Surat keterangan ini berisi data pribadi seorang guru SD beserta riwayat pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, dan jumlah anak yang menjadi tanggungan untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini diisi dengan informasi lengkap seperti nama, NIP, alamat, masa kerja, gaji, status perkawinan, dan jumlah anak.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a / NIP : WD. HARIATI,A.Ma.Pd.OR / 196606041988032017
2. Tempat / Tanggal Lahir : Muna, 04 Juni 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina, IV/a
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD
8. Pada Istansi/ Departemen/Lembaga : SD Negeri 18 Katobu
9. Masa Kerja
a. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 09 Bulan
b. Masa Kerja Tambahan : 00 Tahuyn 00 Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya : 31 Tahun 09 Bulan
10. Di Gaji Menurut: PP No. 22 Tahun 2013 dengan Gaji Pokok Rp. 3.518.600,-
TMT : 01 Maret 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln. Lumba-Lumba Kel. Laiworu
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
a. Disamping sebagai jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ..................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ................................
b. Mempunyai Pensiun Janda Sebesar Rp. ................................
c. Kawin sah, dan telah mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini :
NO NAMA ISTRI / ANAK
TANGGAl
PEKERJAAN KETERANGAN
KELAHIRAN PERKAWINAN
1 Herry Suprayitno 02-08-1968 17-10-2001 Wiraswasta Ditunjang
2 Elva BuanaPratiwi 08-05-1991 - - AK
3 Dwi Candra Purnama 01-08-1993 - - AK
4
JalaluddinMuhammad
Akbar
06-06-2006 - SD AK
d. Jumlah anak seluruhnya yang menjadi tanggungan : 3 orang
e. Jumlah anak yang masuk dalam daftar gaji : 1 orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar / palsu, saya bersedia dituntut di muka Hakim (Pengadilan) berdasarkan
Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Raha, 06 Januari 2015
Mengetahui :
Kepala SD Negeri 18 Katobu Yang Menerangkan
SUMARNI HATO, S.Pd.SD WA ODE HARIANTI, A.Ma.Pd.OR
NIP. 19631231 198310 2 042 NIP. 19660604 198803 2 017