mudahan ada gunanya

1. 1. Laki-laki 2. Perempuan
1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya…
Hari Tgl Bln Thn
1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya…
1. 2, 3, 4, …………
1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya…..
Tgl Bln Thn Umur
c. Kab/Kota
d. Provinsi
Tgl Bln Thn Umur
c. Kab/Kota
d. Provinsi
B A Y I
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dilahirkan : ..
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan Tanggal lahir :
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : ..
8. Kelahiran ke :
9. Penolong kelahiran :
10. Berat bayi : Kg
I B U
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
6. Kewarganegaraan :
7. Keturunan :
8. Kebangsaan :
1. WNI 2. WNA
1. Eropa 2. Cina/timur asing lainnya 3. Indonesia 4. Indonesia Nasrani 5. Lainnya ……
9 Tgl pencatatan perkawinan : Tgl Bln Thn
A Y A H
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
6. Kewarganegaraan :
7. Keturunan :
8. Kebangsaan :
1. WNI 2. WNA
1. Eropa 2. Cina/timur asing lainnya 3. Indonesia 4. Indonesia Nasrani 5. Lainnya ……
P E L A P O R
1. NIK :
2. Nama lengkap :
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
Kode : F - 2.02 Kode : F - 2.02 Kode : F -
2.02
Pemerintah Kab. / Kota : Pemerintah Kab. / Kota : Pemerintah Kab. / Kota :
Kecamatan : Kecamatan : Kode Wilayah : Kecamatan :
Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan
:
ARSIP UNTUK KECAMATAN/PEREKAMAN DATA
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No : ……………………
ARSIP UNTUK DESA / KELURAHAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. : ……………………….
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. : ………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
bahwa pada :
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
bahwa pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat kelahiran :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat kelahiran :
telah lahir seorang anak laki-laki / perempuan
bernama :
telah lahir seorang anak laki-laki / perempuan
bernama :
Dari seorang ibu : Dari seorang ibu :
Nama lengkap : Nama lengkap :
NIK : NIK :
Umur : Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Pekerjaan :
Alamat :
Istri dari :
Nama lengkap :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Istri dari :
Nama lengkap :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
pelapor :
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
pelapor :
Nama lengkap : Nama lengkap :
NIK :
Umur :
NIK :
Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan pelapor dengan bayi
Alamat :
Hubungan pelapor dengan bayi
………, …………….. 200..
Kepala Desa/Lurah
………, …………….. 200..
Kepala Desa/Lurah
(…………………………….) (…………………………….)
………, ………………….. 200..
Registrar Kepala Desa / Lurah
(………………………..) (………………………..)