ISLAM AGAMAKU

1. FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK
Identitas Anak :
1. Nama Lengkap : ………………………………………..
2. Nama Panggilan : ………………………………………..
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………..
4. Nomor dan Tanggal Akta Lahir : ………………………………………..
5. Anak ke : ………………………………………..
6. Berat Badan : ………………………………………..
7. Tinggi Badan : ………………………………………..
8. Alamat Rumah : ………………………………………..
Kondisi Anak :
9. Berat badan saat lahir : ………………………………………..
10. Penyakit yang sering diderita : ………………………………………..
11. Penyakit berat yang pernah di derita : ………………………………………..
12. Pantangan makanan : ………………………………………..
Identitas Orang Tua :
13. Nama ayah kandung : ………………………………………..
14. Nama ibu kandung : ………………………………………..
15. Pendidikan terakhir Ayah : ………………………………………..
16. Pendidikan terakhir Ibu : ………………………………………..
17. Pekerjaan Ayah : ………………………………………..
18. Pekerjaan Ibu : ………………………………………..
Orang Tua / Wali
………………………….
Catatan : Formulir di bawah saat Pendaftaran ulang