1. Dokumen tersebut merupakan rekam medis pasien rawat inap yang mencakup identitas pasien, identitas penanggung jawab, riwayat medis, hasil pemeriksaan fisik, diagnosa, perawatan, dan evaluasi perawatan.

1. 1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN./NY…..DENGAN
DI…TANGGAL….TAHUN 2021
Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruang :
No. Register :
Tanggal MRS : Jam:
Tanggal Pengkajian : Jam:
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : TN/NY/NN/AN.
Umur : Tahun/Bulan
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status Marietal :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Kiriman dari :
Cara Masuk :
Diagnosa Medis :
Alasan Dirawat :
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :

2. 2
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :
C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1. Keluhan Utama:
2. Keluhan saat dikaji:
3. Upaya yang telah dilakukan:
4. Riwayat Penyakit Sekarang:
5. Riwayat Penyakit Dahulu:
6. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Buatkan Genogram jika ada anggota keluarga
memiliki riwayat penyakit keturunan dan atau menular)
7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:
8. Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai, alergi, dll
D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Manajemen Kesehatan :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................
b. Pola Nutrisi dan Metabolik :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................
c. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................
d. Pola Istirahat - Tidur :

3. 3
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................
e. Pola Aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................
f. Pola Hubungan dan Peran :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................
g. Pola Persepsi Kognitif :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................
h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................
i. Pola Reproduksi dan Seksualitas:
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................
j. Pola Toleransi terhadap Stress dan Koping :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................
k. Pola Sistem Kepercayaan :
Sebelum sakit: .....................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................
E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

4. 4
1. Keadaan Umum : GCS: E V M
2. Tanda-tanda vital Kesadaran:
Tekanan darah : mmHg
Suhu : 0C Antropometri:
Nadi : X/menit. TB: cm
Respirasi : X/menit BB: Kg (sebelum dan saat sakit)
IMT: LILA : cm
3. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki):
KEPALA;
Mata :.................................................................................................
Hidung :.................................................................................................
Mulut :.................................................................................................
Telinga :.................................................................................................
Rambut :.................................................................................................
WAJAH:
LEHER :
DADA :
PERUT :
INTEGUMEN dan EKSTREMITAS :

5. 5
GENETALIA :
F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)
1. Laboratoriun :
2. Rontgen :
3. USG :
4. ECG :
5. CT-SCAN:
G. TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat
H. DIET
Tanda Tangan Mahasiswa
( )

6. 6
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
(SYMPTOM)
ETIOLOGI PROBLEM
S :
O :
S :
O :
B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.

7. 7
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. Prioritas Masalah
1.
2.
B. Intervensi Keperawatan
NO HARI/
TGL
JAM
DX
KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Tn/Ny…..dapat …pada
tanggal ….
dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
HARI/
TGL
JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF
V. EVALUASI KEPERAWATAN

8. 8
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF
S :
O :
A :
P :
I :
Mahasiswa
(____________________________)