1. Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k –
Model : N-6
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Bin / binti : ………………………………………………………….
3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………….
4. Warga negara : ………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………….
6. Pekerjaan terakhir : ………………………………………………………….
7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………………….
telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….
di : ………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin / binti : …………………………………………………………..
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………
4. Warga negara : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Purbalingga, …………………………………………
Kepala Desa/Kelurahan ..............................................
………………………………………………. *)
NIP .
*) nama lengkap
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k –
Model : N-6
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Bin / binti : ………………………………………………………….
3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………….
4. Warga negara : ………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………….
6. Pekerjaan terakhir : ………………………………………………………….
7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………………….
telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….
di : ………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin / binti : …………………………………………………………..
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………
4. Warga negara : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Purbalingga, …………………………………………
Kepala Desa/Kelurahan ..............................................
………………………………………………. *)
NIP .
*) nama lengkap
