1. SURAT PERN YAT AAN SISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….
2. Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………….
5. Nama Orang Tua : …………………………………………………….
6. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………….
7. Agama Orang Tua : …………………………………………………….
8. Nama Wali : …………………………………………………….
9. Pekerjaan Wali : …………………………………………………….
10. Hubungan dengan wali : …………………………………………………….
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
Menyatakan : Bahwa Jika saya naik ke kelas VI Maka:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah, tata tertib siswa SDN 034 Kota
Tarakan
4. Akan mengikuti pendidikan agama yang dianut.
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui
oleh orang tua saya.
Tarakan, .......................................
Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat pernyataan,
Orang tua,
.......................................... ............................................

2. SURAT PERN YAT AAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
No. Telepon / HP : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Adalah orang tua / wali dari :
N a m a : ...............................................................................
Nomor Peserta : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Status Anak : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun bahwa
apabila anak saya tersebut di atas Naik Ke Kelas VI(Enam) maka saya bersedia dan sanggup :
1. Mendukung semua program sekolah dalam upaya peningkatan keimanan, mutu, prestasi, dan
budi pekerti anak saya maupun warga sekolah sesuai Visi dan Misi Sekolah.
2. Mendukung pelaksanaan peraturan tatatertib bagi siswa diantaranya adalah TIDAK
TERLIBAT, PERKELAHIAN, PENCURIAN, PERJUDIAN, DAN SEJENISNYA,
BERPAKAIAN RAPI DAN SOPAN SESUAI KETENTUAN SEKOLAH, RAMBUT RAPI
(UNTUK ANAK LAKI-LAKI DAN PENDEK) TIDAK DICAT/DISEMIR, dan bersedia
menerima sanksi sampai dengan yang terberat yaitu dikeluarkan dari sekolah / dikembalikan
kepada orang tua.
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kedisiplinan sekolah khususnya anak tidak
terlambat datang / masuk sekolah, kejujuran, dan sportifitas misalnya untuk tidak melakukan
kecurangan pada saat mengikuti semua Ulangan / Ujian / Tes.
4. Sanggup mengikuti Program Peningkatan Akademik dan Kemampuan Pengembangan Bakat dan
Minat.
5. Memantau dan turut bertangungjawab terhadap semua kegiatan anak tersebut khusunya pada
kegiatan anak diluar sekolah.
6. Selama mengikuti pendidikan / sekolah tidak boleh menikah, dan atau dalam kondisi hamil.
Saya yang membuat pernyataan,
Orang tua / wali,
...................................................