1. 1
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA NY “H” DENGAN ABORTUS INKOMPLIT MASALAH
NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DAN KECEMASAN
DI KAMAR BERSALIN RSUD RAHA
TANGGAL 26 APRIL 2011
No. Register : 16 28 13
Tgl. Masuk : 26 – 04 – 2011 Jam: 11.00 WITA
Tgl. Pengkajian : 26 – 04 – 2011 Jam: 14.30 WITA
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny ”H” / Tn”C”
Umur : 36 tahun / 37 tahun
Suku : Muna / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah : 9 tahun
Alamat : Jalan S. Goldaria
B. DATA BIOLOGIS FISIOLOGIS
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu yaitu
tanggal 23 April 2011 berupa gumpalan-gumpalan dan berwarna merah
kehotam-hitaman
2. 2
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul : Sejak 3 hari yang lalu tanggal 20 April
2011
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Jalan lahir
d. Keluhan lain yang menyertai : Neyi perut bagian bawah dan
kecemasan
e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : Sangat mengganggu
f. Usaha yang dilakukan : Datang ke Bidan untuk diperiksa
g. Usaha untuk mengatasi keluhan : Minum obat dari Bidan berupa
antibiotik dan roboransia, namun
tidak ada hasil sehingga Bidan
merujuk ibu ke RSUD Raha untuk
mendapatkan perawatan dan
pengobatan yang layak
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang diderita : Tidak ada
b. Riwayat operasi : Tidak ada
c. Riwayat trauma : Tidak ada
d. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
e. Riwayat alergi terhadap obat dan makanan: Tidak ada
4. Riwayat keluarga
a. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis dan PMS
b. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan
seperti TBC, jantung, dll
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 15 tahun
2) Siklus haid : 28-30 hari
3) Durasi haid : 4-6 hari
3. 3
4) Perlangsungan : Normal
5) Kelainan haid : Tidak ada
b. Riwayat obstetric
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke Tahun
Umur
(minggu)
Jenis
Persalinan
Penolong
BB/PB
(gram/cm)
JK Perlangsungan
Lama
Menyusui
1. 2003 Abortus - - - - -
2. 2004 40
Spontan,
LBK
Bidan 4.000/49 ♀ Normal
Tidak
menyusui
3. 2005 29
Spontan,
LBK
Dukun 2.000/48 ♀ Normal 2 tahun
4. 2008 39
Spontan,
LBK
Dukun 2.500/49 ♂ Normal 2 tahun
5. Hamil sekarang
2) Riwayat kehamilan sekarang
a) Ibu mengatakan hamil yang kelima, melahirkan tiga kali dan
pernah keguguran satu kali (GV PIII AI)
b) Ibu mengatakan memiliki 3 anak hidup
c) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 03-01-
2011
d) Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari yang
lalu tanggal 23-4-2011 jam 14.00 WITA berupa gumpalan dan
berwarna merah kehitaman
e) Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
f) Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya
6. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi suntikan 3
bulanan selama 3 bulan
Ibu berhenti menggunakan KB karena ingin hamil lagi
4. 4
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1) Kebiasaan
a) Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, kadang buah dan susu
b) Frekuensi makan : 3x sehari
c) Nafsu makan : Baik
d) Kebutuhan cairan : 6-7 gelas/hari
2) Perubahan selama sakit
a) Nafsu makan berkurang
b) Tampak satu porsi makanan tidak dihabiskan
c) Kebutuhan cairan 10 gelas/hari
b. Kebutuhan eliminasi
1) Kebiasaan
Buang Air Kecil (BAK)
a) Frekuensi : 3-4 x/hari
b) Warna/bau : Kuning/khas amoniak
c) Gangguan buang air kecil (BAK) : Tidak ada
Buang Air Besar (BAB)
a) Frekuensi : 1-2 x/hari
b) Warna/konsistensi : Kuning/lunak
c) Gangguan buang air kecil(BAB) : Tidak ada
2) Perubahan selama sakit : Tidak ada
c. Kebutuhan kebersihan diri (Personal Hygiene)
1) Kebiasaan
a) Kebersihan badan : Mandi 2x sehari dengan menggunakan
sabun mandi
b) Kebersihan rambut : Keramas 3x seminggu dengan
menggunakan shampoo
c) Kebersihan gigi : Sikat gigi 2x sehari, pagi setelah sarapan
dan malam sebelum tidur mrnggunakan
pasta gigi
5. 5
d) Kebersihan genitalia/anus : Dibersihkan setiap mandi dan buang
air kecil atau buang air besar (BAK/
BAB)
e) Kebersihan kuku tangan/kaki : Di potong setiap kali panjang
f) Kebersihan pakaian : Diganti setiap kali kotor atau selesai
mandi
2) Perubahan selama sakit : Ibu lebih sering mengganti pakaian dalam
setiap kali basah
d. Kebutuhan istrahat / tidur
1) Kebiasaan
a) Istrahat siang/tidur siang : ± 2 jam (pukul 14.00–16.00
WITA)
b) Istrahat malam/tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00-05.00
WITA)
2) Perubahan selama sakit : Ibu mengatakan susah tidur
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum ibu : Penampilan ibu tampak lemah
2. Kesadaran : Kompesmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 90/60 mmHg
b. Nadi : 104x/menit
c. Pernapasan : 26x/menit
d. Suhu : 35,5 o
C
4. Inspeksi, Palpasi dan Perkusi
a. Kepala
Inspeksi : Tampak bersih,tidak berketombe
Palpasi : Rambut tidak rontok, tidak ada benjolan
6. 6
b. Wajah
Inspeksi : Tampak tidak pucat, ekspresi wajah tampak cemas
dan meringis
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva agak pucat
sklera tidak kuning
d. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak adanya polyester
e. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
sekret, tidak ada polip
f. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, lidah bersih, gusi merah
muda, tidak ada sariawan, dan tidak ada caries
gigi
g) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pelebaran vena jugularis
h) Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol
hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
kolostrum belum ada
i) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tampak striae
albikans
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah,
tinggi fundus uteri tidak teraba
7. 7
j) Genitalia dan anus
Inspeksi : Keadaan sekitar vagina tampak kotor, tampak
pengeluran darah pervaginam menggumpal dan
berwarna merah kehitaman, tidak ada varices dan
pada anus tidak ada haemoroid
Palpasi : Tidak oedema
k) Ekstremitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema
l) Ekstermitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Pekusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
b. Pemeriksaan dalam (VT)
- Pembukaan 1 jari longgar
- Massa jaringan (+)
c. Pemeriksaan penunjang
- Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan khusus laboratorium
- Hb : 8 gr/dL
- Golongan darah : “O”
- Pemeriksaan urine: Planotes (+)
C. DATA PSIKOLOGIS
1. Ekspresi wajah tampak cemas
2. Adaptasi psikologis baik
3. Ibu dan keluarga berharap agar penyakitnya cepat sembuh
4. Pola interaksi dan reaksi penerimaan ibu baik
D. DATA SOSIAL
1. Hubungan ibu dengan suami baik
2. Hubungan ibu dengan saudara, keluarga maupun tetangga baik
8. 8
E. DATA SPIRITUAL
Selama sakit pasien tidak melaksanakan shalat 5 waktu, dan selalu berdoa
agar penyakit yang diderita cepat sembuh.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Abortus inkomplit dengan masalah nyeri perut bagian bawah
dan kecemasan
1. Abortus Inkomplit
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan ada pengeluaran darah banyak dari
jalan lahir berwarna merah kehitaman sejak 3 hari
yang lalu yaitu tanggal 23-04-2011
- Ibu mengatakan hamil yang pertama
- Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya
tanggal 03-01-2011
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Data Obyektif : - TP : 16-12-2011
- Pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan pada
perut bagian bawah
- Pada inspeksi genitalia terdapat pengeluaran darah
pervaginam menggumpal dan berwarna merah
kehitaman
- Umur kehamilan 16 minggu 1 hari
- Pada pemeriksaan dalam:
Pembukaan 2 jari longgar
Massa jaringan (+)
- Planotes (+)
9. 9
Analisis dan interprestasi
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum
janin dapat hidup di luar kandungan sebagai batasan kehamilan
kurang dari 20 minggu atau barat janin 500 gram (Sarwono. Ilmu
Kebidanan. 2008: 460)
Abortus inkomplitus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari
cavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Perdarahan biasanya
masih terjadi, jumlahnya biasa banyak atau sedikit tergantung pada
jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian plasenta serta
masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus (Sarwono. Ilmu
Kebidanan: 469-470)
2. Nyeri pada Perut Bagian Bawah
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan
lahir sejak 3 hari yang lalu
Data Obyektif : - Pada palpasi abdomen, terdapat nyeri tekan
- Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir
- Teraba jaringan di luar dan di dalam cavum uteri
- Ibu tampak meringis
Analisis dan interprestasi:
- Mules yang timbul diakibatkan adanya kontraksi ringan dengan
kontraksi otot dinding perut (rahim) setelah hasil konsepsi tidak dapat
dipertahankan, sehingga untuk menganggapnya sebagai tanda benda
asing yang perlu dikeluarkan, akibatnya uterus melakukan kontraksi
untuk mengeluarkan benda asing tersebut sehingga dapat menimbulkan
rasa nyeri (Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume I : 662)
10. 10
3. Kecemasan
Dasar
Data Subyektif : - Ibu sering menanyakan keadaan penyakitnya
- Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya
- Ibu mengatakan susah tidur
Data Obyektif : - Keadaan umum ibu lemah
- Ekspresi wajah cemas dan ibu tampak gelisah
- Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 90/60 mmHg
b. Nadi : 104x/menit
c. Pernapasan : 26x/menit
d. Suhu : 35,5 o
C
-
Analisis dan interprestasi
- Kurangnya pengetahuan ibu tentang penyakitnya, menyebabkan rasa
sakit, sehingga merangsang hipotalamus untuk menghasilkan hormon
adrenal, sehingga menyababkan kecemasan dan kurang bersemangat
(Buku Asuhan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal:
329)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi syok hipovolemik
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir sejak
tanggal 20-04-2011
Data Obyektif : - Keadaan umum ibu tampak lemah
- Ibu tampak pucat
- Tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah : 90/60 mmHg
b. Nadi : 104x/menit
11. 11
c. Suhu : 35,50
C
d. Pernapasan : 26x/menit
- Pada inspeksi genitalia tampak pengeluaran darah
pervaginam serta keadaan sekitar vagina nampak kotor
Analisis dan interprestasi
- Jumlah perdarahan bisa banyak atau sedikit tergantung pada jaringan yang
tersisa yang menyebabkan sebagian plasenta masih terbuka sehingga
perdarahan berjalan terus, pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau
syok hypovolemik sebelum sisa konsepsi dikeluarkan (Sarwono. Ilmu
Kebidanan: 470)
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Kolaborasi dengan doker tentang pemberian obat-obatan dan tindakan
kuretase
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
1. Keadaan umum ibu baik
2. Nyeri abdomen teratasi
3. Kecemasan teratasi
4. Tidak terjadi perdarahan banyak dan syok
B. Kriteria Keberhasilan :
1. Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah: 100/70 - 120/80 mmHg
Nadi : 60-100x/menit
Suhu : 36,5-37,50
C
Pernapasan : 16-24x/menit
2. Nyeri sudah berkurang
3. Ibu tidak khawatir lagi dengan keadaannya
12. 12
4. Tindakan kuretase berjalan normal
5. Tidak terjadi syok
C. Rencana Tindakan:
1. Lakukan senyum sapa salam pada ibu dan keluarga
Rasional : Untuk menjalin suasana akrab antara ibu dan petugas
kesehatan / bidan (Keterampilan Dasar Praktek Klinik, 2009)
2. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan
yang akan dilakukan.
Rasional : Informed konsent penting konsent penting untuk membantu
melancarkan tindakan kedokteran, mengurangi komplikasi dan
efek samping yang mungkin terjadi, mempercepat pemulihan
dan penyembuhan penyakit, meningkatkan mutu pelayanan
serta melindungi petugas kesehatan dari kemungkinan tuntutan
hukum (Saifuddin Abdul Bari, 2007)
3. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
Rasional : Tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk
menilai kondisi pasien dan untuk menentukan prosedur
tindakan yang akan dilakukan (Merlyn C. Cs, 1996)
4. Pantau jumlah darah yang keluar
Rasional : Pemantauan jumlah darah yang keluar perlu dilakukan karena
perdarahan yang banyak akan mempengaruhi keadaan umum
ibu dan agar tidak terjadi syok (Ilmu Kebidanan 2000)
5. Pasang infus
Rasional : Perdarahan yang banyak dapat menyebabkan syok akibat
cadangan cairan dalam tubuh berkurang sehingga penting
dilakukan pemasangan infus (Ilmu Kebidanan: 205)
6. Beri informasi tentang keadaan ibu saat ini
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui keadaannya (Keterampilan Dasar
Praktek Klinik, 2009)
13. 13
7. Beri kesempatan ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional : Untuk mengurangi beban psikologis ibu serta ibu merasa
diperhatikan (Keterampilan Dasar Praktek Klinik, 2009)
8. Kaji tingkat nyeri
Rasional : Pengkajian tingkat nyeri bertujuan untuk mengetahui sejauh
mana tingkat nyeri mempengaruhi kondisi fisik klien (Obstetri
Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 1986)
9. Kaji tingkat kecemasan
Rasional : Agar kecemasan yang dialami ibu dapat berkurang
(Keterampilan Dasar dan Praktek Klinik Kebidanan: 90)
10. Beri dukungan emosional pada ibu agar dapat menghilangkan perasaan
cemas dan takut dalam pelaksanaan kuretase
Rasional : Dengan memberikan dukungan emosional pada ibu dapat
membantu menghilangkan rasa takut yang dialami sekarang
(Keterampilan Dasar dan Praktek Klinik Kebidanan: 90)
11. Anjurkan ibu dan keluarga untuk memberi makan dan minum susu pada
ibu
Rasional :Dengan memberikan makan dan minum pada ibu akan
menambah tenaga dan dapat mempercepat proses pemulihan
kesehatan ibu (Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran 1986)
12. Berikan Health Education (HE) pada ibu tentang
a. Gizi : Yaitu makan makanan yang mengandung
karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral
dalam jumlah yang seimbang
Rasional : Makanan bergizi dapat mempercepat proses
penyembuhan suatu penyakit dan membuat tubuh
lebih sehat karena nutrisi dalam tubuh terpenuhi
(Helen Varney, 2003)
b. Personal hygiene : Anjurkan ibu untuk memperhatikan kebersihan
dirinya.
14. 14
Rasional : Personal hygiene pada pasien yang sedang sakit
sangat dibutuhkan agar tidak terjadi infeksi yang
lebih berat dan dapat mempercepat proses
penyenbuhan suatu penyakit (Keterampilan Dasar
Praktek Klinik, 2009)
c. Istirahat : Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi keluhan
yang dirasakan terutama pada saat merasa lemah
dan pusing (Ilmu Kebidanan, 2005)
d. Keluarga Berencana
Rasional : Kontrasepsi pasca aborsi dapat berguna untuk
perlindungan terhadap IMS dan kondisi klien
(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi.
2008: 57)
13. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Rasional : Cairan infus dan obat-obatan dapat mempengaruhi keadaan
umum ibu dan sebagai upaya pencegaha infeksi (Ilmu
Kebidanan: 311)
14. Siapkan alat kuretase
Rasional : Kuretase merupakan metode yang biasa digunakan untuk
mengeluarkan hasil konsepsi (Ilmu Kebidanan: 309)
15. Sampaikan kepada ibu tentang tindakan yang dilakukan Dokter
Rasional : Agar ibu dan keluarga mempunyai persiapan baik fisik, mental
serta biaya (Merlyn C. Cs, 1996)
16. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi obat yang diberikan secara teratur
Rasional : Pemberian obat untuk mengembalikan kondisi ibu menjadi
stabil dan tidak terjadi infeksi (Obstetri Fisiologis Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran 1986)
15. 15
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 26 April 2011 Jam: 16.00 WITA
1. Melakukan senyum sapa salam pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum sapa dan salam petugas
2. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan
yang akan dilakukan.
Hasil : Informed konsent sudah dilakukan, ibu dan keluarga mengerti dan
bersedia bekerja sama
3. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu
Hasil : a. Keadaan umum ibu tampak lemah
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 104x/menit
Pernapasan : 26x/menit
Suhu : 35,5o
C
4. Memantau jumlah darah yang keluar
Hasil : Perdarahan sedikit (bercak)
5. Memasang infus
Hasil : Infus RL + oksitosin 1 ampul 30 tetes/menit
6. Memberi informasi tentang keadaan ibu saat ini
Hasil : Ibu mengerti tentang keadaannya saat ini
7. Memberi kesempatan ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : Ibu mengungkapkan perasaannya pada petugas bahwa ibu ingin
penyakitnya cepat sembuh
8. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
9. Mengkaji tingkat kecemasan
Hasil : Ibu dapat mengatasi kecemasan yang dirasakan sekarang
10. Memberi dukungan emosional pada ibu agar dapat menghilangkan perasaan
cemas dan takut dalam pelaksanaan kuretase
16. 16
Hasil : Kecemasan dan ketakutan ibu teratasi
11. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk memberi makan dan minum susu pada
ibu
Hasil : Ibu dan keluarga mau mengikuti anjuran patugas
12. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang
a. Gizi, yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat, protein,
lemak, vitamin dan mineral dalam jumlah yang seimbang
Hasil : Ibu mau mengonsumsi makanan bergizi
b. Personal hygiene, terutama daerah genitalia
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
c. Istirahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat, tidur
siang 2 jam dan tidur malam 8 jam
Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran petugas
d. Penggunaan alat kontrasepsi yang bertujuan untuk menjarangkan
kehamilan
Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran petugas
13. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian cairan infus dan obat-obatan
Hasil : - Cairan infus Rienger Laktat (RL) 28 tetes/menit
- Ceftriaxone injeksi (tiap 12 jam)
- Cefadroxil 500 mg 3x1
- Metil Ergometrin 500 mg 3x1
- Asam Mefenamat 500 mg 3x1
- Vitamin C 2x1
14. Menyiapkan alat kuretase, yaitu
Handscoen steril 2 pasang : sebagai alat perlindungan diri
Spekulum sim 2 buah : untuk membuka mulut vagina
Tampotang 1 buah : untuk menjepit kasa/tampon
Sonde uterus 1 buah : untuk mengukur kedalaman uterus
Penjepit porsio 1 buah : untuk menjepit/membuka porsio
Abortus tang 5 buah : untuk mengeluarkan hasil konsepsi
Sonde kuratese tajam 3 buah: untuk membersihkan sisa jaringan
17. 17
Sonde kuretase tumpul 3 buah : untuk membersihkan sisa jaringan
Tenakulum 1 buah : untuk membuka mulut vagina
Hasil : Alat kuret telah siap
15. Mendiskusikan dengan ibu dan keluarga tentang rencana tindakan
Hasil : Ibu dan keluarga bersedia dilakukan kuretase
16. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat yang diberikan secara teratur
Hasil : Ibu mau mengonsumsi obat secara teratur
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 26- 04-2011 Jam 16.30 WITA
1. Keadaan umum ibu masih baik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,50
C
d. Pernapasan : 20x/menit
3. Nyeri perut bagian bawah teratasi
4. Kecemasan teratasi
5. Tidak terjadi perdarahan banyak/syok
6. Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan/dokter
7. Tindakan kuretase telah dilakukan
8. Ibu minum obat secara teratur, yaitu
Cefadroxil 500 mg 3x1
Metil Ergometrin 500 mg 3x1
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Vitamin C 2x1
18. 18
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
TANGGAL 26 MARET 2011
(SOAP)
No. Register : 16 28 13
Tgl. Masuk : 26 – 04 – 2011 Jam: 11.00 WITA
Tgl. Pengkajian : 26 – 04 – 2011 Jam: 14.30 WITA
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny ”H” / Tn”C”
Umur : 36 tahun / 37 tahun
Suku : Muna / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah : 9 tahun
Alamat : Jalan S. Goldaria
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah disertai pengeluaran darah
dari jalan lahir berupa gumpalan berwarna merah kehitaman sejak 3 hari yang
lalu tanggal 23-04-2011, setelah itu keluar darah sedikit-sedikit sampai
sekarang
2. Ibu mengatakan merasa cemas dengan keadaannya
3. Ibu mengatakan hamil yang kelima, melahirkan tiga kali dan pernah
keguguran atu kali
4. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 03-01-2011
5. Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya dan ingin cepat sembuh
6. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti hepatitis B, TBC
7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan, seperti DM
19. 19
8. Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi
9. Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
10. Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu : Penampilan ibu tampak lemah
2. Kesadaran : Kompesmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 90/60 mmHg
b. Nadi : 104x/menit
c. Pernapasan : 26x/menit
d. Suhu : 35,5 o
C
4. Inspeksi, Palpasi dan Perkusi
a. Kepala
Inspeksi : Tampak bersih,tidak berketombe
Palpasi : Rambut tidak rontok, tidak ada benjolan
b. Wajah
Inspeksi : Tampak tidak pucat, ekspresi wajah tampak cemas dan
meringis
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva agak pucat sklera
tidak kuning
d. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak adanya polyester
e. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,
tidak ada polip
20. 20
f. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, lidah bersih, gusi merah
muda, tidak ada sariawan, dan tidak ada caries gigi
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pelebaran vena jugularis
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol
hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kolostrum
belum ada
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tampak striae albicans
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi
fundus uteri tidak teraba, tonus otot perut agak kendor
j. Genitalia dan anus
Inspeksi : Keadaan sekitar vagina tampak kotor, tampak
pengeluran darah pervaginam berwarna merah
kehitaman, tidak ada varices dan pada anus tidak ada
haemoroid
Palpasi : Tidak oedema
k. Ekstremitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema
l. Ekstermitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Pekusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
21. 21
Pemeriksaan dalam (VT)
- Pembukaan 1 jari longgar
- Massa jaringan (+), tampak adanya stocel
Pemeriksaan khusus laboratorium
- Hb : 8 gr/dL
- Golongan darah : “O”
- Urine : Planotes (+)
ASSESMENT (A)
Abortus inkomplit dengan masalah nyeri perut bagian bawah dan kecemasan,
potensial terjadinya syok hipovolemik
PLANNING (P)
Tanggal 26 April 2011 Jam: 16.00 WITA
1. Melakukan senyum sapa salam pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum sapa dan salam petugas
2. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan
yang akan dilakukan.
Hasil : Informed konsent sudah dilakukan, ibu dan keluarga mengerti dan
bersedia bekerja sama
3. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu
Hasil : a. Keadaan umum ibu tampak lemah
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 90/60 mmHg
2) Nadi : 104x/menit
3) Pernapasan : 26x/menit
4) Suhu : 35,5o
C
4. Memantau jumlah darah yang keluar
Hasil : Perdarahan sedikit (bercak)
22. 22
5. Memasang infus
Hasil : Infus RL + oksitosin 1 ampul 30 tetes/menit
6. Memberi informasi tentang keadaan ibu saat ini
Hasil : Ibu mengerti tentang keadaannya saat ini
7. Memberi kesempatan ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : Ibu mengungkapkan perasaannya pada petugas bahwa ibu ingin
penyakitnya cepat sembuh
8. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
9. Mengkaji tingkat kecemasan
Hasil : Ibu dapat mengatasi kecemasan yang dirasakan sekarang
10. Memberi dukungan emosional pada ibu agar dapat menghilangkan perasaan
cemas dan takut dalam pelaksanaan kuretase
Hasil : Kecemasan dan ketakutan ibu teratasi
11. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk memberi makan dan minum susu pada
ibu
Hasil : Ibu dan keluarga mau mengikuti anjuran patugas
12. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang
a. Gizi, yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat, protein,
lemak, vitamin dan mineral dalam jumlah yang seimbang
Hasil : Ibu mau mengonsumsi makanan bergizi
b. Personal hygiene, terutama daerah genitalia
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
c. Istirahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat, tidur
siang 2 jam dan tidur malam 8 jam
Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran petugas
d. Penggunaan alat kontrasepsi yang bertujuan untuk menjarangkan
kehamilan
Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran petugas
13. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian cairan infus dan obat-obatan
Hasil : - Cairan infus Rienger Laktat (RL) 28 tetes/menit
23. 23
- Ceftriaxone injeksi (tiap 12 jam)
- Cefadroxil 500 mg 3x1
- Metil Ergometrin 500 mg 3x1
- Asam Mefenamat 500 mg 3x1
- Vitamin C 2x1
14. Menyiapkan alat kuretase, yaitu
Handscoen steril 2 pasang : sebagai alat perlindungan diri
Spekulum sim 2 buah : untuk membuka mulut vagina
Tampotang 1 buah : untuk menjepit kasa/tampon
Sonde uterus 1 buah : untuk mengukur kedalaman uterus
Penjepit porsio 1 buah : untuk menjepit/membuka porsio
Abortus tang 5 buah : untuk mengeluarkan hasil konsepsi
Sonde kuratese tajam 3 buah: untuk membersihkan sisa jaringan
Sonde kuretase tumpul 3 buah : untuk membersihkan sisa jaringan
Tenakulum 1 buah : untuk membuka mulut vagina
Hasil : Alat kuret telah siap
15. Mendiskusikan dengan ibu dan keluarga tentang rencana tindakan
Hasil : Ibu dan keluarga bersedia dilakukan kuretase
16. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat yang diberikan secara teratur
Hasil : Ibu mau mengonsumsi obat secara teratur
