Download luận văn thạc sĩ ngành quản lí kinh tế với đề tài: Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên

1. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH
VŨ THỊ THANH TÂM
GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ
QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HƯNG YÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ
THÁI NGUYÊN - 2016

2. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH
VŨ THỊ THANH TÂM
GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ
QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HƯNG YÊN
Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
Mã số: 60.34.04.10
LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ HỮU ẢNH
THÁI NGUYÊN - 2016

3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi; các số liệu
và thông tin trích dẫn trong luận văn là hoàn toàn trung thực, ghi rõ nguồn gốc
và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác.
Tác giả
Vũ Thị Thanh Tâm

4. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ii
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song
tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thày, cô giáo, lãnh đạo
cơ quan, bạn bè, đồng nghiệp, các đơn vị liên quan và gia đình đã tạo điều
kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy
giáo Phó Giáo sư - Tiến sĩ Lê Hữu Ảnh, Trưởng Khoa Kế toán và Quản trị
kinh doanh, Học viên nông nghiệp Việt Nam đã nhiệt tình hướng dẫn đầy
trách nhiệm, chỉ bảo, tham gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc
phục, vượt qua khó khăn trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế và
Quản trị kinh doanh - Đại học Thái Nguyên đã cung cấp cho tôi những thông
tin, kiến thức, truyền đạt những kinh nghiệm trong quá trình tôi học lớp cao
học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản luận văn.
Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, công chức, viên chức Bảo
hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị đã cộng
tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin, dữ liệu, nghiên cứu luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi
yên tâm học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, ngày tháng 4 năm 2016
Tác giả
Vũ Thị Thanh Tâm

5. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN................................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN.....................................................................................................ii
MỤC LỤC .........................................................................................................iii
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ................................................. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ......................................................................vii
DANH MỤC CÁC HÌNH.................................................................................viii
MỞ ĐẦU............................................................................................................ 1
1. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................ 1
2. Mục tiêu nghiên cứu...................................................................................... 2
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu................................................................. 2
4. Ý nghĩa khoa học của luận văn ..................................................................... 3
5. Bố cục của luận văn ...................................................................................... 3
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ......................................................... 4
1.1. Cơ sở lý luận .............................................................................................. 4
1.1.1. Một số khái niệm..................................................................................... 4
1.1.2. Đặc điểm của quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................... 10
1.1.3. Chức năng của quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................. 12
1.1.4. Nguyên tắc quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ...................... 13
1.1.5. Nội dung của quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................... 14
1.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ......... 24
1.2. Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT......................... 28
1.2.1. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT của một số
BHXH tỉnh, thành phố trong nước........................................................ 28
1.2.2. Bài học kinh nghiệm đối với công tác quản lý quỹ khám chữa
bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên ................................. 32

6. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
iv
Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................. 36
2.1. Câu hỏi nghiên cứu .................................................................................. 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 36
2.2.1. Phương pháp thu thập thông tin, số liệu ............................................... 36
2.2.2. Phương pháp xử lý thông tin................................................................. 37
2.2.3. Phương pháp phân tích thông tin .......................................................... 38
2.3. Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................... 38
2.3.1. Nhóm chỉ tiêu phản ánh số thu BHYT................................................. 38
2.3.2. Nhóm chỉ tiêu phản ánh số chi của quỹ khám chữa bệnh BHYT........ 40
2.3.3. Nhóm chỉ tiêu phản ánh các yếu tố ảnh hưởng đến quỹ khám chữa
bệnh BHYT........................................................................................... 40
Chương 3: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH
BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HƯNG YÊN .................................... 41
3.1. Giới thiệu chung về Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên ............................. 41
3.1.1. Quá trình thành lập, vị trí địa lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh
Hưng Yên.............................................................................................. 41
3.1.2. Về chức năng nhiệm vụ của cơ quan BHXH tỉnh Hưng Yên............... 41
3.1.3. Cơ cấu tổ chức, hoạt động..................................................................... 43
3.1.4. Tình hình đội ngũ cán bộ ...................................................................... 44
3.2. Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh
Hưng Yên.............................................................................................. 46
3.2.1. Quản lý nguồn thu BHYT tại BHXH Hưng Yên.................................. 47
3.2.2. Quản lý chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................................... 58
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên..... 68
3.3.1. Ảnh hưởng của số đối tượng tham gia BHYT...................................... 68
3.3.2. Giá các dịch vụ y tế............................................................................... 69
3.3.3. Công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân tại các cơ sở KCB BHYT........ 73
3.3.4. Nhân lực làm công tác giám định BHYT ............................................. 75

7. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
v
3.3.5. Công tác thông tin, tuyên truyền........................................................... 76
3.4. Đánh giá công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên....... 77
3.4.1. Kết quả đạt được ................................................................................... 77
3.4.2. Một số hạn chế của công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
tại Hưng Yên......................................................................................... 80
3.4.3. Nguyên nhân của những hạn chế .......................................................... 82
Chương 4: GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KCB BHYT
TẠI BHXH TỈNH HƯNG YÊN....................................................................... 83
4.1. Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB
BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên ........................................................... 83
4.2. Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ
KCB BHYT tại Hưng Yên...................................................................... 85
4.2.1. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT ..................................................... 85
4.2.2. Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT ....................... 87
4.2.3. Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở
KCB BHYT............................................................................................. 88
4.2.4. Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ ........................................ 89
4.2.5. Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế
cơ sở ........................................................................................................ 90
4.2.6. Tăng cường tuyên truyền về chính sách BHYT .................................. 91
4.3 Một số kiến nghị........................................................................................ 93
4.3.1. Đối với Trung ương .............................................................................. 93
4.3.2. Đối với ngành Bảo hiểm xã hội ............................................................ 94
4.3.3. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành ................................................... 94
4.3.4. Đối với ngành y tế................................................................................. 94
KẾT LUẬN...................................................................................................... 96
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................... 98
PHỤ LỤC ...................................................................................................... 100

8. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
vi
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHYT Bảo hiểm y tế
BTC Bộ Tài chính
BYT Bộ Y tế
CNTT Công nghệ thông tin
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
HĐND Hội đồng nhân dân
KCB Khám chữa bệnh
NĐ Nghị định
QĐ Quyết định
STC Sở Tài chính
SYT Sở Y tế
TT Thông tư
TTg Thủ tướng Chính phủ
TTLT Thông tư liên tịch
UBND Ủy ban nhân dân

9. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 2.1. Đối tượng thực hiện khảo sát.......................................................... 37
Bảng 3.1. Trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ cơ quan bảo hiểm xã
hội tỉnh Hưng Yên ........................................................................ 45
Bảng 3.2. Tổng hợp số thẻ BHYT phát hành.................................................. 50
Bảng 3.3. Mức đóng BHYT của các nhóm đối tượng .................................... 52
Bảng 3.4. Tổng hợp kết quả thu bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng ............ 56
Bảng 3.5. Tổng hợp số quỹ khám chữa bệnh BHYT...................................... 57
Bảng 3.6. Tổng hợp các đơn vị ký hợp đồng KCB BHYT............................. 58
Bảng 3.7. Tổng hợp số chi KCB BHYT theo nhóm tại các cơ sở KCB
BHYT phát sinh trong tỉnh ........................................................... 59
Bảng 3.8. Tổng hợp số quỹ, số chi KCB BHYT ............................................ 60
Bảng 3.9. Tổng hợp chi phí thuốc phát sinh tại các cơ sở khám chữa
bệnh BHYT trong tỉnh.................................................................. 61
Bảng 3.10. Tổng hợp chi cận lâm sàng phát sinh tại các cơ sở KCB
BHYT trong tỉnh........................................................................... 62
Bảng 3.11. Tổng hợp số chi khám chữa bệnh BHYT đa tuyến đi ngoại tỉnh........... 64
Bảng 3.12. Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân theo
tuyến bệnh viện............................................................................. 65
Bảng 3.13. Tổng hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở KCB BHYT .............. 66
Bảng 3.14. Tổng hợp cân đối quỹ KCB BHYT.............................................. 67
Bảng 3.15. Ý kiến về mức đóng và mức thụ hưởng BHYT ........................... 70
Bảng 3.16. Đánh giá của người bệnh về chất lượng phục vụ của cơ sở
khám chữa bệnh BHYT ................................................................ 74
Bảng 3.17. Chỉ định của bác sỹ đối với bệnh nhân BHYT khi đi khám
chữa bệnh ...................................................................................... 74
Bảng 3.18. Hiểu biết của người bệnh về chính sách BHYT........................... 77
Bảng 4.1. Các chỉ tiêu cơ bản dự kiến 2016 - 2020........................................ 85

10. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
viii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT của hệ thống BHXH ........... 14
Hình 3.1 Mô hình tổ chức quản lý BHXH tỉnh Hưng Yên............................. 44

11. 1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Xã hội ngày càng phát triển, vấn đề đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức
khoẻ cho người lao động càng được Chính phủ quan tâm, bởi lẽ sức khỏe là
vốn quý nhất của con người. Bất cứ ai cũng mong muốn có sức khỏe để sống,
học tập, lao động và công tác song cuộc đời thường không như mong đợi của
con người, những rủi ro bệnh tật có thể xảy ra một cách bất ngờ với bất cứ ai và
bất cứ lúc nào, làm tổn hại đến sức khỏe và gây tổn thất nặng nề về vật chất
cho con người.
Vì vậy, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu
của bất kỳ quốc gia nào trên thế giới. Mỗi quốc gia với những điều kiện kinh tế,
xã hội, chính trị, truyền thống, tôn giáo khác nhau đều xây dựng cho mình những
chương trình mục tiêu trong chăm sóc sức khỏe cho người dân bằng nhiều hình
thức như thông qua mạng lưới y tế, tạo lập quỹ bảo hiểm y tế (BHYT). Xuất
phát từ những đặc điểm phát triển kinh tế - xã hội của từng giai đoạn khác nhau,
Đảng và Nhà nước ta đã ban hành chính sách xã hội phù hợp, mà trong đó phải
kể đến chính sách về Bảo hiểm y tế. Dưới ánh sáng của đường lối đổi mới, ngay
từ năm 1992, Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã
quy định: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức
khỏe”. Tiếp sau đó, các Nghị quyết Đại hội của Đảng đều nhất quán chủ trương
“Tiến tới BHYT toàn dân” và định hướng phải có lộ trình thực hiện phù hợp,
hiệu quả. Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng, là tiền đế cho việc triển khai
thực hiện chính sách BHYT ở nước ta.
Tuy nhiên, qua quá trình thực hiện chính sách BHYT đã bộc lộ một số
hạn chế về quản lý thu, chi quỹ BHYT. Thống kê cho thấy hiện nay tỉnh
Hưng Yên mới có khoảng gần 60% dân số tham gia BHYT, chính sách
BHYT tự nguyện chưa sát với thực tế, nên chỉ những người thường xuyên đau
ốm, mắc bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo mới tham gia BHYT. Tại một số cơ

12. 2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT còn xảy ra tình trạng chỉ định thuốc, xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi...
Trong những năm qua, quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh
Hưng Yên thường xuyên trong tình trạng mất cân đối giữa thu và chi. Trong
khi đó thì quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng để cơ quan BHXH tỉnh Hưng
Yên có thể thực hiện được các chức năng nhiệm vụ của mình. Vậy làm như
thế nào để có thể quản lý tốt hơn quỹ khám chữa bệnh BHYT? Xuất phát từ
những vấn đề nêu trên, để quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ KCB BHYT,
tôi đã chọn đề tài "Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên".
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Mục tiêu chung
Đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT của
BHXH tỉnh Hưng Yên, trên cơ sở đó đưa ra một số giải pháp nhằm nâng cao
chất lượng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT hướng tới cân đối quỹ bền
vững tại tỉnh Hưng Yên đến năm 2020.
2.2. Mục tiêu cụ thể
- Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ
khám chữa bệnh BHYT;
- Đánh giá thực trạng về quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT
tại Hưng Yên giai đoạn 2010-2015;
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh
BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên;
- Đề xuất các giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
tại BHXH tỉnh Hưng Yên đến năm 2020.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Các vấn đề liên quan đến công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
như: Đối tượng tham gia BHYT, cơ quan quản lý nguồn quỹ, cơ sở khám

13. 3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
chữa bệnh BHYT và người hưởng quyền lợi về khám chữa bệnh BHYT.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi về thời gian: Đề tại thực hiện dựa vào thu thập số liệu từ năm
2010 đến năm 2015.
- Phạm vi về không gian: Phạm vi nghiên cứu của đề tài được tiến hành
nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên.
- Phạm vi về nội dung: Do thời gian có hạn nên đề tài chỉ tập trung
nghiên cứu một số nội dung:
+ Thực hiện thu quỹ khám chữa bệnh BHYT;
+ Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các
cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh
Hưng Yên;
+ Tạm ứng, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
4. Ý nghĩa khoa học của luận văn
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của luận án đề xuất một số kiến nghị với
các cơ quan quản lý, cơ quan thực hiện chính sách BHYT góp phần nâng cao
hiệu quả sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên.
5. Bố cục của luận văn
Ngoài các phần mở đầu, kiến nghị và kết luận, danh mục các tài liệu
tham khảo và phụ lục, nội dung luận văn bao gồm 4 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế
Chương 2: Phương pháp nghiên cứu
Chương 3: Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại bảo
hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên
Chương 4: Giải pháp tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH
tỉnh Hưng Yên

14. 4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Một số khái niệm
1.1.1.1. Khái niệm về quản lý
* Một số quan điểm về quản lý
Xuất phát từ những góc độ nghiên cứu khác nhau, đã có rất nhiều học
giả trong và ngoài nước đưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho
đến nay, vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về quản lý. Đặc biệt là kể từ
thế kỷ 21, các quan điểm về quản lý lại càng phong phú. Các trường phái
quản lý học đã đưa ra những định nghĩa về quản lý như sau:
Theo Fayel, “Quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức (gia đình, doanh
nghiệp, Chính phủ) đều có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ
đạo, điều chỉnh và kiểm soát. Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ
đạo điều chỉnh và kiểm soát ấy” (dẫn theo Nguyễn Văn Khoa, 2012)
Theo Hard Koont, “Quản lý là xây dựng và duy trì một môi trường tốt
giúp con người hoàn thành một cách hiệu quả mục tiêu đã định” (dẫn theo
Nguyễn Văn Khoa, 2012)
Theo Perter. F. Druker, “Suy cho cùng, quản lý là thực tiễn. Bản chất
của nó không nằm ở nhận thức mà là ở hành động; kiểm chứng nó không nằm
ở sự logic mà ở thành quả, quyền uy duy nhất của nó là thành tích” (dẫn theo
Lê Thị Như Quỳnh, 2011).
Theo Perter.F. Dalark, “Định nghĩa quản lý phải được giới hạn bởi môi
trường bên ngoài nó. Theo đó, quản lý bao gồm 3 chức năng chính là: quản lý
doanh nghiệp, quản lý giám đốc và quản lý công việc và nhân công” (dẫn theo
Lê Thị Như Quỳnh, 2011).

15. 5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Có thể thấy có rất nhiều ý kiến khác nhau về định nghĩa quản lý, trên
đây nghiên cứu chỉ mới đưa ra một vài ý kiến mang tính đại diện trên cơ sở
phân tích tổng hợp những quan điểm không giống nhau. Những quan điểm
này tuy đã rất rõ ràng, đúng đắn nhưng vẫn chưa đầy đủ. Chúng chỉ chú trọng
đến quản lý như là một hiện tượng chứ chưa làm bộc lộ rõ bản chất của nó.
Quản lý thực chất là một hành vi, đã là hành vi thì phải có người gây ra và
người chịu tác động. Tiếp theo cần có mục đích của hành vi, đặt ra câu hỏi tại
sao làm như vậy? Do đó, để hình thành nên hoạt động quản lý trước tiên cần có
chủ thể quản lý: ai là người quản lý? Sau đó cần xác định đối tượng quản lý:
quản lý cài gì? Cuối cùng cần xác định mục đích quản lý: quản lý vì cái gì?
Có được 3 yếu tố trên nghĩa là có được điều kiện cơ bản để hình thành
nên hoạt động quản lý. Đồng thời, bất cứ hoạt động quản lý nào cũng không
phải là hoạt động độc lập, nó cần được tiến hành trong môi trường, điều kiện
nhất định nào đó.
* Yếu tố cấu thành nên hoạt động quản lý
Với những phân tích trên cho thấy mọi hoạt động quản lý đều phải do 4
yếu tố cơ bản sau cấu thành:
- Chủ thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: do ai quản lý?
- Khách thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý cái gì?
- Mục đích quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý vì cái gì?
- Môi trường và điều kiện tổ chức, trả lời cho câu hỏi: quản lý trong
hoàn cảnh nào?
1.1.1.2. Khái niệm về bảo hiểm y tế
Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, BHYT là
hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một
trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952
của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) vê tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ
cấp BHXH (dẫn theo Nguyễn Văn Khoa, 2012).

16. 6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này (Luật bảo
hiểm Y tế số 25/2008/QH12).
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa
Việt Nam I xuất bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151
như sau: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm
huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo
sức khỏe. Khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.
1.1.1.3. Khái niệm về quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và
các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa
bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực
hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT
(Luật bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12).
Quỹ BHYT bao gồm quỹ KCB BHYT, quỹ quản lý và dự phòng KCB
BHYT được quản lý tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam, được quản lý công
khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống theo quy chế quản lý tài
chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam; Quỹ BHYT được hạch toán riêng với
quỹ thành phần khác của BHXH Việt Nam theo nguyên tắc bảo đảm cân đối thu
chi và được Nhà nước bảo hộ (dẫn theo Nguyễn Văn Khoa, 2012).
Tổng số thu BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương được phân bổ và quản lý như sau:
90% số thu BHYT là quỹ KCB BHYT để lại BHXH tỉnh quản lý.
10% số thu BHYT chuyển BHXH Việt Nam quản lý để lập quỹ dự
phòng KCB BHYT và chi phí quản lý BHYT. Cụ thể là:

17. 7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Tổng mức chi phí quản lý BHYT hằng năm do Tổng Giám đốc BHXH
Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của BHXH Việt Nam được
Thủ tướng Chính phủ phê duyệt;
Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là phần còn lại sau khi đã
trích trừ chi phí quản lý BHYT.
b. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động và nguồn lực
từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo
hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo
hiểm khi ốm đau (dẫn theo Nguyễn Văn Khoa, 2012).
Đối tượng của BHYT là sức khỏe của người được bảo hiểm (rủi ro ốm
đau, bệnh tật...)
* Quỹ khám chữa bệnh BHYT bao gồm:
- 90% số tiền thu BHYT
- Các nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài
nước thực hiện theo mục tiêu của nhà tài trợ sau khi có thỏa thuận của BHXH
Việt Nam.
* Phạm vi của BHYT:
- BHYT là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do
chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của mọi tầng lớp xã
hội để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm.
- Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe được thanh toán chi
phí KCB với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế.
- Một số loại bệnh mà người đến khám bệnh được ngân sách nhà nước đài
thọ theo quy định; cơ quan BHYT không phải chi trả trong trường hợp này.
Trong đời sống kinh tế xã hội người ta thường nói đến rất nhiều loại
quỹ khác nhau như quỹ tiêu dùng, quỹ sản xuất, quỹ dự phòng, quỹ tiền
lương, quỹ dự trữ quốc gia… Tất cả các quỹ này đều có điểm chung đó là tập

18. 8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
hợp các phương tiện tài chính hay vật chất khác cho những hoạt động nào đó
theo những mục tiêu và định hướng trước.
Tất cả các loại quỹ không chỉ tồn tại với một khối lượng tĩnh tại một
thời điểm mà luôn luôn biến động tăng lên ở đầu vào các nguồn thu và giảm
đi ở đầu ra với một khoản chi như một dòng chảy liên tục. Để đảm bảo cho
đầu ra ổn định, người ta thiết lập một lượng dự trữ. Bởi vậy, để nắm và điều
hành được một quỹ nào đó thì không phải chỉ nắm được khối lượng của nó tại
một thời điểm mà quan trọng hơn là phải nắm được lưu lượng của nó trong
một khoảng thời gian nhất định.
Theo những quan điểm nói trên về quỹ nói chung thì quỹ KCB BHYT là
tập hợp những đóng góp bằng tiền của những người tham gia bảo hiểm xã hội
hình hành một quỹ tiền tệ tập trung để chi trả cho những người được KCB BHYT
(dẫn theo Nguyễn Văn Khoa, 2012).
Quỹ KCB BHYT vừa là một quỹ tiêu dùng, vừa là một quỹ dự phòng.
Quỹ tiêu dùng được thể hiện ở mục đích chi của quỹ KCB BHYT là dành cho
những người được hưởng BHYT; là một quỹ dự phòng thể hiện quỹ chi trả
trợ cấp khi có rủi ro xẩy ra với người tham gia BHYT. Đồng thời quỹ KCB
BHYT còn mang tính chất kinh tế và xã hội cao, là điều kiện và cơ sở vật chất
quan trọng đảm bảo cho toàn bộ hệ thống BHYT tồn tại và phát triển (dẫn
theo Nguyễn Văn Khoa, 2012).
Như vậy, quỹ KCB BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB
trong quy định cho người tham gia BHYT (dẫn theo Nguyễn Văn Khoa, 2012).
1.1.1.4. Khái niệm về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quản lý quỹ và tăng trưởng quỹ đòi hỏi phải bảo đảm tuân thủ các
nguyên tắc an toàn, hiệu quả đáp ứng được nhu cầu chi trả trong tương lai, tạo
điều kiện cho việc cân đối quỹ BHYT. Quản lý quỹ BHYT trên cơ sở xác

19. 9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
định luồng tiền vào trên cơ sở số thu BHYT và dòng tiền ra trên cơ sở chi phí
KCB BHYT.
Quản lý quỹ BHYT là việc vận dụng khoa học quản lý vào các hoạt
động thu chi quỹ BHYT nhằm sử dụng có hiệu quả quỹ. Quỹ BHYT dùng để
chi trả chi phí KCB BHYT. Nguồn tài chính này chiếm tỷ trọng lớn trong việc
sử dụng quỹ BHYT (dẫn theo Nguyễn Văn Khoa, 2012).
Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 quy định người lao động và chủ sử
dụng lao động đều phải có trách nhiệm đóng góp vào quỹ theo một tỷ lệ quy
định. Nhà nước với tư cách là chủ sử dụng lao động của mọi lao động cũng có
trách nhiệm đóng hoặc hỗ trợ thêm hình thành nên một nguồn quỹ BHYT.
Quá trình quản lý quỹ BHYT được thống nhất từ cấp huyện cho đến
trung ương và được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam. Quỹ BHYT còn
được tạo lập bởi một nguồn thu tương đối lớn đó là thu từ các hoạt động tài
chính như thu lãi tiền gửi tiết kiệm của số tiền nhàn rỗi của quỹ, mua trái
phiếu, đầu tư vào các dự án kinh doanh có hiệu quả. Nguồn thu này có ý
nghĩa quan trọng đối với việc bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Ngoài ra quỹ
BHYT còn được tạo lập bởi số thu từ những đối tượng tham gia BHYT tự
nguyện như nông dân. Nguồn thu từ những đối tượng này trong tương lai rất
lớn vì số người chưa tham gia BHYT còn chiếm tỷ trọng lớn trong dân
số.Theo lộ trình của Luật BHYT thì cả nước tiến tới BHYT toàn dân vào năm
2020. Khi đó số đối tượng tham gia BHYT và số thu vào quỹ BHYT là một
con số có ý nghĩa quan trọng trong việc hình thành và sử dụng quỹ BHYT.
Như đã phân tích ở trên về quản lý và quỹ khám chữa bệnh BHYT thì
quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT liên quan đến dòng tiền vào và ra trong
quỹ, quản lý mức cân đối tiền trong quỹ KCB BHYT. Vậy, có thể rút ra khái
niệm riêng cho thuật ngữ quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT như sau:

20. 10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT là sự tác động của các chủ thể
quản lý trong các cơ quan (tổ chức, trung tâm) y tế lên các khoản thực thu và
thực chi bằng tiền nhằm thay đổi mức tồn quỹ thực tế của các cơ quan y tế
này sao cho quỹ khám chữa bệnh BHYT luôn đảm bảo khả năng chi trả cho
công tác khám, chữa bệnh và công tác quản lý hệ thống BHYT (dẫn theo
Nguyễn Văn Khoa, 2012).
1.1.2. Đặc điểm của quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn
đóng BHYT, được quy định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công,
tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu chung; tiền sinh lời từ
hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức,
cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác.
Quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người
tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, vì mục tiêu an sinh xã hội, không vì
mục đích lợi nhuận.
Trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia xẻ rủi ro
rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết
mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người
già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự
đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa
trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng,
chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của
nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người
tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và
đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ
được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT,
tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật,

21. DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG
MÃ TÀI LIỆU: 50738
DOWNLOAD: + Link tải: Xem bình luận
Hoặc : + ZALO: 0932091562