Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Askep seminar bayi fix
Similar to Askep seminar bayi fix (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Askep seminar bayi fix
- 1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN ATRESIA ANI + FISTULA RECTROVAGINA DI RUANG BAYI RSUD. ULIN BANJARMASIN Unit : No.RM 1-35-33-76 Ruang/Kamar : Ruang Bayi/ Teratai IIA Tgl. Masuk RS : 11 Juni 2017. 01.00 wita Tgl. Pengkajian : 13 Juni 2017 Waktu Pengkajian : 19.00 WITA A. IDENTIFIKASI 1. BAYI Nama Inisial : By. N Tempat/Jam Lahir : Kuala kapuas, 19 Mei 2017. 08.30 wib Jenis Kelamin : Perempuan 2. IBU Nama Inisial : Ny. Novmi Indrani Silalahi Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 30 tahun (Medan, 07-02-1987) Agama/Suku : Kristen/ Batak Warga Negara : Indonesia Bahasa yang digunakan : Indonesia Pendidikan : SMP Alamat rumah : PT. Suryaana Cipta Purkesi Sebagan pulau pisang 3. AYAH Nama Inisial : Tn.Berkat Anwar Siagian Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 30 tahun (Medan, 13-09-1986) Agama/Suku : Kristen Warga Negara : Indonesia Bahasa yang digunakan : Indonesia Pendidikan : SMA/ SMK Pekerjaan : Kariawan swasta Alamat rumah : PT. Suryaana Cipta Purkesi Sebagan pulau pisang B. DATA MEDIK 1. Dikirim oleh : Rujukan RSUD. Kuala Kapuas 2. Diagnosa medik a. Saat masuk : Atresia Ani+fistula Rectrovagina b. Saat pengkajian : Atresia Ani+fistula Rectrovagina
- 2. C. RIWAYAT PERSALINAN Jenis persalinan : Klien dilahirkan dengan SC (sectio cesaria) Pertolongan persalinan : Klien lahir dengan pertolongan dokter Usia kehamilan : Usia kehamilan klien 39 bulan (Aterm) Anak ke : 2 (hidup : 2, meninggal : 0) Warna air ketuban : Bening Bayi lahir 30 detik : Menangis kuat Resusitasi : Tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Dilakukan setelah bayi lahir APGAR SCORE : Setelah lahir didapatkan penilaian 9-10 D. RIWAYAT KEHAMILAN Antenatal Care : Ibu klien mengatakan memeriksakan kandungannya ke dokter Imunisasi TT : 1 kali waktu Tablet Fe : Ibu klien mengatakan rutin mengkonsumsi tablet Fe ketika hamil Keluhan Trimester I : Ibu klien mengatakan merasa mual dan muntah Trimester II : Ibu klien mengatakan mudah lelah Trimester III : Ibu klien mengatakan mudah lelah Kebiasaan waktu hamil Makan : Ibu klien mengatakan 3 kali sehari dengan porsi lebih banyak dari biasa Minum : Ibu klien mengatakan sekitar 9 gelas sehari Obat-obatan : Ibu klien mengatakan tidak ada Jamu : Ibu klien mengatakan tidak ada Rokok : Ibu klien mengatakan tidak ada Penyulit kehamilan : Ibu klien mengatakan tidak ada E. RIWAYAT KESEHATAN 1. Penyakit yang diderita oleh ibu : Ibu klien mengatakan tidak ada mengidap penyakit apapun 2. Penyakit yang diderita oleh ayah : Ibu klien mengatakan suaminya juga tidak memiliki riwayat penyakit apapun 3. Penyakit yang diderita oleh keluarga : Ibu klien mengatakan dalam keluarganya memiliki riwayat penyakit hipertensi F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : Ibu mengatakan sedikit cemas terhadap keadaan bayi nya, namun tetap menerima keadaan bayinya dengan penuh syukur.
- 3. Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya : Suami dan keluarga menerima dan saling memberikan semangat untuk merawat bayinya, memberikan dukungan baik materil dan moril. Hubungan ibu dengan suami & keluarga : Hubungan suami istri dan keluarga baik tidak ada masalah dalam keluarga Keluarga yang masih tinggal serumah : Tidak ada, hanya ibu dan bapak bayi serta 1 anak lainnya F. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas : Ibu klien mengatakan tidak ada G. NUTRISI Bayi mendapatkan ASI langsung dari ibunya dan diberikan melalui Spuit. Colostrum diberikan. PASI tidak di berikan karena sudah mendapatkan ASI. Pasien terpasang prosedur invasif (terpasang infus dan OGT). H. ELIMINASI Miksi : Sudah 5x ganti popok /24 jam Mekonium : - Konsistensi : feses (lunak), urine (cair) Warna : feses (kuning), urine (kuning jernih) I. PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik, menangis kuat dan aktif, bayi berada dalam inkubator selalu diberikan penghangat TTV : R : 34 x/mnt HR : 110 x/mnt S : 36,3o C Aktivitas bayi : Saat pengkajian aktifitas bayi aktif Kulit : warna kulit merah muda, sedikit mengelupas, dan keriput Lanugo : Tampak sebagian daerah pipi, bahu dan punggung Vernik Caseosa : Tampak sebagian daerah Tanda lahir : Tampak tidak ada KEPALA Kepala : Tampak bersih di tumbuhi rambut hitam merata, dan terdapat milia pada dahi Bentuk kepala : Tampak simetris, tidak terdapat edem dan fluktuasi
- 4. Sutura : Tampak normal MATA Sclera : Tidak ikterik dan sklera tampak berwarna putih Conjungtiva : Tidak anemis dan berwarna kemerahan Palpebra : Tidak edema, tidak lebam dan dapat menutup sempurna Bentuk : Simetris antara kiri dan kanan Perdarahan : Tampak tidak ada pendarahan HIDUNG Bentuk : Tampak simetris, tidak ada luka/ lesi dan benjolan pada hidung Nafas cuping hidung : Tidak tampak pernafasan cuping hidung MULUT Bentuk : Tampak normal, tidak ada labio skizis dan labio palate skizis Kebersihan : Tampak bersih , tidak ada luka/ lesi pada bibir, mukosa bibir lembab Lidah : Bersih, hanya tampak bekas air susu ibu yang masih tersisa LEHER Glandula thyroidea : Tidak tampak dan tidak teraba bengkak Struma : Tidak ada struma pada leher bayi Torticolis : Tidak tampak torticolis DADA Bentuk : Tampak simetris antara dada kiri dan kanan, tidak tampak retraksi dinding dada yang terlihat dan tidak da luka/ lesi. Clavikula : Tampak normal Bunyi nafas : Vesikuler frekuensi nafas 34 x/menit Bunyi jantung : S1 S2 tunggal N: 110 x/ menit ABDOMEN
- 5. Bentuk : Tampak kembung, tidak ada skapoid, distensi dan omfalokel Auskultasi abdomen : Terdengar timpany Bising usus : Ada : 4x/mnt Perkusi abdomen : Tali pusat : Normal, sudah lepas, tidak ada kemerahan atau luka pada pusat. Lain-lain : Bayi dilakukan tindaka operasi temporary colostomy pada tanggal 14 Juni 2017 pukul 09.00-10.00 wita PUNGGUNG Bentuk : Tampak normal, tidak ada kelainan pada tulang belakang Spina bifida : Tampak tidak ada Meningocele : Tampak tidak ada Dimple : Tampak tidak ada GENETALIA PEREMPUAN Labia mayora : Tampak ada Labia minora : Tampak ada Hymen : Hemaprodite : Tidak Lain-lain : bayi dengan dianosa atresia ani +fistula rectrovagina Anus : bayi lahir dengan tidak memiliki anus EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH Jumlah jari tangan : Tampak lengkap dengan jumlah 5 jari kiri dan 5 jari kanan, terpasang vemplon pada tangan kanan Jumlah jari kaki : Tampak lengkap dengan jumlah 5 jari kiri dan 5 jari kanan Polidaktili : Tampak tidak ada Paralisis : Tampak tidak ada Fraktur : Tampak tidak ada 2. Pemeriksaan Antropometri Berat badan : 3000 gram Panjang badan : 46 cm
- 6. Lingkar kepala : 34 cm Lingkar lengan atas : 9 cm Lingkar dada : 29 cm Lingkar perut : 27 cm 3. Pemeriksaan Reflek Reflek rooting : Tampak mencari ketika pipi bayi disentuh Reflek sucking : Tampak mengisap ketika mulut disentuh dengan tangan Reflek swallowing : Tampak menelan ketika suatu benda didekatkan ke mulut Reflek graps : Jari-jari tangan tampak menggenggam ketika disentuh Reflek babinski : Jari-jari kaki mencengkram ketika di usap 4. Pemeriksaan Profilaksis Salf mata 1% : Diberi Vitamin K : Diberi 5. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 13-05-2017 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Hematologi Hemoglobin 16,1 12.00 – 16.00 g/dl Leukosit 13,1 4.00 – 10.5 ribu/ul Eritrosit 4,76 4.00 – 5.30 juta/ul Hematokrit 48,3 37.00 – 47.00 vol% Trombosit 456 150 – 450 ribu/ul RDW-CV 18,3 12.1 – 14.0 % MCV,MCH,MCHC MCV 101,6 75.0 – 96.0 Fl MCH 33,8 28.0 – 32.0 Pg MCHC 33,3 33.0 – 37.0 % Hitung Jenis Gran% 38,5 50.0 – 70.0 % Limfosit% 50,9 25.0 – 40.0 % MID% 10,6 4.0 – 11.0 % Gran# 5,10 2.50 – 7.00 ribu/ul Limfosit# 6,8 1.25 – 4.0 ribu/ul MID# 1,4 ribu/ul
- 7. J. TERAPI SAAT INI Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara Pemberian Ampicilin Ampicilin Antibiotic Indikasi: Kegunaan ampisilin (ampicillin) adalah untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang peka terhadap ampisilin (ampicillin) seperti infeksi saluran nafas : otitis media akut, faringitis yang disebabkan streptococcus , faringitis, sinusitis. Ampisilin (ampicillin) adalah antibiotik pilihan pertama untuk pengobatan infeksi- infeksi yang disebabkanenterococcus seperti endocarditis dan meningitis. Ampisilin (ampicillin) digunakan juga untuk pengobatan gonorrhoea, infeksi kulit dan jaringan lunak, Infeksi saluran kemih, infeksi Salmonella dan s higela . Selengkapnya lihat pada dosis. Kontraindikasi: Penggunaan antibiotik ampisilin (ampicillin) harus dihindari pada pasien hipersensitifitas pada ampisilin (ampicillin) dan antibiotika bata laktam lainnya seperti penicillin dan cephalosporin. 3x100 mg IV Gentamicin aminoglycosid es Antibiotic Indikasi: Untuk mengobati infeksi bakteri yang srius dan parah 15 mg/36 jam IV Vitamin K Phytonadione Vitamin Indikasi: Pecegahan dan pengobatan pada penyakit hemoragik pada bayi baru lahir. Kontraindikasi: Hipersentifitas terhadap Phytonadione (vitamin k1). 1 mg/hari IV K. ANALISA DATA No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem 1 13-06-2017 20.00 WITA DS: - Ibu bayi mengatakan anaknya merasa gelisah DO: - Bayi tampak gelisah dan Gejala terkait penyakit Gangguan rasa nyaman
- 8. menangis - Bayi tidak memiliki lubang anus dan didiagosa atresia ani+ Fistula Rectrovagina 2 13-06-2017 20.00 WITA Faktor risiko: - Feses keluar melalui vagina - Bayi terpasang vemplon - Terpasang OGT - Leokosit = 13,1 ribu/ul Risiko infeksi L. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Gejala terkait penyakit (00214) 2. Risiko infeksi (00004) M. PERENCANAAN KEPERAWATAN No No Dx Diagnosa Noc Nic Rasional 1 (00214) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Gejala terkait penyakit Ansiety, Fear level, Sleep, Deprivation, Comfort, Readines for Enchanced Kriteria 1x 24 jam : 1. Mampu mengontrol kecemasan 2. Status lingkungan yang nyaman 3. Kualitas tidur dan istirahat adekuat 4. Agresi pengendalian diri 5. Respon terhadap pengobatan 6. Status kenyamanan meningkat 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres 3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 4. Identifikasi tingkat kecemasan 5. Berikan obat/asi untuk mengurangi kecemasan 1.Pasien tidak terganggu dengan keberadaan kita 2.Untuk mengetahui faktor penyebab nya 3.Pasien menjadi merasa aman 4.Untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien hadapinya 5.Berkurangnya kecemasan pasien 2 (00004) Risiko infeksi Immune status Risk control Kriteria hasil 1x 24 jam : 1. Klien bebas dari tanda gejala infeksi. 2. Jumlah leukosit dalam batas normal 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain. 2. Cuci tangan sebelum/sesudah tindakan keperawatan 3. Tingkatkan intake nutrisi. 4. Bersihkan luka dengan teknik steril 5. Beri luka 1.Mencegah infeksi nosocomial. 2.Mencegah infeksi nosocomial 3.Nutrisi dapat meningkatkan penyembuhan luka. 4.Mencegah terjadinya berkembang nya mikroorganisme 5.Antibiotic dapat
- 9. antibiotic di daerah luka sesuai anjuran dokter. membunuh kuman ataupun bakteri. N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari /Tanggal: Selasa, 13-06-2017 No. Jam Tindakan No Diagnosa NANDA Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf 1. 22.30 22.45 22.50 00214 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan 2. Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan 1. Bayi berheti menangis dan gelisah 2. Bayi menjadi merasa nyaman 3. Mengetahui hal yang membuat bayi menangis dan gelish 2. 22.55 23.00 00004 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain. 2. Mencuci tangan sebelum/sesudah tindakan keperawatan. 1. Lingkungan bersih sehingga membuat bayi nyaman 2. Bayi terhindar dari infeksi nasokomial O. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Hari /Tanggal: Rabu, 14-06-2017 No. Jam Evalu asi Nomor Daignosa NANDA Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf 1. 03.00 00214 Bayi berheti menangis dan gelisah Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan. 2. 03.00 00004 Tidak ada tanda- tanda infeksi seperti demam Tidak terlihat adanya peradangan pada area yang terpasang infus Temperature: 36,2°C Masalah risiko infeksi tidak terjadi Intervensi dilanjutkan. P. DATA FOKUS Post Operasi Data Subjektif : Ibu mengatakan bayinya dilakukan tindakan operasi dari jam 09.00-10.00 wita Data Objektif : Bayi telah menjalani tindakan operasi pembuatan temporari kolostomi pada hari selasa 14-06-2017 pukul 09.00-10.00 wita
- 10. Tampak stomadi abdomen bayi, berwarna merah muda dan lembab TTV : R: 36x/menit, N: 115xmenit, T: 37,3x/menit Post Operasi Q. ANALISA DATA No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem 1 14-06-2017 13.00 DS: - Ibu bayi mengatakan anaknya dilakukan tindakan operasi pembuatan temporari kolostomi pukul 09.00 wita dan selesai operasi pukul 10.00 wita DO: - Tampak terdapat kolostomi pada perut bayi - Stoma tampak lembab dan berwarna merah muda Terdapat stoma sekunder dari kolostomi Kerusakan intregritas kulit 2 14-06-2017 13.00 Faktor risiko: - Tampak adanya stoma berwarna merah muda dan lembab - Bayi terpasang vemplon Risiko infeksi R. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terdapat stoma sekunder dari kolostomi (00046) 2. Risiko infeksi (00004) S. PERENCANAAN KEPERAWATAN No No Dx Diagnosa Noc Nic Rasional 1 (00046) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terdapat stoma sekunder dari kolostomi Tissue integrity: skin and mucous Kriteria hasil 1 x 24 jam : 1. Iritasi berkurang 2. Luka kering 1. Jelaskan pentingnya merawat luka kolostomi pada keluarga pasien 2. Observasi luka,catat karakteristik drainase 3. Kosongkan irigasi dan bersihkan kantong kolostomi secara rutin 4. Kalaborasi pemberian antibiotik 1. Meningkatan pengetahuan keluarga pasien tentang kondisi dan tindakan yang akan dilakukan 2. Perdarahan pasca operasi terjadi selama 48 jam ertama, dimana infeksi dapat terjadi 3. Menghilangk an bakteri dan mengurangi resiko infeksi 4. Mengurangi risiko infeksi
- 11. 2 (00004) Risiko infeksi Immune status Risk control Kriteria hasil 1x24 jam : 1. Klien bebas dari tanda gejala infeksi. 2. Jumlah leukosit dalam batas normal 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain. 2. Cuci tangan sebelum/sesudah tindakan keperawatan 3. Tingkatkan intake nutrisi. 4. Bersihkan luka dengan teknik steril 5. Beri luka antibiotic di daerah luka sesuai anjuran dokter. 1.Mencegah infeksi nosocomial. 2.Mencegah infeksi nosocomial 3.Nutrisi dapat meningkatkan penyembuhan luka. 4.Mencegah terjadinya berkembang nya mikroorganisme 5.Antibiotic dapat membunuh kuman ataupun bakteri. T. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari /Tanggal: Rabu, 14-06-2017 No. Jam Tindakan No Diagnosa NANDA Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf 1. 15.10 15.15 15.20 15.25 00046 1. Menjelaskan pentingnya merawat luka kolostomi pada keluarga pasien 2. MengobservasiStoma 3. Mengosongkan irigasi dan bersihkan kantong kolostomi secara rutin 4. Kalaborasi pemberian antibiotik 1. Keluarga tampak paham dan mengerti tentang pentingnya merawat kolostomi 2. Warna Stoma tampak merah muda dan lembab 3. Kantong kolostomi terlihat kosong dan bersih 4. Pasien diberikan obat antibiotik (ampicilin) 2. 15.30 15.45 15.50 00004 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain. 2. Mencuci tangan sebelum/sesudah tindakan keperawatan 3. Meningkatkan intake nutrisi. 4. Membersihkan luka dengan teknik steril 5. Memberishkan luka antibiotic di daerah luka sesuaianjuran dokter. 1. Lingkungan bersih sehingga membuat bayi nyaman 2. Bayi terhindar dari infeksi nasokomial 3. Luka kolostomi bersih dari BAB 4. Memberikan antibiotic di daerah luka sesuai anjuran dokter.
- 12. U. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Hari /Tanggal: Rabu, 14-06-2017 No. Jam Evalua si Nomor Daignosa NANDA Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf 1. 19.00 00046 Area luka tampak bersih warna luka tampak merah muda dan lembab obat antibiotik masih diberikan (ampicilin) Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Mia 2. 19.00 00004 Tidak ada tanda- tanda infeksi seperti demam Stoma berwarna merah muda segar Tidak terlihat adanya peradangan pada area Stoma Temperature: 37,3°C Masalah risiko infeksi tidak terjadi Intervensi dilanjutkan. Mia Hari / tanggal : Kamis 15- Juni- 2017 No. Jam Evalu asi Nomor Daignosa NANDA Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaa n Selanjutnya (P) Paraf 1. 10.00 00046 Area luka tampak bersih warna luka tampak merah muda dan lembab obat antibiotik masih diberikan (ampicilin) Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Hamdan 2. 19.00 00004 Tidak ada tanda- tanda infeksi seperti demam Stoma berwarna merah muda segar Tidak terlihat adanya peradangan pada area Stoma Temperature: 36,5°C Masalah risiko infeksi tidak terjadi Intervensi dilanjutkan. Hamdan
- 13. Hari/ tanggal : Jum’at 16 Juni 2017 No. Jam Evalu asi Nomor Daignosa NANDA Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf 1. 15.00 00046 Area luka tampak bersih warna luka tampak merah muda dan lembab obat antibiotik masih diberikan (ampicilin) Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Miftah 2. 15.00 00004 Tidak ada tanda- tanda infeksi seperti demam Stoma berwarna merah muda segar Tidak terlihat adanya peradangan pada area Stoma Temperature: 36,2°C Masalah risiko infeksi tidak terjadi Intervensi dilanjutkan. Miftah Tanggal/tanggal : Sabtu 17- juni 2017 No. Jam Evalu asi Nomor Daignosa NANDA Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf 1. 10.00 00046 Area luka tampak bersih warna luka tampak merah muda dan lembab obat antibiotik masih diberikan (ampicilin) Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Taufik 2. 10.00 00004 Tidak ada tanda- tanda infeksi seperti demam Stoma berwarna merah muda segar Tidak terlihat adanya peradangan pada area Stoma Temperature: 37,2°C Masalah risiko infeksi tidak terjadi Intervensi dilanjutkan. Taufik