen
3. Manajemen sumber daya
4. Proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
5. Upaya Kesehatan Perorangan dan Keselamatan Pasien
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kecamatan Cakung
dalam membangun Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas melalui ISO
9001 : 2008 dan Standar Akreditasi Puskesmas baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI no 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran, lembaran negara republik
Indonesia Tahun 2004 nomer 116 ;
3. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
6. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
7. Perpres no 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
8. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor
12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
9. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
10.Permenpan & RB nomer 35 tahun 2012 tentang pedoman standar operasional
Prosedur administrasi pemerintahan;
11.Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
12.Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik ;

22. 22
13. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
14. Permenkes No.46 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP);
15. Keputusan Menteri Kesehatan no 59 tahun 2015 tentang Komisi Akrditasi FKTP;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan adalah
- Semua orang yang menuntut organisasi untuk memenuhi standar kualitas
tertentu, dan karena itu memberikan pengaruh pada kinerja organisasi.
- Pelanggan adalah seseorang yang membina hubungan baik dengan orang
lain khususnya masyarakat umum/instansi terkait dalam bidang pelayanan.
Pelanggan dibagi dalam 2 kelompok yaitu
a. Pelanggan Internal : pelanggan internal adalah orang yg melakukan
proses selanjutnya dari suatu pekerjaan (Next Process)
b. Pelanggan eksternal : Yaitu orang di luar puskesmas yg menerima suatu
produk (enduser) pelayanan yang diberikan oleh puskesmas kepada
masyarakat umum, dan juga instansi yang terkait dengan puskesmas
seperti sudinkes, pemasok.
2. Kepuasan pelanggan adalah
- Kepuasan konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku konsumen
berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang
dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen.
- Merupakan hasil dari adanya perbedaan–perbedaan antara harapan
konsumen dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen tersebut.
- Kepuasan Pelanggan. Menurut Irawan (2008: 3) kepuasan pelanggan
adalah hasil akumulasi dari konsumen atau pelanggan dalam menggunakan
produk dan jasa. Pelanggan puas kalau setelah membeli produk dan
menggunakan produk tersebut,ternyata kualitas produknya baik.
- Faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi dan harapan konsumen ketika
melakukan pembelian suatu barang atau jasa adalah :
 Kebutuhan dan keinginan yang dirasakan oleh konsumen tersebut
pada saat melakukan pembelian suatu barang atau jasa.
 Pengalaman masa lalu ketika mengkonsumsi barang atau jasa
tersebut serta.
 Pengalaman teman-teman yang telah mengkonsumsi barang atau jasa
tersebut dan periklanan.

23. 23
- Kepuasan adalah perasaan senang atau kecewa seseorang yang muncul
setelah membandingkan antara persepsi atau kesan terhadap kinerja atau
hasil suatu produk dan harapan-harapannya. Jadi, kepuasan merupakan
fungsi dari persepsi atau kesan atas kinerja dan harapan. Jika kinerja
berada dibawah harapan maka pelanggan tidak puas. Jika kinerja
memenuhi harapan maka pelanggan akan puas. Jika kinerja melebihi
harapan maka pelanggan akan amat puas atau senang.Kunci untuk
menghasikan kesetian pelanggan adalah memberikan nilai pelanggan yang
tinggi.
3. Pasien adalah seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan
kesehatan Puskesmas di Kecamatan Cakung dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan Puskesmas di
Kecamatan Cakung
4. Koreksi adalah Sikap atau tindakan/perbuatan atas ketidaksesuaian terhadap
perilaku atau pekerjaan yang terjadi.
- Tindakan korektif / Perbaikan adalah Memperbaiki suatu sikap atau
tindakan/perbuatan yang tidak sesuai dengan kondisi keadaan.
- Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
- Tindakan korektif dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian
Terdapat perbedaan antara koreksi dan tindakan korektif.
- Anda bisa menemukan cara tindakan perbaikan melalui :
 Melakukan inspeksi tempat kerja
 Pengujian, memeriksa, dan pemantauan pabrik dan peralatan
 Konsultasi dengan staff
 Feedback pelanggan
 Audit
 Laporan bahaya
 Pengecekan dengan produk cacat
 Menyelidiki keluhan
 Meninjau kegagalan sistem
 Meninjau persyaratan dan peraturan perundang-undangan
5. Tindakan preventif adalah :
 Tindakan pencegahan adalah proses evaluasi proaktif untuk mencegah
potensi masalah/ketidaksesuaian menjadi masalah di kemudian hari

24. 24
- Tindakan pencegahan bisa mengidentifikasi peluang perbaikan melalui
beberapa cara berikut:
 Melalui proses tinjauan manajemen
 Memonitor proses/performance
 Menganalisa data dan feedback pelanggan
 Menganalisis proses
 Mencari akar masalah untuk tindakan perbaikan
 Penilaian resiko
 Saran karyawan untuk perbaikan
 Jadwal pelayanan
 Pemantauan aturan perundang-undangan dan aturan
 Mengikuti perkembangan teknologi
 Temuan Audit mutu internal atau eksternal
 Pengamatan karyawan
6. Pedoman mutu adalah Acuan yang dipergunakan dalam suatu pekerjaan dan
mencakup tentang ruang lingkup, prosedur dan tahapan-tahapannya
7. Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi dari berbagai bidang
8. Rekaman adalah Suatu proses penyalinan terhadap suatu objek
9. Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai.
10. Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain
penggunaan yang sebenarnya
11. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi dan saling terkait
atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output
12. Indikator Kinerja adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju.
13. Perencanaan mutu adalah Mencari tata cara pengukuran untuk pengendalian
yang mungkin dapat dilakukan pada setiap tahapan proses
14. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi organisasi atau perusahaan dari
manajemen perusahaan yang berisi maksud dan tujuan organisasi yang
berkaitan dengan masalah mutu
15. Sarana
Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika
ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang
diinginkan sehingga visi, misi dan tujuan Puskesmas Kecamatan Cakung dapat
terwujud.

25. 25
16. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yg merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses pelayanan bagi Masyarakat untuk mewujudkan
visi, misi dan tujuan Puskesmas Kecamatan Cakung.
17. Masyarakat
 Sekelompok orang yang membentuk sebuah sistem tertutup / semi terbuka,
dimana sebagian besar interaksi adalah antara individu - individu yang
berada dalam kelompok tersebut.
 Sekelompok orang yang membutuhkan pelayanan baik dalam gedung
maupun luar gedung yang dilaksanakan oleh Pusat Kesehatan Masyarakat

26. 26
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Kecamatan Cakung berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu.
2. Puskesmas Kecamatan Cakung menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi :
a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan,
b. kejelasan penanggung jawab,
c. penyediaan sumber daya,
d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. pelaksanaan pelayanan,
g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. monitoring dan evaluasi
i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Dilakukan pada tahap self assessment dalam tahap pendampingan akreditasi.
Hasil self assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai standard akreditasi yang sudah ada.
2. Penyusunan Dokumen
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Penanggung Jawab
Manajemen Mutu bersama tim akreditasi Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung

27. 27
4. Sosialisasi Dokumen
Dilakukan sosialisasi dokumen agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh
pelaksana.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Penanggung Jawab Mutu dibantu oleh Dokumen Kontrol bertanggung jawab
atas :
a. Penomoran dokumen
a.1. Penomoran kebijakan/Surat Keputusan dilakukan oleh bagian Tata
Usaha berkoordinasi dnegan Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
penomoran pada Surat Keputusan (SK) dengan format sebagai berikut :
Format : xx Tahun xxxx
Contoh Format : 25 tahun 2020
Keterangan
Xx : Nomor Urut Surat Keputusan (SK)
Tahun xxxx : Tahun Penetapan/dikeluarkan
a.2. Penomoran Pedoman/Panduan, SOP (sesuai EP) dilakukan oleh
document control dengan cara :
 Document control menulis nomor dokumen pada dokumen yang telah
disahkan oleh kepala Puskesmas
 Document control memberi nomor berdasarkan tata cara penomoran
dokumen akreditasi, yaitu sebagai berikut :
Keterangan :
 Nomor urut dokumen : menerangkan urutan jenis dokumen
berdasarkan Pokja dokumen, misal 01, 02, dst
 Garis miring ( / )
 Nama dokumen : menerangkan jenis dokumen, misal PM
(pedoman/panduan), KAK, SOP, EXT (dokumen eksternal)
 Garis miring ( / )
 Pokja Pembuat Dokumen : misal ADM-bagian (Admen), UKM-
bagian, UKP-bagian.
 Garis miring ( / )
nomor urut dokumen/Nama dokumen/Pokja pembuat dokumen-
bagian/FKTP/tahun dikeluarkan dokumen

28. 28
 CKG : Tanda bahwa dokumen milik Puskesmas Kecamatan
Cakung
 Garis miring : ( / )
 Tahun dikeluarkan dokumen
a.3. Penomoran SOP di luar EP, yaitu sebagai berikut :
Keterangan :
 Nomor urut dokumen : menerangkan urutan jenis dokumen
berdasarkan Pokja dokumen, misal 01, 02, dst
 Garis miring ( / )
 Nama dokumen : menerangkan jenis dokumen, misal PM
(pedoman/panduan), SOP, EXT (dokumen eksternal)
 Garis miring ( / )
 Pokja Pembuat Dokumen : misal ADM-bagian (Admen), UKM-bagian,
UKP-bagian.
 Garis miring ( / )
 CKG : Tanda bahwa dokumen milik Puskesmas Kecamatan Cakung
 Garis miring : ( / )
 Tahun dikeluarkan dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Internal dan Eksternal
b.1. Dalam dokumen internal
No
Nama
Dokumen
Nomor
Dokumen
Tanggal
Terbit
No
Revisi
Keterangan
Terkendali
Tidak
Terkendali
b.2. Dalam dokumen Eksternal : Dokumen yang merupakan referensi
No
Nama
Dokumen
Nomor
Dokumen
Tanggal
Terbit
No
Revisi
Keterangan
Terkendali
Tidak
Terkendali
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
d. Mendistribusikan salinan dokumen yang sudah diberi stempel
“TERKENDALI” dan memberi stempel “TIDAK TERKENDALI” pada dokumen
salinan atau yang akan didistribusikan untuk kebutuhan eksternal dan
nomor urut dokumen/Nama dokumen/Pokja pembuat dokumen-
bagian/FKTP/tahun dikeluarkan dokumen

29. 29
mencatatnya pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali, Stempel
diletakkan pada kanan bawah dihalaman pertama.
e. Untuk mendistribusikan salinan dokumen memakai form serah terima
dokumen.
No Nama
Dokumen
Nomor
Dokumen
Tanggal
Terbit
No
Revisi
Keterangan
Terkendali
Tidak
Terkendali
f. Menarik dokumen bila ada pembaharuan/revisi.
g. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan tanda “KADALUARSA” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
h. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di Penanggung Jawab Manajemen Mutu sesuai
dengan daftar induk dokumen dan melakukan update daftar induk dokumen
setiap ada penambahan atau pengurangan dokumen
b. Dokumen fotocopy “TERKENDALI” disimpan di masing-masing unit dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi maka penanggung
jawab unit wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
Penanggung Jawab Manajemen Mutu untuk dapat dimusnahkan, namun
untuk dokumen asli tetap disimpan selama 2 tahun.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen maka dokuem dikelompokkan
ke dalam masing-masing bab dengan diurutkan kriteria dan elemen
penilaiannya.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen
a. Penanggung Jawab Poli/karyawan menentukan rencana
pembuatan/perubahan dokumen.
b. Penanggung Jawab Poli/karyawan membuat draft perubahan dokumen.
c. Penanggung Jawab Manajemen Mutu memeriksa kesesuaian dokumen
dengan persyaratan dan memberi tanda tangan sebagai tanda diperiksa
pada kolom yang terdapat pada lembar persetujuan.
d. Kepala Puskesmas memeriksa isi dokumen dan memberikan tanda tangan
sebagai tanda persetujuan Penanggung Jawab Manajemen Mutu/Document

30. 30
control menentukan nomor revisi dokumen, mengisi daftar riwayat perubahan
dokumen, dan mendistribusikan ke penanggung jawab Poli.
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu dan akreditasi
puskesmas disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman
Mutu/Manual Mutu
2. Dokumen level 2 : Standar Operasionl Prosedur
3. Dokumen level 3 : Kerangka acuan kerja dan Panduan, pengorganisasian
unit kerja, tata tertib, Standar Kompetensi
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas
dan koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan
sebagaimana ditetapkan dalam pedoman, atau
adanya SK Gubernur atau Kepala Dinas dan Pedoman
Dinas /Sudin, dan Regulasi.
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Kecamatan Cakung adalah sebagai berikut :
1. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen di mulai dari identifikasi kebutuhan dokumen dari usulan
dari unit, penanggung jawab/tim mutu, kemudian membuat rencana dalam
bentuk draft dan diserahkan untuk diperiksa, dan selanjut diberi nomor dan
disahkan.
2. Pengesahan dokumen
Pengesahan dokumen akreditasi di tanda tangani oleh kepala Puskesmas
Kecamatan Cakung dan sebelumnya diberi paraf oleh Kasubbag TU.
3. Penomoran
Penomoran dokumen dikendalikan oleh dokumen control.
4. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen merupakan tanggal terbit dokumen.
5. Pendistribusian
Pendistribusian dokumen dilakukan oleh Dokumen control, dibantu oleh admin
dari masing-masing Pokja.
6. Penyimpanan
Penyimpanan dokumen master disimpan di sekretariat mutu dan akreditasi
puskesmas, sedangkan dokumen salinan disimpan di unit penerima dokumen,
sedangkan dokumen rekaman mutu/catatan mutu disimpan di unit pelaksana.

31. 31
7. Pencarian kembali
Pencarian dokumen dilakukan oleh dokumen control, sesuai daftar pemegang
dokumen dan dicatat tanggal penarikannya.
8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa
Penarikan dokumen kadaluwarasa ditarik kembali dari unit penerima dokumen,
sedangkan dokumen masternya diberi cap tidak berlaku, dan disimpan hanya
edisi yang terakhir sesudah terbit dokumen baru.
Pengendalian dokumen dijelaskan dalam Standar Operasional Prosedur
Pengendalian Dokumen. Kegiatan Nomor urut 3-8 dilakukan atau dikendalikan oleh
Sekretaris Tim Mutu yaitu dokumen kontrol.
Pengendalian rekam Implementasi/ Pengendalian Catatan Mutu di Puskesmas
Kecamatan Cakung, Kepala Puskesmas memastikan seluruh rekam yang
menunjukan bukti-bukti kegiatan disimpan dan dipelihara dengan baik. Untuk lebih
jelasnya bisa dilihat dalam Lampiran : SOP Pengendalian Catatan Mutu, Proses
Penerbitan/Penyusunan dokumen, Proses pengesahan dokumen
C. Penerbitan dan Persetujuan Dokumen
a. Setiap dokumen yang akan diterbitkan untuk digunakan dalam Sistem
Manajemen Mutu harus diserahkan kepada WMM untuk dilakukan
peninjauan sebelum diterbitkan.
b. Dokumen baru yang disetujui akan diberikan nomor dokumen dan status
revisi baru sedangkan dokumen lama yang disetujui hanya diberikan status
revisi baru.
c. Master dokumen tersebut akan disimpan oleh WMM, dan kemudian
membuat salinannya sesuai dengan kebutuhan, untuk didistribusikan.
d. Wakil Manajemen Mutu kemudian mencatat nama, kode dokumen serta
nama pemegang salinan dokumen tersebut pada Daftar Induk Dokumen.
Jenis dokumen berdasarkan sumber yaitu :
1. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal berupa peraturan perundang-undangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kota dan Organisasi Profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan administrasi manajemen, upaya kesehatan
perorangan, dan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal tersebut ada di Puskesmas sebagai dokumen
yang dikendalikan.

32. 32
2. Dokumen Internal
Dokumen internal terdiri dari :
a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
1) Kebijakan Kepala Puskesmas.
2) Rencana 5 Tahun Puskesmas Kecamatan Cakung.
3) Pedoman atau Manual Mutu.
4) Pedoman atau Panduan teknis yang terkait dengan manajemen.
5) Standar Operasional Prosedur (SOP).
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang terdiri dari Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
7) Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas.
2) Pedoman untuk masing-masing UKM (essensial maupun
pengembangan).
3) Standar Operasional Prosedur (SOP).
4) Rencana tahunan untuk masing-masing UKM.
5) Kerangka Acuan Kegiatan tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis.
2) Pedoman pelayanan klinis.
3) Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis.
4) Kerangka Acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan klinis dan
Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien.
Jenis dokumen berdasarkan Akreditasi yaitu :
1. Dokumen Induk
Dokumen asli yang telah di sahkan oleh Kepala Puskesmas dan ada stempel
atau tanda “Master”.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang di distribusikan tiap unit atau pelaksana, terdaftar dalam
distribusi dokumen terkendali, menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan.
Dokumen ini harus ada stempel atau tanda “DOKUMEN TERKENDALI”.

33. 33
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang di distribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku lagi karena telah mengalami
perubahan atau revisi, tidak dapat lagi digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUARSA”.

34. 34
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kasubbag Tata Usaha, Wakil
Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Kepala Satuan Pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP), Kepala Puskesmas Kelurahan, Penanggung Jawab
Program/Poli/Unit Penunjang dan seluruh karyawan Puskesmas Se-Kecamatan
Cakung bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada di
pedoman ini, dan masing masing karyawan selalu mengawasi seluruh kegiatan
terkait kinerja peningkatan mutu dan pelayanan
Komitmen Top Manajemen
a. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan implementasi
sistem manajemen mutu
b. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu
untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
- Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas
- Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung memiliki komitmen terhadap
pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap
Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas dan terus menerus
memperbaiki keefektifannya dengan cara:
- Mengkomunikasikan kepada seluruh Kepala Satuan Pelaksana UKM
dan UKP, Penjab program/poli/unit terkait, serta seluruh karyawan
tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
- Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung dan
memastikan sasaran mutu dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan & pengobatan, obat –

35. 35
obatan, teknologi dan infrastruktur, sesuai kemampuan organisasi,
termasuk puskesmas kelurahan.
f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien
1. Pelanggan Puskesmas Kecamatan Cakung adalah:
- Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas Kecamatan,
- Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program
puskesmas baik itu kader, TOMA dan pamong di luar Puskesmas
Kecamatan Cakung
- Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas di
Kecamatan Cakung.
2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan
dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan,
sesuai dengan tugas fungsi Puskesmas serta ketentuan yang berlaku
3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kecamatan Cakung dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
1. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung memastikan Kebijakan Mutu :
- Berkomitmen meningkatkan kualitas pelayanan, secara
berkesinambungan yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan untuk
menjadi Puskesmas terbaik kebanggaan DKI Jakarta
- Penyusunan kebijakan mutu disesuaikan
a. Tata Nilai Nilai Puskesmas ; Visi & Misi
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus
menerus memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu.
d. Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat
minlok, rapat koordinasi, dan rapat khusus, dipampang di unit-unit
pelayanan dan dinding lantai 1, 2 dan 3.
e. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.

36. 36
2. Seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan Cakung berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaram
Kinerja/mutu
1. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
a. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian Indikator Kinerja
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
b. Kebijakan mutu dan Indikator Kinerja ditinjau minimal 1 Tahun sekali
dalam Rapat Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan
c. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
2. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Indikator Kinerja ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,indicator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien ( Lihat instrumen akreditasi )

37. 37
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjauntuk meningkatkan mutu
dan kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan
b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Nomor : 386 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan
Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat
c. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Upaya
Peningkatan Manajemen Mutu dan Kinerja Puskesmas secara efektif
yang tertuang dalam uraian tugas (terlampir)
d. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
kemampuan finansial Puskesmas
e. Untuk menjaga Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja di Puskesmas di
Kecamatan Cakung maka:
a. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang :
 Mengkoordinasikan penyusunan rencana kerja dan sarana
pelayanan kesehatan masyarakat
 Menetapkan, memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang
berhubungan dengan Sistem Menajemen Mutu
 Melaksanakan monitoring, evaluasi dan analisa pelaksanaan
upaya kesehatan masyarakat
 Menindak lanjuti keluhan masyarakat tentang pelayanan
kesehatan masyarakat, melakukan tindakan perbaikan dan
pencegahan berkesinambungan
Kasatpel UKM dan UKP / Penanggung Jawab Program/poli/unit
penunjang / dan seluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan /
perbaikan yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan mengidentifikasi,
mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan dengan
penerapan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja.
b. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk melakukan
koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
c. Kepala Satuan Pelaksana UKM
- bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan UKM sesuai
dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis UKM.

38. 38
d. Kepala Satuan Pelaksana UKP / pelayanan klinis
- bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan pelayanan klinis
sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis pelayanan
klinis.
e. Seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
Seluruh karyawan bertanggung jawab terhadap penerapan kegiatan
mutu dengan melaksanakan tugas yang diberikan sesuai dengan
pedoman dan prosedur mutu.
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggungjawab Manajemen Mutu
a. Wakil Manajemen Mutu / MR ditetapkan berdasarkan surat keputusan
Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung.
b. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Wakil Manajemen
Mutu dari personil yang berada satu level dibawah kepala Puskesmas
dan merupakan pegawai yang memiliki tanggung jawab dan
wewenang.
c. Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
dan melaporkan tentang effektivitas penerapan dan perbaikan yang
diperlukan dalam Sistem Manajemen Mutu.
d. Memastikan proses yang diperlukan untuk Upaya Peningkatan Mutu
dan KinerjaPuskesmas ditetapkan , diterapkan dan dipelihara secara
efektif.
e. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami oleh seluruh fungsi.
Wewenang :
1. Menyusun dan menetapkan Upaya Peningkatan Mutu dan
Kinerjapuskesmas sesuai dengan Kebijakan dan Sararan puskesmas.
2. Menyusun rencana pelaksanaan Internal Audit dan memilih Auditor
pelaksana.
3. Menetapkan tindakan koreksi dan pencegahan dalam penyelesaian
masalah yang berhubungan dengan mutu dan Upaya Peningkatan
Mutu dan Kinerjapuskesmas.

39. 39
4. Memberikan pengarahan, bimbingan dan penilaian kerja karyawan
puskesmas dalam lingkup penerapan Upaya Peningkatan Mutu dan
Kinerjasesuai dengan pencapaian dan prestasi kerja yang dihasilkan.
5. Melakukan pengendalian dokumentasi Upaya Peningkatan Mutu dan
Kinerjapuskesmas.
6. Mewakili puskesmas dalam hubungan dengan pihak luar berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu.
Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung menunjuk seorang wakil manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
d. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
G. Komunikasi internal
a. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi internal
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifan Sistem Manajemen Mutu ;
- Melalui rapat bulanan (Minlok) dilaksanakan setiap bulan
- Rapat Pimpinan dilaksanakan minimal sekali sebulan
- Rapat khusus (Sosialisasi, Evaluasi Pencapaian Indikator Kinerja,
Pertemuan Unit)
- Rapat mingguan, diadakan setiap Rabu
- Melalui SMS/ WA dalam grup, email dan memo
- Komunikasi Internal di dokumentasikan

40. 40
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas
penerapan Sistim Manajemen Mutu.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
A. Masukan/agenda tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja pelayanan
4. Status tindakan perbaikan
5. Tindak lanjut hasil tinjuan manajemen yang lalu
6. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap ssistem manjemen mutu,system
pelayanan UKP dan penyelengaraan kegiatan UKM.
C. Luaran Tinjauan Manajemen
Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung dan Wakil Manajemen Mutu menetapkan
dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan
sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara :
1. Wakil Manajemen mutu memimpin Rapat Tinjauan Manajemen dan dihadiri
oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
2. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim
Manajemen Mutu.
3. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi:
- Laporan hasil Audit
- Pencapaian Target / Indikator Kinerja admen, Ksatpel UKM dan Kasatpel
UKP
- Penanganan keluhan pelanggan dan Hasil Survey pelanggan
- Tindak lanjut atas hasil rapat sebelumnya
- Perubahan yang berakibat pada Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas
- Rekomendasi untuk Peningkatan
- Perubahan terhadap kebijakan mutu
- Hal lain yang dianggap perlu

41. 41
4. Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
Keluaran tinjauan :
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan

42. 42
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung berkewajiban menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
a. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung berkewajiban menyediakan sumber
daya manusia yang diperlukan untuk pelayanan di Puskesmas
b. Kasubbag Tata Usaha menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam
pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai dengan
persyaratan pelanggan tentang pelayanan berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, pengalaman dan kemampuan
c. Bagian pendidikan dan pelatihan
- Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
- Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
Indikator Kinerja melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal
agar tercapainya kepuasan pelanggan.
- Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan
langsung peserta latihan
- Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman
yang sesuai.
d. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetens
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang menunjang pelayanan kesehatan meliputi :
1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program,
dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan program
kesehatan di Puskesmas Kecamatan Cakung

43. 43
D. Lingkungan kerja
Puskesmas Kecamatan Cakung :
1. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan,
kelembaban, penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
pelayanan;
2. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat, dan Rajin)
3. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja
yang sehat dan rapi seperti kegiatan Capacity building, gerakan
pemberantasan sarang nyamuk, olah raga dan kerohanian setiap 1 bulan
sekali
4. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman
5. Dalam rangka effisiensi diharapkan kepada semua karyawan mematikan AC
dan lampu ruangan kerja, jika meninggalkan ruangan
6. Memelihara lingkungan kerja dengan melaksanakan pengawasan dilarang
merokok, Pengukuran pencahayaan, Menertipkan limbah

44. 44
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan
masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, survey, masukan dan
saran dari masyarakat
1) Kebijakan
a) Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
rencana manajemen mutu UKM .
b) Rencana manajemen mutu yang ada di setiap program / kegiatan
meliputi perencanaan tanggung jawab, langkah kegiatan, batas
waktu dan catatan mutu terkait dengan kegiatan.
c) Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidak sesuaian
atau adanya aktivitas pengembangan pelayanan UKM.
2) Tanggung Jawab
a) Kepala Puskesmas mengesahkan indikator mutu/ kinerja di setiap
program/ kegiatan , memeriksa dan meninjau rencana manajemen
mutu di setiap program/ kegiatan untuk mencapai sasaran/
indikator mutu yang telah ditetapkan.
b) WMM memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh
masing – masing program/ kegiatan untuk mencapai sasaran/
indikator mutu/ kinerja.
c) Koordinator UKM & penanggung jawab program/ kegiatan
menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Kinerja yang
telah ditetapkan, melaksanakannya sesuai batas waktu dan
memantau pelaksanaannya di program/ kegiatannya masing-
masing.
3) Penyelenggaraan UKM meliputi kegiatan :
Upaya Essensial :
1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Keluarga
4. Kesehatan Gizi
5. Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

45. 45
4) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Upaya Pengembangan :
1. P2PM
2. Surveilans
3. Lansia
4. Jiwa
5. Penyehat Tradisional
6. UKS
7. UKGMD
8. Pos UKK
2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kecamatan Cakung menetapkan :
1) Persyaratan Pelayanan Upaya Kesehatan masyarakat (UKM) sesuai
yang ditetapkan oleh Pemerintah (dalam hal ini standar pelayanan
minimal Puskesmas), sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan
pelanggan.
2) Menetapkan Indikator mutu UKM .
3) Persyaratan yang merupakan kebutuhan dan harapan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kecamatan Cakung meninjau persyaratan pelanggan sebelum
menyepakati untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan :
1) Persyaratan layanan ditetapkan sesuai Standar Pelayanan Minimal
(SPM) yang ditetapkan Pemerintah Pusat dan Pemda DKI Jakarta.
2) Persyaratan layanan yang diluar SPM disepakati dengan pelanggan.
3) Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan
pelanggan.

46. 46
Indikator Mutu Kinerja Admen
NO UNIT INDIKATOR
TARGET
CAPAIAN
1 Pemeliharaan
Menindaklanjuti laporan permintaan perbaikan :
1. Perbaikan dengan rekanan 2x24 jam, dalam 2x24
jam mendapat jadwal pelaksanaan perbaikan
100%
2. Perbaikan tanpa rekanan selesai 1x24 jam 100%
2 Barang
1. Ketepatan jumlah penghitungan barang dengan
jumlah stok opname barang persediaan ATK,
Kebersihan dan Cetakan
100%
2 Kepegawaian
1. Jumlah pelatihan ( Peningkatan Wawasan) 5
jam/orang /tahun
90 %
2. Pemberian informasi kekurangan dokumen
pegawai max 6 jam
100%
3 SIP
1. Laporan SP2TP Lengkap di Koordinator SP2TP,
tanggal 5 setiap bulan
100%
4 Keuangan
1. Setoran retribusi lengkap disetor ke Bank setiap
hari
100%
2. Verifikasi spj dilakukan ≤ 3 hari 100%
5 Pengadaan 1. Barang/Jasa sesuai dengan spesifikasi yang
dipesan
100%
6 Perencanaan
1. Fisik ( kegiatan dikerjakan)
100%
2. Keuangan ( penyerapan Anggaran )
7 Mutu
1. Melakukan Survey Kepuasan Masyarakat setiap
tahun
100%
2. Penilaian survey kepuasan masyarakat
berkategori baik
100%
3. Rapat Tinjauan Manajemen di tindak lanjut 100%
8 Jejaring
Semua Fasyankes Jejaring yang mengajukan
permohonan MOU untuk pengurusan Izin Fasyankes
dilakukan kunjungan lapangan/pembinaan 1x
pertahun
100%
9 Diklat
Melakukan Monitoring Pelaksanaan Pengembangan
Kompetensi kepada semua Pegawai
90%
10
Pemeliharaan
KDO
Melakukan pengecekan kondisi mobil saat serah
terima (alat-alat kesehatan pada mobil ambulance)
100%
Melakukan pemeliharaan KDO sesuai jadwal 100%
Melakukan pemeliharaan ambulance sesuai jadwal 100%

47. 47
Indikator Mutu Kinerja UKM
NO PROGRAM INDIKATOR TARGET
CAPAIAN
1 Promosi
Kesehatan
Proporsi Keluarga dengan Indeks Keluarga Sehat
(IKS) Berkategori Sehat
44%
Persentase Permasalahan Kesehatan yang
Diintervensi oleh Tim PIS-PK Ketuk Pintu Layani
Dengan Hati (KPLDH)
70%
Persentase SKPD/UKPD Urusan Kesehatan yang
Mengkampanyekan dan Melaksanakan Minimal 3
Indikator Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
(GERMAS)
50%
Persentase Indikator Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat (GERMAS) yang Dikampanyekan dan
Dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan, Suku Dinas
Kesehatan, RSUD, dan Puskesmas
50%
Jumlah kader yang dilakukan orientasi promosi
kesehatan bagi kader
80 KADER
Jumlah kelompok yang dilakukan penyuluhan
kesehatan
384
KELOMPOK
Proporsi Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) Aktif
47%
Persentase UKBM yang disupervisi 20%
2 Kesehatan
Lingkungan
1. Persentase tempat-tempat umum (TTU) yang
memenuhi syarat kesehatan lingkungan
75%
2. Persentase tempat pengolahan makanan (TPM)
yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
55%
3. Jumlah kelurahan yang melaksanakan sanitasi
total berbasis masyarakat (STBM)
7 Kelurahan/
tahun
4. Persentase Sarana Air Minum yg dilakukan
Pengawasan.
60%
3 Kesehatan Keluarga
a. Kesehatan
Ibu
1. Persentase Ibu Hamil yang Mendapatkan
Pelayanan Sesuai Standar
100 %
2. Persentase Ibu Bersalin yang Mendapatkan
Pelayanan Persalinan Sesuai Standar
100%
3. Persentase Ibu Hamil yang Mendapatkan
Pelayanan Sesuai Standar
100%

48. 48
b. Kesehatan
Anak
1. Persentase Bayi Baru Lahir yang Mendapatkan
Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar
100%
2. Persentase Bayi yang Mendapatkan Pelayanan
Kesehatan Sesuai Standar
100%
3. Persentase Anak Usia 0-59 Bulan yang
Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai
Standar
100%
c. UKS 1. Cakupan Penjaringan kesehatan berkala 100%
2. Cakupan Penjaringan Kesehatan reguler 100%
3. Persentase sekolah yang mendapatkan
Informasi kesehatan
100%
d. Lansia 1. Pelayanan Kesehatan sesuai Standar pada
Warga Negara Usia 60 tahun atau lebih
100%
2. Pembinaan Posyandu lansia virtual (senja
kateliya)
100%
e. Keluarga
Berencana
Persentase PUS (Pasangan Usia Subur) yang
Menggunakan KB Pasca Persalinan pada Masa
Bersalin dan Nifas
50%
4 Gizi 1. Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif
85%
2. Persentase ibu hamil KEK mendapat makanan
tambahan
96%
3. Persentase balita kurus mendapat makanan
tambahan
96%
4. Persentase remaja putri mendapat tablet tambah
darah
70%
5. Persentase kasus balita gizi buruk mendapat
perawatan
100%
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
a. Surveilans 1. Persentase Kasus Suspek Campak yang
Dilakukan Pengambilan Spesimen
50%
2. Acute Flaccid Paralysis (AFP) Rate > 2 per
100.000 Penduduk Usia <15 Tahun
>2 per
100.000
3. Persentase Rumor Kejadian Luar Biasa (KLB)
dan/ atau Kejadian Luar Biasa (KLB) yang
Dilakukan Investigasi Dalam Waktu Kurang Dari
atau Sama Dengan 24 Jam
100%
4. Persentase Puskesmas yang Melaksanakan
Autopsi Verbal (AV)
20%
b. Imunisasi 1. Persentase Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI)
100%
2. Persentase Cakupan Imunisasi Lanjutan pada
Anak Usia 12-23 Bulan
95%
3. Persentase Cakupan Imunisasi Lanjutan pada
Anak Usia Sekolah Dasar
93%
c. Penyakit Menular

49. 49
TB 1. Capaian terduga TB
2. Capaian Kasus
100%
100%
HIV 3. Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
4. Penderita HIV yang diobati sesuai standar
100%
100%
Hepatitis 5. Cakupan Deteksi Dini Hepatitis B bagi Ibu Hamil 60%
ISPA 6. Cakupan Penemuan Pneumonia Balita 90%
Diare 7. Penemuan Penderita Diare 100%
P2PTVZ 8. Kasus penyakit DBD yang dilakukan
penanganan
9. CFR kejadian kasus DBD
100%
<1%
d. Penyakit Tidak Menular
PTM 1. Persentase Penduduk Usia 15-59 Tahun yang di
Skrining Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular
(PTM)
100%
2. Persentase Penduduk Penderita Hipertensi yang
Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai
Standar
100%
3. Persentase Penduduk Penderita Diabetes
Mellitus yang Mendapatkan Pelayanan
Kesehatan Sesuai Standar
100%
Jiwa 1. Persentase ODGJ Berat F20 Mendapatkan
Pengobatan
100%
2. Presentase Skirining Deteksi Dini Kesehatan Jiwa
pada anak Sekolah SMP dan SMA
40%
6 Perkesmas Jumlah rumah tangga yang dikunjungi sebagai
intervensi PIS-PK
100 individu,
40 keluarga
rawan dibina,
1 kelompok
dibina/th
7 UKGM 1. Pembinaan kesehatan gigi pada PAUD 1x setiap
bulannya pada Puskesmas Kelurahan dan
Kecamatan
100%
8 Penyehat
Tradisional
1. Persentase Penyehat Tradisional yang Dilakukan
Pembinaan dan Pengawasan
100%
2. Persentase Asuhan Mandiri Toga dan
Akupresure
100%
9 Kesehatan
Kerja dan
Olahraga
1. Persentase Pos UKK Terbina 100%
1. Persentase Jemaah Haji yang dilakukan
Pengukuran Kebugaran Jasmani
100%
2. Persentase Karyawan yang diukur kebugaran
jasmaninya
100%
3. Persentase Anak Sekolah Dasar yang diukur
kebugaran jasmaninya
35%
10 Farmasi 1. Presentase kader cermat aktif 76%
2. Presentase penyuluhan masyarakat 76%
3. Presentase tingkat pengetahuan masyarakat
yang disuluh
76%

50. 50
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan komunikasi efektif dengan
pelanggan yang berhubungan dengan :
1) Informasi tentang Pelayanan UKM.
2) Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan. Untuk mengetahui
bagaimana tanggapan pelanggan atas pelayanan Puskesmas dilakukan
kegiatan penyebaran survei/angket kepuasan pelanggan setiap satu
tahun, menyediakan sarana media sosial (Instagram, Telepon/SMS dan
Whatsapp).
3. Pembelian
Mengajukan permintaan barang sesuai kebutuhan ke bagian pengadaan
barang dan jasa Puskesmas Kecamatan Cakung.
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya
Puskesmas melaksanakan penyelengaraan UKM sesuai perencanaan yang
ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi :
1) Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis
kegiatan/program.
2) Ketersediaan Prosedur/SOP.
3) Ketersediaan peralatan dengan pengukuran dan pemantauan yang
berkala.
4) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat.
5) Dilakukan monitoring dan evaluasi untuk meningkatkan kinerja.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Validasi dilaksanakan dengan :
1) Membandingkan dengan target dengan pencapaian.
2) Melakukan cross-check terhadap pencapaian yang ada.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Dilakukan identifikasi kegiatan-kegiatan UKM dan setiap kegiatan harus
dilengkapi dokumen bukti kegiatan.

51. 51
d. Hak dan kewajiban pasien
1. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak Pasien :
1. Hak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan ,
Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur.
2. Hak untuk mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan standar,
tanpa diskriminasi.
3. Hak memperoleh asuhan keperawatan
4. Hak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat
klinik dan pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar.
5. Hak atas ”privacy” dan kerahasiaan penyakit kecuali apabila
ditentukan berbeda menurut peraturan yang berlaku.
6. Hak pasien untuk memperoleh informasi tentang tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap dirinya.dan memberikan
persetujuan atas tindakan medik dan memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan yang diinginkan
7. Hak untuk menolak tindakan terhadap dirinya dan mengakhiri
pengobatan/perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi penyakitnya.
8. Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan
di Puskesmas
9. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan
terhadap dirinya.
10.Hak transparansi biaya yang akan dilakukan terhadap dirinya
11.Hak akses & kandungan isi rekam medis miliknya.
Kewajiban Pasien/ Pelanggan
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk Tenaga Kesehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
2. Hak dan Kewajiban Sasaran Program
Hak Sasaran Program
- Memperoleh Informasi Jadwal Program
- Petugas bekerja sesuai SOP
- Petugas memberi informasi kegiatan yang akan dilakukan

52. 52
- untuk tindakan medis, menyampaikan tindakan yang akan
dilakukan dan memberikan informed consent pada pelayanan rutin
& publik consent pada kegiatan massal
Kewajiban sasaran Program
- Memberi informasi yang benar
- menepati jadwal yang diinformasikan
- menjaga ketertiban
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
- Pemeliharaan Data Pasien dalam E-Puskesmas
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Puskesmas menerapkan manajemen resiko dengan mengidentifikasi
resiko terkait proses yang ada dalam penyelenggaraan UKM dan
melakukan upaya pengurangan resiko sesuai kemampuan dan
kebutuhan.
Puskesmas mengutamakan dan menerapkan manajemen
keselamatan pasien dalam guna menekan angka kejadian yang tidak
diinginkan/insiden yang tidak diharapkan selama proses
penyelenggaraan kegiatan UKM.
5. Pengukuran,analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Puskesmas Kecamatan Cakung merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisis, dan proses perbaikan
berkesinambungan/penyempurnaan yang dibutuhkan untuk :
1) Terciptanya kesesuaian layanan.
2) Memastikan Kesesuaian dengan Standar Akreditasi Puskesmas.
Tercapainya peningkatan mutu.
b. Pemantauan dan Pengukuran:
1) Audit internal
Puskesmas Kecamatan Cakung melakukan Audit Mutu Internal
secara periodik sesuai dengan Jadwal Audit yang dibuat oleh Lead
Auditor. Pelaksanaan audit akan dilakukan oleh personal yang
terlatih dan independen yang tergabung dalam Tim Auditor Internal.
Hasil temuan Audit Mutu Internal dicatatkan dalam Laporan Hasil
Audit berikut tindakan koreksi yang akan dilakukan. Tindakan
Koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas pelaksanaannya

53. 53
dan dicatatkan pada Laporan Audit yang sama. Laporan Hasil Audit
ini akan disimpan oleh Lead Auditor, sebagai bahan dalam Tinjauan
Manajemen.
2) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
Setiap kegiatan UKM dilakukan pemantauan apakah sudah
sesuai dengan peraturan dan prosedur yang sudah ditetapkan.
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Dilaksanakan monitoring hasil pencapaian kinerja secara
berkesinambungan.
Penilaian Kinerja Puskesmas Kecaamatan Cakung dilaksanakan
pada akhir tahun kegiatan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang
ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah
diterima oleh pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan di Kecamatan Cakung.
Wakil Manajemen Mutu dan Kasatpel UKM/UKP dan
Penangnggung Jawab program/poli:
1). Mengeluarkan PTPP kepada personal apabila ketidaksesuaian
layanan sudah diterima oleh pelanggan kepada unit yang memberikan
ketidaksesuaian pelayanan,
2). Melakukan verifikasi terhadap penyelesaian tindakan perbaikan
dan pencegahan PTPP yang dikeluarkan
Wewenang dan tanggung jawab : Koordinator UKP dan
Koordinator UKM
1) Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan
dilakukan terhadap layanan dan program yang tidak sesuai
2) Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian
ketidaksesuaian layanan dan program yang di terima oleh
pelanggan /sasaran

54. 54
3) Koordinator UKP Koordinator UKM /Satuan pelaksana Unit
melaksanakan pengendalian terhadap layanan /program yang
tidak sesuai berdasarkan keputusan yang telah ditetapkan .
Kebijakan Operasional
Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan di Kecamatan Cakung
- Menetapkan jenis Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian tidak
diinginkan yang terjadi pada pasien (Medis) dan kesalahan
administratif yang langsung ataupun tidak langsung berdampak
kepada persyaratan pelanggan.
- Memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai dengan
persyaratan diidentifikasi dan dikendalikan sampai penyelesaian
ketidaksesuaian dapat diterima.
- Penanganan layanan yang tidak sesuai :
 Melakukan tindakan untuk menghilangkan ketidaksesuaian
yang didapat.
 Memberi wewenang penggunaan, pengeluaran atau
penerimaan melalui kesepakatan untuk ketidaksesuaian
yang administratif & dapat diterima oleh pelanggan.
 Melakukan tindakan untuk menghindari/ mencegah
layanan tidak sesuai berlanjut ke proses berikutnya, tanpa
pengendalian yang sesuai.
 Dokumen terkait : SOP Pengendalian Layanan Tidak Sesuai
d. Analisis data
Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui
kemajuan pencapaian Indikator Kinerja, hasil survei, keluhan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung.
Wewenang dan Tanggung Jawab : Koordinator Penunjang dan
pelayanan kesehatan / Satuan pelaksana
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

55. 55
Kebijakan Operasional
Puskesmas Kecamatan Cakung :
1. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas serta mengevaluasi apakah perbaikan
berkesinambungan dari Upaya Peningkatan Mutu dan
Kinerjadapat dilakukan.
Hal ini harus mencakup data yang dihasilkan dari
pemantauan dan pengukuran serta sumbert lain yang
relevan.
2. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
a. Kepuasan Pelanggan
b. Kesesuaian pada persyaratan layanan
3. Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegah
a. Pemasok ( Kecamatan )
b. Dokumen terkait : Prosedur Pemantauan Layanan
Medis dan Analisa Data.
B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Kepala Puskesmas menetapkan perencanaan realisasi pelayanan sesuai
persyaratan dan hasil analisa kebutuhan/harapan pelanggan.
Kepala satuan pelaksana UKP menetapkan rencana tahunan UKP serta
memastikan standar pelayanan dan fasilitas (alat kesehatan & sarana
penunjang pelayanan) yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan.
Puskesmas Keamatan Cakung melibatkan sasaran dalam menyusun
perencanaan dan memberikan akses informasi terkait penyelengaraan
kegiatan UKP.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kecamatan Cakung menetapkan :
1) Persyaratan Pelayanan Upaya Pelayanan Klinis (UKP) sesuai yang
ditetapkan oleh Pemerintah (dalam hal ini standar pelayanan minimal
Puskesmas) dan sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan
pelanggan.
2) Persyaratan jenis pelayanan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalah kesehatan yang ada di wilayah kerja.

56. 56
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kecamatan Cakung meninjau persyaratan pelanggan sebelum
menyepakati untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan :
1) Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang
ditetapkan Pemerintah Pusat dan Pemda DKI Jakarta.
2) Persyaratan jenis pelayanan berdasarkan masukan dari masyarakat.
3) Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan
pelanggan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan secara efektif komunikasi
dengan pelanggan yang berhubungan dengan :
1) Informasi tentang jenis-jenispelayanan UKP.
2) Hak dan kewajiban pelanggan.
3) Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan. Untuk
mengetahui bagaimana tanggapan pelanggan atas pelayanan
Puskesmas dilakukan kegiatan penyebaran survei/ survey kepuasan
pelanggan setiap satu tahun, menyediakan sarana media sosial
(Facebook, WhatsApp, Telepon/ SMS)
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan klinis:
a. Pengendalian Proses pelayanan klinis
Puskesmas melaksanakan penyelengaraan UKP sesuai perencanaan
yang ditetapkan & dibawah kondisi yang terkendali meliputi :
1) Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis jenis
pelayanan.
2) Ketersediaan Prosedur/SOP
3) Ketersediaan peralatan dengan pengukuran dan pemantauan yang
berkala.
4) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat.
b. Validasi proses pelayanan
Setiap unit pelayanan melakukan validasi proses pelayanan (SOP)
dengan menggunakan daftar tilik setiap 6 bulan sekali.
c. Identifikasi dan ketelusuran

57. 57
Puskesmas Kecamatan Cakung mengidentifikasi dan mengendalikan
setiap hasil rekaman pelayanan untuk kemudahan penelusuran.
d. Hak dan kewajiban pasien
Penyelengaraan kegiatan UKP mengedepankan hak dan kewajiban
dari masing-masing pihak yang terlibat dalam kegiatan
penyelenggaraan.
Hak-hak pasien meliputi :
1) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
2) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
3) Menolak tindakan medis
4) Memperoleh data kesehatan tentang dirinya
5) Memilih dokter jika memungkinkan
6) Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain
Kewajiban pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4) Membayar retribusi sesuai ketentuan yang berlaku.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen,rekam medis,dsb)
Puskesmas menjaga barang milik pelanggan yang digunakan selama
penyelenggaraan pelayanan klinis seperti rekam medis, hasil
pemeriksaan laboratorium, spesimen. Barang milik pelanggan
dikendalikan, dilindungi dan dijaga agar tidak hilang/rusak.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Puskesmas melakukan manajemen resiko dengan mengidentifikasi
resiko terkait proses yang ada dalam penyelenggaraan UKP dan
melakukan upaya pengurangan resiko sesuai kemampuan dan
kebutuhan.
Puskesmas mengutamakan dan menerapkan manajemen
keselamatan pasien guna menekan angka kejadian yang tidak
diharapkan/insiden yang tidak diharapkan selama proses
penyelenggaraan kegiatan UKP.

58. 58
5. Peningkatan Mutu Pelayanan klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian Indikator kinerja Klinis
Puskesmas menetapkan indikator kinerja dan melakukan penilaian
serta evaluasi terhadap hasil pencapaiannya. Penilaian indikator
kinerja dilakukan secara rutin sesuai rencana manajemen mutu.
Upaya peningkatan terhadap pencapaian dilakukan secara terus
menerus dan berkesinambungan.
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
DI PUSKEMAS KECAMATAN CAKUNG
NO UNIT INDIKATOR TARGET
CAPAIAN
1
Loket
Pendaftaran
Kelengkapan pengisian identitas pasien dalam e-pus 0 kejadian
Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100%
2 BPG 1. Pelayanan Ibu hamil melalui telemedicine 50 %
3 KI
1. Ibu Hamil tertangani Faktor risiko dan risiko tinggi 100
2. Skrining HIV, Sifilis dan HBsAg pada ibu hamil
100 %
4 KB
Peserta KB yang menggunakan Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP) pada usia diatas 35 tahun
85 %
5 RB
1. Setiap persalinan memakai partograf dan diisi
lengkap
100 %
2. Semua bayi yang lahir di RB Cakung dilakukan
Pemeriksaan SHK pada 25-72 jam
100%
3. Semua Pasien Impartu Melakukan Senam Zumba 100%
6 Farmasi
1. Waktu tunggu Obat non Racikan ≤ 15 menit
2. Waktu tunggu Obat Racikan ≤ 30 menit
3. Obat kadaluarsa 0 kejadian
4. Pemberian Informasi Obat 100%
5. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100%
7 BPU
1. Semua pasien poli umum dengan tekanan darah ≥
180/110 mmHg diberikan captopril 50 mg
sublingual
100 %
2. Kepatuhan petugas dalam mengisi Rekam Medis
Epuskesmas dengan lengkap
100 %
8
Gawat Darurat
/ Bencana
1. Respon petugas terhadap laporan adanya situasi
kedaruratan / Bencana
Max 60
menit
2. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan
100%
9 Poli 24 jam 1. Penanganan pasien asma datang dengan
serangan tertangani
100%

59. 59
2. Pasien dengan kasus emergency ditangani
< 5 menit
100 %
10 MTBS
1. Pengisian status lengkap pada ePuskesmas
80%
2. Kesesuaian antara diagnosis dan terapi
Pneumonia
100 %
11 Poli Kusta
1. Keteraturan Pasien dalam pengobatan :
a. MB = 12 – 18 bulan 100 %
b. PB = 6 – 9 bulan 100 %
2. Terlaksananya Pemeriksaan POD terhadap Pasien
Kusta tiap bulannya
100 %
12 Laboratorium
1. Penyerahan hasil tidak melebihi batas waktu yang
dijanjikan
100
2. Hasil laboratorium masuk kedalam buku register 100
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
laboratorium
100 %
4. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100 %
13 TB
Pasien TB yang diketahui status HIV 100 %
Ketepatan waktu pengambilan obat pasien TB
Kategori 1 yang terdiagnosis di bulan ini
100 %
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua
kasus Sensitif Obat (SO)
90%
14 Poli Jiwa
Pasien terdiagnosa F-20 tidak gaduh gelisah
mendapatkan pengobatan
100 %
15 Tindakan
Semua pasien poli tindakan yang memerlukan
anestesi dilakukan pemantauan
100 %
Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100 %
16 Poli Gizi
Pasien digali informasi mengenai asupan
makanannya
95 %
17 Gudang
Farmasi
Barang Expired di gudang Obat 0 kejadian
 Barang rusak di gudang Obat 0 kejadian
 Kesesuaian antara stock fisik Obat dengan
kartu stock
95 %

60. 60
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Puskesmas menerapkan manajemen keselamatan pasien dan menetapkan 6 (enam)
sasaran keselamatan pasien, yaitu :
 Ketepatan Identifikasi Pasien
 Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Di Waspadai (High-Allert)
 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan Tepat Operasi
 Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Pengukuran, penilaian dan evaluasi atas pencapaian sasaran dilakukan oleh tim
PMKP Puskesmas secara rutin sesuai rencana manajemen mutu dan insidentil
sesuai kebutuhan. Upaya peningkatan terhadap pencapaian dilakukan secara terus
menerus dan berkesinambungan.
18 Poli IMS Kelengkapan pengisian Epuskesmas 100%
19 Aster
1. Semua pasien HIV mendapatkan pengobatan
sesuai standar
100%
2. Semua pasien HIV yang mendapatkan
pengobatan ARV dan tidak ada IO TBC
mendapatkan PP INH
60%
20 Poli Lansia Semua pasien lansia dilakukan skrining P3G 20%
21 Rekam Medis Kehilangan rekam medis 0 Kejadian
22
Kesehatan
Anak
1. Ketepatan Kunjungan Imunisasi 100%
2. Pelaksanaan SDIDTK 70%
23 Catin 1. Tertanganinya pasien catin yang beresiko 80%
24 PKPR
1. Kelengkapan pengisian status MTPKR 100%
2. Skrining HEEADSSS (Home, Education &
Employment, Eating & Exercise, Activities & Peer
Relationships, Drug use, Sexuality, Suicide and
Depression, Safety)
50%
25 PTM Pasien Hipertensi terkendali di poli PTM 30%
26 PPI
Kepatuhan pengguna Alat Pelindung Diri (APD) di
poli
100%
Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85%

61. 61
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
NO UNIT INDIKATOR TARGET
1 Loket Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi
dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat )
100%
2 BPG Ketepatan identifikasi pasien (Petugas menanyakan
nama, tanggal lahir, alamat)
100 %
Kepastian tepat lokasi, prosedur, operasi (melakukan
layanan sesuai SOP, pemantauan anestesi saat
pencabutan gigi beserta nama elemen gigi)
100 %
Pencegahan risiko infeksi (Petugas menggunakan
APD dan cuci tangan 6 langkah)
100%
3 KI Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Komunikasi Efektif 100%
Ketepatan prosedur tindakan medis dan kepatuhan 100%
Pencegahan infeksi 100%
4 KB Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan dan
keperawatan
100%
Tidak terjadinya infeksi paska tindakan 100%
5 RB Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi
dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat )
100 %
Pelaksanaan komunikasi efektif (melakukan rujukan
RS dengan cara menelepon RS terlebih dahulu )
100 %
Kepastian tepat prosedur ( Petugas melakukan
layanan sesuai SOP)
100 %
Pengurangan risiko infeksi :
Penggunaan masker, baju pelindung, handscoon,
pelindung kepala, sepatu boots)
100 %
Cuci tangan 6 langkah 100 %
Tidak ada pasien jatuh 100 %
6 Farmasi Ketepatan identifikasi pasien 100 %
Peningkatan komunikasi efektif 100%
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
dengan pemberian label LASA dan pemberian label
HIGH ALERT
100%

62. 62
7 BPU Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi
dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat )
100 %
Pelaksanaan komunikasi efektif ( Petugas merujuk ke
poli tindakan dan menerima jawaban konsul )
100 %
Pengurangan risiko infeksi :
1. Penggunaan masker 100 %
2. Cuci tangan 6 langkah 100 %
8 Poli 24 Jam Ketepatan identifikasi pasien (nama, tanggal lahir dan
alamat)
100%
Pencegahan pasien resiko jatuh 100%
Penanganan penyebaran infeksi 100%
9 MTBS Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100 %
Terjadinya komunikasi efektif dalam pelayanan klinis 100 %
Pengurangan risiko infeksi (cuci tangan dan pakai
masker)
100%
10 Poli Kusta Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Pencegahan Resiko Infeksi 100%
11 Laboratorium Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi
dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat )
100 %
Pelaksanaan komunikasi efektif (pemeriksaan
berulang )
100 %
Pengurangan risiko infeksi :
1. Penggunaan masker, jas lab, handscoon, 100 %
2. Cuci tangan 6 langkah 100 %
12 TB Ketepatan identifikasi pasien 100%
Pelaksanaan komunikasi efektif 100%
Pengurangan risiko infeksi 100%
13 Poli Jiwa Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Pencegahan Resiko Infeksi 100%
14 Kesehatan
Anak
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepastian Tepat Prosedur 100%
Pencegahan Resiko Infeksi 100%
15 Catin Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

63. 63
Kepastian Tepat Prosedur 100%
Pencegahan Resiko Infeksi 100%
16 PKPR Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepastian Tepat Prosedur 100%
Pencegahan Resiko Infeksi 100%
17 PTM Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
18 Tindakan Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi
dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat )
100 %
Pelaksanaan komunikasi efektif ( Petugas poli
tindakan memberi jawaban konsul ke poli umum )
Kepastian tepat lokasi, prosedur, operasi (Petugas
melakukan layanan sesuai SOP)
100 %
Pengurangan risiko infeksi :
1. Penggunaan masker 100 %
2. Cuci tangan 6 langkah 100 %
19 Poli Gizi Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
20 Poli IMS Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi
dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat )
100 %
Pengurangan risiko infeksi :
1. Penggunaan masker dan handscoon 100 %
2. Cuci tangan 6 langkah 100 %
21 Aster Ketepatan identifikasi pasien (melakukan identifikasi
dengan menanyakan nama, tanggal lahir dan alamat)
100 %
Pencegahan risiko infeksi (petugas menggunakan
masker dan cuci tangan 6 langkah sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
100%
22 Poli Lansia Petugas menanyakan nama, tanggal lahir dan alamat
pasien
100%
Petugas melakukan layanan klinis sesuai SOP 100%
Penggunaan masker dan cuci tangan 6 langkah 100%
Kepastian Tepat Prosedur 100%
Pencegahan Resiko Infeksi 100%

64. 64
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Tim PMKP Puskesmas melakukan identifikasi, monitoring dan membuat
laporan atas insiden/adverse event (yang berdampak terhadap
keselamatan pasien) yang terjadi selama proses penyelenggaraan
pelayanan klinis. Rekaman hasil kegiatan dipelihara dan dijaga sesuai
ketetapan.
d. Analisis dan tindak lanjut
Tim PMKP Puskesmas melakukan analisa terhadap insiden/adverse
event yang terjadi untuk kemudian membuat laporan hasil evaluasi dan
rencana tindak lanjut.
Tindak lanjut diterapkan, dimonitoring dan dievaluasi ulang untuk
disesuaikan dengan rencana tindak lanjut yang telah ditetapkan
sebelumnya.
e. Penerapan manjemen risiko
Puskesmas menerapkan manajemen resiko dengan mengidentifikasi
resiko terkait proses yang ada dalam penyelenggaraan UKP dan
melakukan upaya pengurangan resiko sesuai kemampuan dan
kebutuhan. Rekaman hasil kegiatan dipelihara dan dijaga sesuai
ketetapan.
6. Pengukuran,analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
Puskesmas Kecamatan Cakung merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisis, dan proses perbaikan
berkesinambungan/ penyempurnaan yang dibutuhkan untuk :
1) Terciptanya kesesuaian layanan.
2) Memastikan Kesesuaian dengan Standar Akreditasi Puskesmas.
3) Tercapainya peningkatan mutu.
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan Pelanggan
Wakil manajemen mutu beserta tim mutu bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan pengukuran tingkat kepuasan pelanggan sesuai
dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi No 16 Tahun 2014 Tentang pedoman Survey
Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan
Publik.Kegiatan survey dilakukan minimal 1 tahun sekali sesuai
dengan waktu yang ditentukan.
Hasil pengukuran kemudian dianalisa dan didistribusikan kepada pihak
yang terkait untuk dilakukan tindak lanjut yang sesuai.