Surat keterangan ini diminta oleh Sitti Halima, S.Pd.SD untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini menyatakan identitasnya sebagai pegawai negeri sipil dengan status kawin dan memiliki 4 orang anak yang menjadi tanggungan. Surat ini dimaksudkan untuk memverifikasi kelayakannya menerima tunjangan tersebut.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SITTI HALIMA,S.Pd.SD
2. NIP : 196612311991082004
3. Tempat / Tgl. Lahir : Bone, 31 Desember 1966
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Pangkat / Golongan Ruang : III / D
a. Jabatan : Guru SD
b. Struktural : -
c. Fungsional : -
9. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Dikbud
10. Masa Kerja :
a. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 1 Bulan
b. Masa Kerja Tambahan : - Tahun – Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya : 22 Tahun 1 Bulan
11. Digaji menurut PP No. 22 Tahun 2013 dengan gaji Pokok sebesar Rp. 2.957.500,- T.M.T : 01 April 2013
Alamat / tempat tinggal : Kel. Labunia Kec. Wakorumba Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Sebesar : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No
Nama Istri / Suami / Anak
Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan /
Sekolah
Keterangan
(AK, AT, AA)Kelahiran / Umur Perkawinan
1. LA SAJABU 05-02-1975 24-08-1997 WIRASWASTA
2. SALFAM 12-06-1999 - SISWA SMP AK
3. RAHMAWATI 30-11-2001 - SISWA SMP AK
4. RISKIYATI 04-06-2006 - SISWA SD AK
d. Jumlah anak seluruhnya yang menjadi tanggungan 3 orang
e. jumlah anak yang masuk daftar gaji 2 orang
f. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku. Dan bersedia
mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
Kepala SDN 17 Wakorumba Selatan
LA MARUHI, A.Ma
NIP. 195512311978021020
Raha, 15 September 2013
Yang menerangkan,
SITTI HALIMA,S.Pd.SD
NIP. 196612311991082004