Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga yang berisi identitas pejabat, status kepegawaian, masa kerja, gaji pokok, alamat tempat tinggal, penghasilan tambahan, susunan keluarga, jumlah anak tanggungan dan anak yang masuk dalam daftar gaji, serta pernyataan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan siap dituntut jika ditemukan tidak benar.

1. SURAT KETERNAGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama / NIP :
2. Tempat / Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Struktural :
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi :
9. Masa kerja Golongan :
a. Masa Kerja Golongan : Tahun bulan
b. Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya : Tahun bulan
10. Digaji menurut PP Nomor : 25 Tahun 2010 dengan Gaji pokok sebesar Rp. ...........................
TMT : ...............
11. Alamat Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.- Perbulan
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp.- Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No. Nama Istri / Suami
Tanggal
Pekerjaan Keterangna
Kelahiran Perkawinan
1.
2.
3.
4.
d. jumlah anak seluruhnya yang menjadi Tanggungan orang
e. Jumlah anak yang masuk dalam daftar gaji orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar / palsu saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui :
............................................................
NIP.
Raha, ............................
Yang membuat peryataan
...................................................
NIP.