Dokumen tersebut membahas standar akreditasi puskesmas khususnya terkait peningkatan mutu pelayanan puskesmas melalui pengukuran indikator mutu, manajemen risiko, dan peningkatan keselamatan pasien. Dibahas pula tentang program peningkatan mutu, tim mutu, indikator mutu, analisis data indikator, dan validasi data untuk menunjang perbaikan mutu berkelanjutan di puskesmas.

1. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
STANDAR AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

2. 2
STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III
PENINGKATAN MUTU & KINERJA
PUSKESMAS
BAB VI
SASARAN KINERJA UKM
BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

3. 3
STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III
PENINGKATAN MUTU & KINERJA
PUSKESMAS
BAB VI
SASARAN KINERJA UKM
BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5.1. PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
TERMASUK PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU
5.2. MANAJEMEN
RISIKO
5.3. SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
5.4. PELAPORAN IKP 5.5.
PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)

4. DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN
PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS
5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara
berkesinambungan.
4 KRITERIA, 16 EP
5.2. MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP
5.3.SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5 KRITERIA, 12 EP
5.4.PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP
5.5.PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
6 KRITERIA, 13 EP

5. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan
secara berkesinambungan
5.1.1 Tim dan Program
Peningkatan Mutu
Puskesmas
5.1.2 Indikator
mutu
5.1.3 analisis dan
validasi
5.1.4 peningkatan
mutu dicapai &
dipertahankan

6. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam
atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber
kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u
paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe
ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal
ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan

7. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
02
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu
dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
01
5.1.1
ELEMEN PENILAIAN

8. 5.1.1
ELEMEN PENILAIAN
SK TENTANG TIM MUTU
URAIAN TUGAS TIM MUTU
PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO
1 2
DITETAPKAN REGULASI
HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN
KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN
RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP

9. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.
Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja
Puskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti
dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi
prioritas untuk tahun berikutnya

10. INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)
Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan
area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN
PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
PUSKESMAS

11. INDIKATOR MUTU PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS
BERDASARKAN REGULASI
INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)
INDIKATOR NON MANDATORI
(REGULASI)
BERDASARKAN
TUJUAN
INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI MUTU
INDIKATOR UNTUK UPAYA
PERBAIKAN

12. INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
REGULASI
INDIKATOR
MANDATORI
6 INM
DI
PUSKESMAS
INDIKATOR
NON
MANDATORI
INDIKATOR INI ADALAH
INDIKATOR YANG
DISUSUN
BERDASARKAN
PERMASALAHAN YANG
ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING
PUSKESMAS
1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
(IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di
wilayah kerja Puskesmas
2. Indikator mutu di masing-masing unit
Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan
representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2)
Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program
yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang
untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut
1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. INDIKATOR KKT
3. INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
4. INDIKATOR IBUHAMIL
5. INDIKATOR TB
6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN

13. INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
TUJUAN
INDIKATOR
UNTUK
MEREPRESENTASI
MUTU
INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN
MUTU LAYANAN
KESEHATAN/PRODUK
LAYANAN KESEHATAN.
DENGAN KATA LAIN
INDIKATOR INI DIGUNAKAN
UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
DITERIMA BERMUTU ATAU
TIDAK
UNTUK MELAKUKAN
UPAYA PERBAIKAN
INDIKATOR YANG
MENGGAMBARKAN UPAYA YANG
HARUS DILAKUKAN KARENA
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR
TIDAK TERCAPAI SESUAI
STANDAR
Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
banding
3. Capaian yang tidak sesuai harapan
pengguna
4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)

14. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat kebijakan
tentang indikator mutu
Puskesmas yang
dilengkapi dengan kamus
indikator. (R)
Dilakukan pengumpulan dan
analisis capaian Indikator
Mutu. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan periode analisis yang
terdapat di dalam kamus indikator .
(D,W)
Terdapat rencana
peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang
terlibat dalam perncanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan
peran masing-masing. (D,W)
1
2
3
4
5.1.2

15. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .
POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k
eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk
an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina
tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per
ubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk
perbaikan mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me
lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika
memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)

16. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pengumpulan data
hasil pengukuran indikator
mutu menggunakan metode
dan teknik statistik sesuai
kebutuhan (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang
dilakukan melalui kaji
banding seperti yang
disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D,W)
1
2
3
5.1.3

17. 5.1.3
BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN
PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI
APLIKASI ATAUPUN MANUAL
BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN
BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS
CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
WAKTU
1 2
3

18. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap pengguna
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
dilakukan penatalaksanaannya
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan,
keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti

19. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko.
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, dan UKM.
• Register Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko, dan untuk membantu petugas P
uskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya, sehingga dapat melakukan perlindungan terh
adap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petugas, lingkungan, dan fasilitas pelayanan kesehatan.

20. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang dapat
terjadi didokumentasikan dalam register risiko. (D)
02
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP.
(D,W)
01
5.2.1
ELEMEN PENILAIAN

21. 5.2.1
ELEMEN PENILAIAN
1
2
BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
RISIKO DAN
POTENSI
RISIKO

22. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.
POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi r
isiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi,
analisis, penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan
mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko
tinggi yang dipilih setiap tahun

23. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Program manajemen risiko
disusun berdasarkan
identifikasi dan analisis risiko
baik yang sudah berakibat
terjadinya kejadian/ insiden
maupun yang berpotensi
menyebabkan terjadinya
kejadian/ insiden dan menjadi
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D,
W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota serta
dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi.(D,
W)
Ada bukti Puskesmas telah
melakukan dan menindak
lanjuti failure mode effect
analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,W)
1
2
3
4
5.2.2

24. 5.2.2
ANALISIS & IDENTIFIKASI
KEJADIAN  PROGRAM
MR  RUK PUSKESMAS
1
2 3
4
MITIGASI, REDUKSI &
PEMANTAUAN
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL
4
BUKTI FMEA

25. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN
5.3.2
KOMUNIKASI EFEKTIF
5.3.4
TEPAT PASIEN, TEPAT
PROSEDUR, TEPAT
POSISI
5.3.3
KEAMANAN OBAT
5.3.5
PASIEN JATUH

26. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .
POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari k
elalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menyeb
abkan terjadinya salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi t
ertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan
jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mi
rip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama l
engkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh mengg
unakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap a
kan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.

27. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
02
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W
01
5.3.1
ELEMEN PENILAIAN

28. 5.3.1
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM KE
PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur
Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi k
husus

29. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif
dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pembe
rian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima a
ntar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan v
erbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah t
erima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan pe
mindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan t
ehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan
dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p
enanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

30. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Pemberian perintah secara
verbal ditulis lengkap dan
dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi
oleh pemberi perintah. (D,W)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima
pasien yang memuat hal-hal
kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
1
2
3
5.3.2

31. 5.3.2
1
JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

32. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan
pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan
cedera pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya
sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin,
anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan denga
n nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan
rupa obat mirip (look alike sound alike)

33. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
02
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)
01
5.3.3
ELEMEN PENILAIAN

34. 5.3.3
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

35. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, s
alah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi
semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi,
pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes
mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, b
enar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang
meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.

36. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan penandaan sisi
operasi/ tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
Dilakukan time-out sebelum
operasi/ tindakan medis, untuk
memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan. (D, W)
1
2
3
5.3.4

37. 5.3.4
BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN

38. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau
kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring
lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans,
perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh,
antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai
barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.

39. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
02
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S)
01
5.3.5
ELEMEN PENILAIAN

40. 5.3.5
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

41. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan
Pelaporan
IKP
Budaya mutu dan
budaya keselamatan

42. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris
cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian
sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal.
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

43. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
02
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)
01
5.4.1
ELEMEN PENILAIAN

44. 5.4.1 EP 1 dan 2
ELEMEN PENILAIAN
Formulir
Pelaporan IKP
Internal
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas
Investigasi
Sederhana
RCA
Hasil
Investigasi
&
Analisis

45. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut
insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam
pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian
pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan

46. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan.
(D,W)
02
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)
01
5.4.2
ELEMEN PENILAIAN

47. 5.4.2 EP 1
Form Pelaporan
Perilaku Yang Tidak
Sesuai
Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien
SK tentang Standar Perilaku
yang Mendukung Budaya
Keselamatan, Perilaku yang
Tidak Boleh
Bukti penyusunan Standar
Perilaku
SOP tentang
Pelaporan jika
Mengalami Perlakuan
Yang Tidak Sesuai
Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tida Sesuai
SK tentang Standar Perilaku

48.  Cara pelaporan insiden
 Budaya-perilaku keselamatan pasien
5.4.2 EP 2
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan
Bukti pelaksanaan Diklat
atau Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kerangka Acuan Kegiatan
tentang Pendidikan dan
Pelatihan atau Workshop Mutu
dan Keselamatan Pasien
Kerangka Acuan Kegiatan
Diklat/Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien
Perilaku yang semestinya dilakukan:
(1) Sikap, perilaku, ucapan yang menghargai
pasien dan rekan kerja, (2) Kerjasama
dengan rekan kerja, (3) Menghargai dan
menghormati hak-hak pasien, (4)
Berkerjasama untuk menyelesaikan konflik
secara musyawarah, (5) Melayani pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama,
keyakinan, (6) Berkerja secara professional
sesuai dengan standard dan kode etik
profesi, (7) Menjaga kerahasiaan pasien, (8)
Sikap dan perilaku yang mematuhi
peraturan perundangan dan tata tertib, (9)
Melaporkan jika melakukan tindakan yang
berakibat terjadinya insiden keselamatan,
(10) Melaporkan jika menjumpai kejadian
atau kondisi yang berisiko terjadi insiden
keselamatan, (11) Lengkap mengisi rekam
medis (untuk PPA = Profesional Pemberi
Asuhan).

49. Perilaku yang tidak semestinya untuk dilakukan (inappropriate behavior):
• Pernyataan yang melecehkan terhadap orang lain (pasien, kelurga pasien,
pengunjung, dan rekan kerja)
• Mengatakan perkataan yang merendahkan orang lain (pasien, kelurga
pasien, pengunjung, dan rekan kerja)
• Menuliskan komentar yang tidak semestinya (kasar) dalam rekam medis
• Tidak merespon kebutuhan pasien atau permintaan staf
• Sikap yang sinis dan sarkastik
• Menolak untuk menjawab telpon, atau message yang terkait asuhan dan
pelayanan pasien
• Menyampaikan komentar negative terhadap pasien dan keluarga
• Menyampaian komentar atau perilaku negative pada saat pertemuan/rapat
• Sikap tidak bersedia bekerjasama

50. Perilaku yang disruptive (perilaku atau komentar yang
kasar/abusif):
• Menyampaikan kalimat ancaman pada orang lain (pasien,
keluarga pasien, pengunjung, dokter, perawat, dan petugas
kesehatan lain)
• Melakukan perlawanan fisik terhadap individu yang
mengancam atau mengintimidasi
• Membuang/melempar instumen, rekam medis atau barang
lain
• Pelecehan seksual
• Berperilaku atau berkomentar kasar
• Menyampaikan komentar yang tidak semestinya secara
berulang atau mengganggu pada saat rapat

51. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan
Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan
dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan
Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis,
jumlah jenis pelayanan pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program
Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan

52. SUMBER RUJUKAN UTAMA
1
2

53. AUDIT
FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP
HAIs
INFEKSI YG BERSUMBER
DARI MASYARAKAT
INDIKATOR KINERJA PPI
Insiden rate (Kamus Indikator)
DITUANGKAN
DALAM RENCANA
KERJA TAHUNAN PPI
FKTP
PI
P2
P3
RESISTENSI ANTIMIKROBA
DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB
SURVEILANS
UNTUK MENCEGAH,
DAN
MENGENDALIKAN
KEJADIAN INFEKSI
PENERAPAN PPI SESUAI
STANDAR DI FKTP :
• DALAM GEDUNG
• LUAR GEDUNG
a
b
c
KETERANGAN:
PENERAPAN PPI DI FKTP
DITUANGKAN DALAM
RENCANA KERJA TAHUNAN
FKTP (P1), DILAKSANAKAN
(P2), MONITORING DAN
PENILAIAN (P3).
MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI
SETIAP FKTP:
• Membuat regulasinya : SK tim, struktur
organisasi, dll
• Kebijakan PPI: menambahkan PPI pada
Pedoman Internal dan Renstra FKTP.
• Membuat Pedoman/Panduan PPI
• Membuat/melengkapi SOP setiap pelayanan
nya sesuai dengan Juknis PPI
ICRA

54. GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR AKREDITASI 5.5 ( PPI)
RUK RPK
PERHATIKAN SD
 SDM
 SARPRAS
 PERALATAN
 KEFARMASIAN
 LAB
ANALISIS SITUASI
LAKUKAN KOMUNIKASI
& KOORDINASI DALAM
PELAKSANAAN
DENGAN LP, LS,
MASYARAKAT,
SASARAN PELAYANAN
LIBATKAN LP, LS, MASY DALAM
PENYUSUNAN RUK, RPK
RENCANA LIMA TAHUNAN
PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG TERINTEGRASI
DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS

55. STRUKTUR DAN TIM PPI PUSKESMAS
*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan

56. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
02
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
01
5.5.1
ELEMEN PENILAIAN

57. P1
P2
P3
MANAJEMEN DAN SUMBER DAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBIJAKAN DAN
PENGORGANISASIAN
(STRUKTUR DAN
TUPOKSI)
1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA
DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT
2. ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER
PUSKESMAS
3. PERUMUSAN MASALAH PPI
4. PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN
DAN TAHUNAN
5. PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN
PPI
1. MONEV KEGIATAN
PPI (AUDIT, ICRA)
2. ANALISIS
TERHADAP
CAPAIAN
INDIKATOR PPI
1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH
TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI
2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
3. PELAKSANAAN SURVEILANS
4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI SETIAP
BULAN
5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI

58. INDIKATOR PPI DI FKTP
INDIKATOR :
TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PROGRAM
PPI FKTP
UNTUK MENILAI APAKAH UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN DAPAT
MENINGKATKAN KELUARAN
PELAYANAN KESEHATAN;
UNTUK PEMBELAJARAN MENGGUNAKAN
PRAKTIK TERBAIK YANG DIPEROLEH
MELALUI PROSES KAJI BANDING
MEMBERIKAN UMPAN
BALIK KEPADA FASYANKES
KEPENTINGAN TRANSPARANSI
PUBLIK
T
U
J
U
A
N
INFEKSI SALURAN KEMIH
(ISK)
PLEBITIS
INFEKSI DAERAH OPERASI
(IDO)
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(KIPI)
ABSES GIGI
I
N
D
I
K
A
T
O
R
PPI
INDIKATOR TARGET CAPAIAN GAP ANALISIS PEMECAHAN MASALAH
1.
2.

59. DOKUMEN 1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
2. BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
3. DOKUMEN BUKTI
MONEV DAN RTL
PROGRAM PPI

60. NO KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC
BIAYA
(Rp)
SUMBER
BIAYA
A. Sumber Daya Manusia
1 Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret
2021
dr.Anita 10.000.000 JKN/Kapitas
i
2 Sosialisasi PPI
kepada petugas
2 kali
pertemuan
Juni – Juli
2021
Bidan
Yunita
500.000 BOK
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1 Penyediaan
handrubs
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 Alat Sterilsator
2 APD
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1 Audit Program PPI
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
Matriks Perencanaan
CONTOH

61. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

62. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan.
• Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;

63. • Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah kegiatan yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan,
kendala yang didapatkan dan langkah perbaikan yang dilakukan cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan waktu pelaporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
• Contoh :
 Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas
 Laporan surveilance dibuat setiapbulan.
 Pelaporah penerapan Program PPI kepada kepala Puskesmas
PELAPORANNYA

64. EVALUASI KEBERHASILAN BERDASARKAN RENCANA TAHUNAN
Capaian kegiatan sesuai
rencana?
A. SDM :
B. Sarana Prasarana:
C. Alkes
D. Penerapan
E. Monev
NO
KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC BIAYA
(Rp) SUMBER
BIAYA
A. Sumber Daya Manusia
1 Pelatihan Dasar
PPI
2 orang Maret
2021
dr.An
ita
10.000.0
00
JKN/Kap
itasi
2 Sosialisasi PPI
kepada petugas
2 kali
pertemua
n
Juni –
Juli
2021
Bida
n
Yunit
a
500.000 BOK
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1
2 dst
C. Alat Kesehatan
1
2
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
1
2 dst

65. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar
untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah
terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain
infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter,
dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
• Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan
kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya
potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu
Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan
dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA).

66. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
02
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
01
5.5.2
ELEMEN PENILAIAN

67. ICRA
Infection Control Risk Assessment
ICRA PROGRAM
Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidisiplin yang
berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg perencanaan
fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.
ICRA PROGRAM
1. Kajian risiko infeksi mencakup:
2. Risiko terkait prosedur pelayanan
3. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
4. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
5. Risiko terkait pelayanan penunjang
6. dan lain lain

68. No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore
Resiko
Rangking
risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ICRA HAIs
1 Plebitis v v v 20 I
2 ISK v v v 18 II
3
4
5
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

69. NO
JNS
KELOMPOK
RISIKO
POTENSIAL
RISIKO/MASALAH
SKOR
PRIORITAS
TUJUAN
UMUM
TUJUAN
KHUSUS
STRATEGI EVALUASI
PROGRESS /
ANALISIS
PLAN OF ACTION

70. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan
POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi
dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga
dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba
secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan
pelatihan dan Surveilans HAIs
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin
penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit
kepatuhan Kebersihan tangan , audit bundles HAis dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi
tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan Puskesmas

71. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
02
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01
5.5.3
ELEMEN PENILAIAN

72. Kebersihan tangan
Pengendalian Limbah
Manajemen Linen
Penempatan pasien
Alat Pelindung Diri
Penyuntikan yang aman
Kebersihan pernafasan/etika
batuk
Pengendalian
Lingkungan
Pengelolaan alkes
KEWASPADAAN STANDAR
Kesehatan petugas

73. REGULASI PPI di
Puskesmas
a. SK tentang penerapan kewaspadaan standar
b. KAK Program PPI
c. SOP kebersihan tangan
d. SOP penggunaan APD
e. SOP penyuntikan yang aman
f. SOP penggunaan peralatan perawatan pasien
g. S0P Pengendalian kesehatan lingkungan
h. SOP Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan
komponen darah
i. SOP pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
j. SOP kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
k. SOP penempatan pasien
l. SOP hygiene respirasi/etika batuk
m. SOP Tertusuk Jarum
NOTE
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan pedoman PPI lainnya yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
di lakukan di Puskesmas

74. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan
POKOKPIKIRAN
• Pr
osedur k
eber
sihan tangan per
lu disusun dan disosialisasikan, serta m
edia edukasi ditem
pel pada tem
pat yang
m
udah dibaca. Tenaga m
edis, tenaga kesehatan, dan karyaw
an Puskesm
as harus dilatih dalampenerapan tentang
kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap k
ar
yaw
an Pusk
esm
as har
us m
em
aham
i m
am
pu m
ener
apk
an 6 (enam
) langk
ah dan 5 (lim
a) kesem
patan
m
elakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Pusk
esm
as w
ajibm
enyediak
anper
lengk
apandanper
alatanuntukm
elakukan kebersihan tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan m
eliputi airm
engalir, sabun, tisupengering tangan/
handuk sekali pakai; dan/
atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjam
in di Puskesm
as

75. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada tenaga medis,
tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien. (D,W)
Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan. (D, W)
1
2
3
5.5.4

76. Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu atau jika tidak ada sarana cuci
tangan, membersihkan tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol

78. 1. SOP Kebersihan Tangan
2. Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi kebersihan
tangan
3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci
tangan
5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan
SARANA DAN
PRASARNA
DOKUMEN

79. Elements penilaian Ya Tidak NA
Sebelum menyentuh pasien √
Setelah menyentuh pasien √
Sebelum tindakan aseptik √
Setelah kontak cairan tubuh pasien √
Setelah meninggalkan lingkungan pasien √
Total 4 1
Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar
Tidak = tidak dilakukan sesuai standar
NA = tidak bisa diukur (tidak berlaku)
Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen

80. INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

81. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan
melalui kontak, droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau
tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan
mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan
prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan
mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan

82. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D.O.W)
02
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
01
5.5.5
ELEMEN PENILAIAN

83. 1. Bukti Identifikasi penyakit
infeksi terutama saat
penerimaan pasien di
Puskesmas
2. Alur Penatalaksanaan Pasien
Infeksius
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari pemantauan
pencegahan transmisi Infeksi

84. CONTOH

85. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol
kesehatan dan prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi

86. DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
ELEMEN PENILAIAN
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
02
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01
5.5.6
ELEMEN PENILAIAN

87. Gambar 38. Skema penetapan diagnosis KLB
 Profilaksis
 Isolasi
 Peringatan publik
 Tindakan higiene
 Etiologi agent
 Modus penularan
 Cara penularan
 Sumber kontaminasi
 Populasi berisiko
 Sumber paparan

88. 1. Dokumen Identifikasi kejadian
outbreak infeksi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas
2. Bukti penetalaksanaan kejadian
outbreak infeksi
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari
penanggulangan kejadian
outbreak infeksi
DOKUMEN

89. “
89