formulir daftar ulang ppdb

1. BIODATA SISWA
SMA NEGERI 10 SAMARINDA
TAHUN PEMBELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGANTENTANGDIRISISWA
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………...
b. Nama Panggilan : ……………………………………………………………...
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
3. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
6. Status dalam keluarga : Anak kandung / Tiri / Yatim Piatu (*)
7. Anak ke : ………………………………………………………………
8. Jumlah saudara kandung : ……………..Laki-laki ………………..Perempuan
9. Jumlah saudara tiri : ……………..Laki-laki ………………..Perempuan
10. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................................................
11. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
RT. : ………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………………………………………………
B. KETERANGAN KESEHATAN
12. Golongan Darah : ………………………………………………………………
13. Penyakityang pernah diderita : ………………………………………………………………
Sejak …………… s.d. ……………
14. Riwayatpenyakit menular : ………………………………………………………………
15. RiwayatAlergi
a. Jenis Alergi : ………………………………………………………………
b. Penyebab Alergi : ………………………………………………………………
16. Kelainan Jasmani : ………………………………………………………………
17. Tinggi dan Berat Badan : ………………………………………………………………
C. KETERANGAN PENDIDIKAN
18. Pendidikan Sebelumnya
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………
b. Kota/Kabupaten : ………………………………………………………………
FORMULIR
DAFTAR ULANG
JALUR NONTES

2. c. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. No. Telepon Sekolah : ………………………………………………………………
e. No. Induk Siswa SMP/ MTs : ………………………………………………………………
f. NISN : ………………………………………………………………
g. Nomor UN SMP / MTs : ………………………………………………………………
19. SKHUN SMP/ MTs
a. Tanggal/ Tahun : ………………………………………………………………
b. Nomor : ………………………………………………………………
20. Surat Keterangan Lulus (SKL) SMP/ MTs
a. Tanggal/ Tahun : ………………………………………………………………
b. Nomor : ………………………………………………………………
21. Lama Belajar : ………………………………………………………………
22. Pindahan
a. Dari Sekolah : ………………………………………………………………
b. Alasan Pindah : ………………………………………………………………
23. Diterima di Sekolah
a. Di kelas : ………………………………………………………………
b. Tanggal : ………………………………………………………………
D. PEMINATAN
24. Peminatan yang dipilih : MIPA / Sosial (*)
E. KETERANGANTENTANGAYAH
25. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
26. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
27. Agama : ………………………………………………………………
28. Status Perkawinan : ………………………………………………………………
29. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
30. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
31. Pekerjaan : PNS/Swasta/Wiraswasta/............................. (*)
a. Instansi/Perusahaan/Usaha : ………………………………………………………………
b. PNS/Gol./Pangkat : ………………………………………………………………
c. Jabatan dalam Pekerjaan : ………………………………………………………………
32. Penghasilan Perbulan : ………………………………………………………………
33. Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………

3. 34. Alamat Rumah ………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Nomor Telepon/ HP : ………………………………………………………………
35. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ………………………………………………………………
F. KETERANGANTENTANGIBU
36. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
37. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
38. Agama : ………………………………………………………………
39. Status Perkawinan : ………………………………………………………………
40. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
41. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
42. Pekerjaan : PNS/Swasta/Wiraswasta/............................. (*)
a. Instansi/Perusahaan/Usaha : ………………………………………………………………
b. PNS/Gol./Pangkat : ………………………………………………………………
c. Jabatan dalam Pekerjaan : ………………………………………………………………
43. Penghasilan Perbulan : ………………………………………………………………
44. Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………
45. Alamat Rumah ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon/ HP : ………………………………………………………………
46. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ………………………………………………………………
G. KETERANGANTENTANGWALI
47. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
48. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
49. Agama : ………………………………………………………………
50. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
51. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
52. Pekerjaan : PNS/Swasta/Wiraswasta/............................. (*)
a. Instansi/Perusahaan/Usaha : ………………………………………………………………
b. PNS/Gol./Pangkat : ………………………………………………………………
c. Jabatan dalam Pekerjaan : ………………………………………………………………
53. Penghasilan Perbulan : ………………………………………………………………

4. 54. Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………
55. Alamat Rumah ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………
H. KEGEMARAN SISWA
56. Kesenian : ………………………………………………………………
57. Olahraga : ………………………………………………………………
58. Kemasyarakatan/Organisasi : ………………………………………………………………
59. Lain-lain : ………………………………………………………………
I. PRESTASIYANG PERNAHDIRAIH
60. Akademik :1 ………………………………………………………………
2………………………………………………………………
3………………………………………………………………
61. Nonakademik : 1………………………………………………………………
2………………………………………………………………
3………………………………………………………………
Samarinda, ……………………..2016
Mengetahui :
Orang Tua/Wali Siswa yang Bersangkutan,
………………………………….. ………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
Pasfoto
3 x 4