Surat keterangan ini dimaksudkan untuk memperoleh tunjangan keluarga. Surat ini berisi keterangan tentang identitas pemohon beserta status kepegawaian, gaji pokok, dan susunan keluarga yang terdiri dari istri dan tiga orang anak yang masih bersekolah dan berhak mendapat tunjangan. Pemohon menyatakan akan bertanggung jawab apabila keterangan dalam surat ini tidak benar.