Dokumen tersebut merangkum asuhan keperawatan terhadap Ny. P yang menjalani operasi histerektomi karena kista ovarium. Dokumen tersebut menjelaskan riwayat medis, pengkajian fisik, dan pengkajian keperawatan pasien."

1. Asuhan Keperawatan pada Ny.P dengan Histerektomi Indikasi Kista Ovarium Di RS
Bethesda Yakkum Yogyakarta
Ruang Galilea 2 Obsgyn
Disusun oleh :
Berta Agus Wulandari
III B / 1101015
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2013
1

2. Diterima dan Disetujui untuk dipertahankan :
Disusun oleh :
Berta Agus Wulandari
III B / 1101015
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
STIKES Bethesda Yogyakarta
RS. Bethesda R.G2 Obsgyn
(Widyastuti ER, APP., S.Pd)
(Sawitri Murwani, AMK)
Saran Pembimbing :
Baik
( )
Cukup
( )
Dilengkapi
( )
2

3. BAB III
PENGELOLAAN KASUS
Tempat Praktik
: Ruang Galilea 2 Obsgyn
Nama Mahasiswa
: Berta Agus Wulandari
NIM
: 1101015
Tanggal Pengkajian
: 23 September 2013, Jam : 8.30
1. Pengkajian
Pasien
Suami / Penganggung Jawab
Nama
: Ny. PH
Bp. W
Umur
: 47 tahun
48 tahun
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Islam
Pendidikan
: Perguruan Tinggi
Perguruan Tinggi
Pekerjaan
: Karyawan
PNS
Alamat
: Yogyakarta
Yogyakarta
Status Perkawinan
: Kawin
No. RM
: 01069XXX
Tanggal Masuk RS
: 22 september 2013
Diagnosa Medis
: Post Histerektomi indikasi Kista Ovarii
2. Keluhan Utama Saat Dikaji
Nyeri pada perut bawah, nyeri skala 7.
3. Alasan Utama Datang Ke Rumah Sakit
Ada benjolam di perut bawah, Haid tidak teratur. nyeri saat haid.
4. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, lama pernikahan dengan suami sekarang 17 tahun.
Menikah pertama kali usia 29 tahun.
3

4. 5. Riwayat Haid
Menarche umur 13 tahun. siklus : 28-30 hari, teratur. Lamanya 7-8hari, banyaknya darah:
banyak. Sifatnya darah : encer, tidak bau dan sakit. Haid terakhir agustus 2013
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan (G=3, P=3, Ab=0, Ah=3)
Anak
No
Lahir Tahun
Umur
Kehamilan
BBL
L/P
H/M
1
1997
aterm
2900 gr
L
H
2
2000
aterm
2700 gr
P
H
3
2002
aterm
3000 gr
P
H
Nifas
Ket
7. Riwayat KeluargaBerencana
No
1
Pasang Mulai
Metode
Kontrasepsi Tgl/Bulan/Thn Oleh
Suntik
2005
Bidan
Lepas/Stop
Di
Tgl/Bulan/Thn Oleh
RS
-
-
Di
Ket
-
8. Riwayat Penyakit Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
b. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
9. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti jantung, DM, asma.
10. Pengkajian Biologis
a. Pola Nutrisi
1) Sebelum masuk Rumah Sakit
•
Frekuensi makan dalam 1 hari
: 3x sehari
•
Jenis makanan
: nasi, lauk dan sayur
•
Makanan yang disukai
: tidak ada
•
Makanan yang tidak disukai
: tidak ada
•
Makanan tambahan / vitamin
: tidak ada
•
Makanan pantang
: tidak ada
4

5. •
Kebiasaan makan
•
Nafsu makan
•
Banyaknya minum dalam 1 hari
: 1000-1500 cc
•
Jenis minuman
: air putih, teh
•
Minuman yang tidak disukai
•
Minuman yang disukai
: tidak ada
•
Minuman pantang
: tidak ada
: di rumah
: baik
: tidak ada
2) Selama di Rumah Sakit
•
Jenis makanan
•
Frekuensi makan dalam 1 hari
•
Porsi makan yang dihabiskan
•
Banyaknya minum dalam sehari
:-
•
Keluhan
: Mual
•
Alat bantu untuk memasukkan zat makanan : tidak ada
: saat dikaji klien sedang puasa
::jenis minuman:-
• Pengetahuan tentang gizi dan kegunaan makanan bagi tubuh : memenuhi
kebutuhan nutrisi dan sumber energi
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum masuk Rumah Sakit
• Buang air besar

Frekuensi dalam 1 hari : 1x sehari

Waktu
: pagi hari

Warna
: kuning kecoklatan

Konsistensi
: lembek

Posisi waktu bab
: jongkok

Penghantar waktu bab
: tidak ada

Keluhan
: tidak ada
• Buang air kecil

Frekuensi dalam 1 hari : 5-6x sehari
5

6. 
Warna
: kuning

Bau
: khas amoniak

Keluhan
: tidak ada keluhan
2) Selama di Rumah Sakit
• Buang air besar

Frekuensi dalam 1 hari : selama di RS pasien belum BAB

Waktu
:-

Warna
:-

Konsistensi
:-

Keluhan
: konstipasi
• Buang air kecil

Frekuensi dalam 1 hari : 2-3 sehari

Warna
: kuning

Bau
: khas amoniak

Keluhan
: tidak ada

Alat Bantu bak
: dower cateter
c. Pola aktivitas istirahat – tidur
1) Sebelum masuk Rumah Sakit
a) Keadaan aktivitas sehari-hari
Kemampuan untuk aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi, BAB/BAK,
memakai baju, naik- turun tempat tidur dibantuan orang lain.
b) Kebutuhan istirahat
Klien menggunakan waktu luang/libur dengan istirahat/berkumpul dengan
keluarga. Klien biasa istirahat dengan suasana tenang.
c) Kebutuhan tidur
• Jumlah jam tidur dalam sehari

Tidur siang
: 2 jam
6

7. Tidur malam : 8 jam

• Klien biasa tidur menggunakan selimut, bantal, guling.
• Tidak ada keluhan saat tidur
• Tidak menggunakan obat tidur
2) Selama di Rumah Sakit
a) Aktivitas
Aktifitas
Makan/Minum
Tingkat Ketergantungan
0
1
2
3
4

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Ket : 0 = mandiri
1 = dibantu orang lain sebagian kecil
2 = dibantu orang lain 50%
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
b) Kebutuhan istirahat
Klien mengatakan lelah, badan terasa lemas, klien tidak merasa terganggu
dengan suasana lingkungan yang baru dan penggunaan alat-alat medis.
c) Kebutuhan tidur
• Tidur siang
: 1-2 jam dari pukul 15.00-17.00 wib
• Tidur malam
: 7-8 jam dari pukul 21.00-05.00 wib
7

8. • Klien biasa tidur menggunakan selimut, bantal.
• Tidak ada keluhan saat tidur
d. Pola kebersihan diri
1) Sebelum masuk rumah sakit:
• Kebersihan kulit
: klien mandi 2x sehari, pagi dan sore hari,
menggunakan sabun.
• Kebersihan rambut
sampo
: klien mencuci rambut 2 hari sekali menggunakan
• Kebersihan telinga : klien mebersihkan telinga kotor atau saat mandi,
menggunakan catonbat.
• Kebersihan mata
: klien mengatakan tidak ada gangguan pada mata,
membersihkan mata saat mandi dan bangun tidur.
• Kebersihan mulut
: klien membersihkan mulut menggunakan pasta gigi
saat mandi dan sebelum tidur.
• Kebersihan kuku
: klien memotong kuku saat kuku panjang dan kotor.
Tidak ada gangguan pada kuku, pasien dapat memotong kuku sendiri.
2) Selama dirumah sakit
• Kebersihan kulit
: klien mandi 2x sehari, pagi dan sore hari,
menggunakan sabun.
• Kebersihan rambut
mencuci rambut.
: saat dikaji, selama di rumah sakit pasien belum pernah
• Kebersihan telinga : klien membrsihkan telinga saat mandi, pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada cairan yang keluar.
• Kebersihan mata
: klien mengatakan tidak ada gangguan pada mata,
membersihkan mata saat mandi dan bangun tidur.
• Kebersihan mulut
: klien membersihkan mulut menggunakan pasta gigi
saat mandi dan sebelum tidur.
• Kebersihan kuku
: klien memotong kuku saat kuku panjang dan kotor.
Tidak ada gangguan pada kuku, pasien dapat memotong kuku sendiri.Pola
persepsi sensori
e. Pola kognitif-persepsi/sensori
1) Keadaan mental : klien sadar
2) Klien berbicara jelas, dan relevan
3) Bahasa yang disukai jawa dan indonesia
8

9. 4) Kemampuan membaca, berkomunikasi, dan memahami memadai
5) Ketrampilan berinteraksi memadai
6) Tingkat ansietas ringan, pasien terlihat sedikit gelisah, pasien terlihat lemas.
7) Klien tidak menggunakan alat bantu baca dan alat bantu pendengaran.
8) Klien mengatakan kadang terasa nyeri dan kaku pada perut bagian kanan bawah &
paha atas
f. Konsep diri
1) Identitas diri
: klien dapat menyebutkan nama, alamat
2) Ideal diri
: klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah
3) Harga diri
: klien tidak malu dengan keadaannya sekarang
4) Gambaran diri
: klien menyukai semua anggota tubuhnya
5) Peran diri
: klien sebagai istri
g. Koping
Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh suami, upaya mengatasi untuk
mengatasi masalah dengan mencari pertolongan keluarga/orang terdekat.
h. Pola nilai dan keyakinan
1) Sebelum masuk rumah sakit :
agama pasien islam, pasien selalu melakukan solat 5 kali sehari, larangan agama
mengkonsumsi daging babi, darah, dll.
2) Selama dirumah sakit :
agama pasien islam, selama dirawat di rumah sakit tidak bisa melalukan ibadah
solat dalam keadaan berdiri.
i. Pemeliharaan kesehatan
Klien tidak pernah mengkonsumsi tembakau, alkohol, NAPZA
j. Pengkajian Psikologis
Klien merasa sedikit cemas karena sakit pada abdomen setelah di operasi, klien di
temani suami dan ibunya, dan mereka selalu mensuport klien setiap saat.
k. Pengkajian Sosial
Keluarga menerima keadaan klien dan keluarga memberikan support dengan doa dan
menunggui di rumah sakit, orang yang paling berperan dalam mengambil keputusan
adalah suami.
9

10. l. Pengkajian Spiritual
Hubugan yang paling bermakna adalah hubungan klien dengan Tuhannya. Sumber
harapan dalam menghadapi keadaan ini dengan menyerahkan diri pada Tuhan dan
sering menyebut nama Tuhan
11. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
•
Tingkat kesadaran : kompos mentis (CM)
•
BB = 62 kg, TB = 160 cm.
•
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg diukur di lengan kanan atas posisi pasien bedrest ukuran
manset dewasa
N : 84 x/menit diukur di nadi radialis kanan, nadi reguler
S : 36,7 °C diukur di aksila kiri dengan termometer
R : 18 x/menit pernapasan thoracal abdominalis
b. Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala
•
Rambut
•
Mata
putih
•
Telinga
: tidak ada cairan yang keluar dari telinga
•
Hidung
: posisi septum ditengah, tidak ada sekret
•
Mulut dan gigi : mulut bersih tidak ada caries pada gigi
•
Muka
edema
: Warna hitam, kulit kepala bersih
: conjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna
: terlihat pucat, muka simetris kanan dan kiri, tidak ada
2) Leher
10

11. tidak ada pembesaran kelenjar gondok/ getah bening, tidak ada bendungan vena
jugularis
3) Dada
Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terlihat kelainan dada
seperti funnel chest, pigeon chest, barrel chest. Tidak ada nyeri tekan.
4) Payudara
Payudara simetris, papilla mammae menonjol,aerola mamae hiperpigmentasi,
tidak bengkak dan tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
5) Axilla
Tidak ada tumor dan nyeri
6) Abdomen
•
Inspeksi : Tampak bekas luka operasi 15 cm, sayatan longitudinal, tertutup
kassa hepavix.
•
Auskultasi : peristaltik usus : 9x/mnt. Belum flatus.
•
Perkusi : tidak kembung
•
Palpasi : nyeri tekan dibekas operasi.
7) Genetalia
Vulva bersih, Vagina bersih, terpasang dower cateter no 16 di pasang tanggal 24
september jam 06.00 WIB
8) Anus
Tidak ada hemorrhoid.
9) Ektremitas
•
Ektremitas atas : anggota gerak lengkap, tidak terdapat bekas luka, tidak ada
oedema. Tidak ada kelainan/keluhan.
•
Ektremitas bawah : anggota gerak bawah lengkap, terdapat edema, tidak
terdapat varices, Tidak ada kelainan/keluhan.
12. Rencana Pulang
Setelah pulang pasien ingin tinggal dirumah dengan suami, Pelayanan kesehatan yang
digunakan sebelumnya Rumah Sakit, Kendaraan yang digunakan saat pulang mobil
pribadi. Antisipasi keuangan setelah pulang yaitu tabungan, bantuan yang diperlukan
setelah pulang yaitu perawatan bekas jahitan.
13. Diagnostik Test
Pemeriksaan Laboratorium Tgl 22 september 2013
11

12. Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Hb
8.5
gr%
12.00 -18.00
Hematrokrit
26.7
%
36.0-46.0
Leukosit
26.7
ribu/mmk
4.10 -13.00
Eritrosit
3..53
Juta/mmk
4.10 - 5.30
Trombosit
320
ribu.mmk
140.0 - 440
Gol Darah
B
Masa perdarahan
2.30
menit
2.00-7.00
8
menit
5-12
GDS
120
Mg/dl
70-140
Ureum
14.6
Mg/dl
10-50
Creatinin
0.63
L Mg/dl
0.8-1,4
Total protein
7.6
gr/dl
6.60-8.70
Albumin
3.8
gr/dl
3.50-5.50
Globulin
3.8
gr/dl
6.60-8.70
Masa
penjendalan
Pemeriksaan EKG Tgl 22 september 2013, 11:22
Heart Rate : 91 bp
PR int : 140ms
QRS dur : 92ms
QT/QTC : 354/435ms
P-R-T axes 60 43 11
Pemeriksaan Rontgen thorax Tgl 22 september 2013, 12:40
Thorax
12

13. Ro :
Kedua apical pulmo tampak tenang
Peribronchial infiltrate paracardial perihiler
Air bronchogram ; (+)
Bronchovasculer marking kasar meningkat
Hemidiaphragma licin
Sinus costopherenicus lancip, terbuka
COR : CTR < 0,50
Kesan :
Radiologis gamb. Paru bronchitis dengan vascular meningkat
Besar cor normal
13

14. Pathologi Anatomi
Makroskopis
I.
Appendiks : panjang 6 cm, diameter maksimal 0.7 cm, dinding utuh,
penampang dinding relative tebal, lumen berisi masa kecoklatan 3 kup (A)
II.
Omentu : jaringan lemak (12x7x1.5) cm, tidak didapatkan bagian sekat-sekat
kecoklatan 2 kup (B)
III.
Ovarium kiri : jaringan (5x3x2) cm, penampang kista isi cairan jernih 1 kup
(C) dari bagian yang padat.
IV.
Ovarium kanan : 2 jaringan
I.
Merupakan adnex diameter 5 cm berongga berisi masa kecoklatan 1
kup (D). Tuba diameter 1.5 cm, sembab 1 kup (E)
II.
Jaringan ukuran (18x14x9) cm, berkapsul, penampang seluruhnya
merupakan massa putih kecoklata, ditepi agak padat 2 kup (F) bagian
tengah lunak 1 kup (G) bagian lain berongga 1 kup (H).
Mikroskopis : sediaan menunjukkan
A. Jaringan appendiks yang kongestif.
B. Omentum dalam batas normal.
C. Ovarium dengan kista lutein dengan perdarahan.
D. Ovarium dalam batas normal.
E. Ovarium dengan pembuluh darah kongestif.
F. Jaringan tuba yang kongestif.
G. Jaringan tumor seluler tersusun atas sel-sel spindle dengan hialinisasi/kolagenisasi
luas.
H. Jaringan nekrosis dengan perdarahan luas.
14

15. I. Portio dengan kista retensi.
J. Dinding korpus uteri dengan hiperplasi kelenjar endometrium
K. Jaringan ikat fibrous dengan pembuluh darah kongestif.
Tidak mendapat tanda-tanda ganas
Kesimpulan :
uterus : hyperplasia kelenjar endometrium
ovarium kanan : fibrome
14. Program pengobatan
•
Ranitidine 2x50 cc iv
•
Remopain 3x30 mg iv
•
Cernivit 1x475 mg/Nacl 100 cc
•
Ondancentron 2x4 mg iv
•
Dinacef 2x750 mg iv
•
Fladex 2x500 mg iv
15

16. Analisa obat
Nama Obat
Indikasi
Kontra Indikasi
Efek Samping
Ranitidine
-
Pengobatan jangka pendek tukak
usus 12 jari aktif, tukak lambung
aktif, mengurangi gejala refluks
esofagitis.
- Terapi pemeliharaan setelah
penyembuhan tukak usus 12 jari,
tukak lambung.
- Pengobatan keadaan hipersekresi
patologis (misal : sindroma Zollinger
Ellison dan mastositosis sistemik).
- Ranitidine injeksi diindikasikan
untuk pasien rawat inap di rumah
sakit dengan keadaan hipersekresi
patologis atau ulkus 12 jari yang sulit
diatasi atau sebagai pengobatan
alternatif jangka pendek pemberian
oral pada pasien yang tidak bisa
diberi Ranitidine oral.
Terapi jangka pendek untuk nyeri sedang
sampai berat
Penderita yang hipersensitif terhadap
Ranitidine.
Sakit kepala, Susunan saraf pusat,
jarang terjadi : malaise, pusing,
mengantuk, insomnia, vertigo, agitasi,
depresi, halusinasi, Kardiovaskuler,
jarang dilaporkan : aritmia seperti
takikardia, bradikardia, atrioventricular
block, premature verticular beats,
Gastrointestinal : konstipasi, diare,
mual, nyeri perut, jarang dilaporkan :
pancreatitis, Muskuloskeletal, jarang
dilaporkan : artralgia dan mialgia.
Tukak peptik aktif atau perdarahan atau
perforasi GI yang belum lama terjadi,
riwayat tukak peptik atau perdarahan GI,
gangguan fungsi ginjal berat atau berisiko
tinggi gagal ginjal, penyakit
serebrovaskuler, diatesis hemoragik,
operasi dengan risiko perdarahan atau
hemostasis inkomplit, perdarahan
serebrovaskuler yang diketahui atau
diduga; gangguan fungsi ginjal sedang
Edema, hipertensi, pruritus, ruam,
gangguan GI, purpura, mengantuk,
pusing, berkeringat, nyeri pada tempat
injeksi
Remopain
1

17. atau berat; hipovolemia atau dehidrasi
Cernivit
Cernevit diindikasikan untuk pasien yang
membutuhkan vitamin harian secara
parenteral karena pemberian oral
merupakan kontraindikasi, tidak
memungkinkan, tidak mencukupi (misal
karena malnutrisi, malabsorpsi
gastrointestinal dan sebagainya).
Ondancentron Untuk untuk menangani mual dan
muntah yang diinduksi oleh obat
kemoterapi dan radioterapi sitotoksik.
Pencegahan mual dan muntah pasca
operasi.
Narfoz sebaiknya tidak digunakan pada
keadaan mual atau muntah karena sebab
lain.
Cernevit dikontraindikasikan untuk pasien
hipervitaminosis atau hipersensitif pada
salah satu bahan aktif termasuk
hipersensitif terhadap tiamin (vitamin B1).
Efek Samping Reaksi alergi dapat
terjadi setelah pemberian tiamin dan
komponen B kompleks lain secara
intravena. Sangat jarang dilaporkan
reaksi anafilaktoid pada pemberian
tiamin dosis besar. Akan tetapi resiko
ini dapat diabaikan bila tiamin diberikan
bersama dengan kelompok vitamin B
yang lain. Dilaporkan reaksi sebagai
berikut, walaupun sangat jarang: Kulit:
ruam, eritema, gatal; Sistem saraf pusat:
sakit kepala, pusing, kekakuan otot,
cemas; Oftalmik: diplopia; Alergi:
urtikaria, udem periorbital dan digital
Individu yang rentan terhadap
nicotinamide dapat mengalami
kemerahan, gatal atau rasa terbakar di
kulit setelah pemberian infus.
Narfoz jangan diberikan kepada penderita
yang hipersensitif atau alergi terhadap
Ondansetron.
Efek samping yang biasanya terjadi
adalah sakit kepala, sensasi kemerahan
atau
hangat
pada kepala
dan
epigastrium.
Efek samping yang jarang terjadi dan
biasanya hanya bersifat sementara
adalah peningkatan aminotransferase
yang asimtomatik.
Ondansetron juga dapat meningkatkan
waktu transit usus besar dan dapat
menyebabkan konstipasi pada beberapa
2

18. Dinacef
Fladex
Pengobatan infeksi saluran pernafasan;
infeksi saluran urin; infeksi jaringan
lunak dan jaringan kulit, saluran gastrointestinal, tulang dan persendian, dan
sistem kardiovaskular yang disebabkan
oleh mikroorganisme tertentu; peritonitis
dan meningitis, pencegahan infeksi
sesudah operasi atau infeksi pada operasi
dengan risiko serius.
- Trikomoniasis
- Amubiasis
- Lambliasis
- Infeksi anaerob
-
-
Pasien yang hipersensitif terhadap
antibiotika golongan sefalosporin.
Penderita gangguan fungsi ginjal.
Reaksi hipersensitif terhadap
metronidazole
Kehamilan pada 3 bulan pertama.
Gangguan sistem darah.
penderita.
Ada beberapa laporan tentang terjadinya
reaksi hipersensitif yang cepat.
- Gangguan saluran pencernaan: chest
tightness, pusing.
- Kulit dan reaksi hipersensitif:
vaginitis.
- Eosinofilia, leukopenia, neutropenia.
Efek samping yang serius sehingga
memerlukan penghentian pengobatan
jarang ditemukan. Adapun yang sering
terjadi adalah berupa gangguan saluran
pencernaan seperti; mual, kehilangan
nafsu makan, muntah, diare dan sakit
kepala.
3

19. 15. Analisa Data, Tanggal : 23 september 2013
No
1
Data
DS : Pasien mengatakan Nyeri pada
perut bawah, nyeri skala 7 durasi 15
menit.
Masalah
Nyeri akut
Terputusnya
kontinuitas jaringan
akibat post oprasi
histerektomi hari ke-1
Resiko infeksi
Masuknya
mikroorganisme
sekunder akibat post
oprasi histerektomi
hari ke-1
Defisit perawatan diri :
makan, mandi,
toileting.
Kelemahan fisik
akibat post oprasi
histerektomi hari ke-1
Resiko motilitas usus
efek anastesi akibat
post oprasi
histerektomi hari ke-1
Perubahan pola
pemenuhan kebutuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
intake nutrisi tidak
DO : Tampak bekas luka operasi 15
cm, sayatan longitudinal, tertutup
kassa hepavix. TD : 110/70 mmHg.
2
DS : Pasien mengatakan Nyeri pada
perut bawah, nyeri skala 7, pasien
teraba hangat.
DO : Tampak bekas luka operasi 15
cm, sayatan longitudinal, tertutup
kassa hepavix. Pasien terlihat lemas.
Suhu 36,7 °C, leukosit 26.7
ribu/mmk. TD : 110/70 mmHg.
3
DS : Pasien mengatakan badan terasa
lemas, untuk mandi, toileting, makan
membutuhkan bantuan orang lain.
Penyebab
DO : Pasien terlihat lemas. KU
pasien sedang, pasien bedrest dengan
terpasang infus di tangan kiri. Infuse
RL 20 tpm, pasien menggunakan
dower cateter no 16.
4
DS : Pasien mengatakan badan terasa
lemas, pasien belum flatus.
DO : Pasien terlihat lemas. TD :
110/70 mmHg, Pasien terlihat lemas.
KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri.
Infuse RL 20 tpm, pasien
menggunakan dower cateter no 16.
Selama di RS pasien belum BAB.
5
DS : Pasien mengatakan merasa
mual, tanggal 23 september pasien
puasa, tanggal 24 operasi hari ke-0
minum sedikit.
adekuat
DO : Pasien terlihat lemas. BB 62 kg.
TD : 110/70 mmHg, Hb 8.5 gr%,
pasien terpasang infus di tangan kiri.
Infuse RL 20 tpm.
16. Daftar Diagnosa Keperawatan
1

20. No
Diagnosa Keperawatan
1.
Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat post oprasi
histerektomi hari ke-1
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan Nyeri pada perut bawah, nyeri skala 7 durasi 15 menit.
DO : Tampak bekas luka operasi 15 cm, sayatan longitudinal, tertutup kassa hepavix. TD :
110/70 mmHg.
2.
Perubahan pola pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan merasa mual, tanggal 23 september pasien puasa, tanggal 24
operasi hari ke-1 minum sedikit.
DO : Pasien terlihat lemas. BB 62 kg. TD : 110/70 mmHg, Hb 8.5 gr%, pasien terpasang
infus di tangan kiri. Infuse RL 20 tpm.
3.
Resiko motilitas usus berhubungan dengan efek anastesi akibat post oprasi
histerektomi hari ke-1
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan badan terasa lemas, pasien belum flatus.
DO : Pasien terlihat lemas. TD : 110/70 mmHg, Pasien terlihat lemas. KU pasien sedang,
pasien bedrest dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL 20 tpm, pasien
menggunakan dower cateter no 16. Selama di RS pasien belum BAB.
2

21. 4.
Resiko infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme sekunder akibat
post oprasi histerektomi hari ke-1
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan Nyeri pada perut bawah, nyeri skala 7, pasien teraba hangat.
DO : Tampak bekas luka operasi 15 cm, sayatan longitudinal, tertutup kassa hepavix.
Pasien terlihat lemas. Suhu 36,7 °C, leukosit 26.7 ribu/mmk. TD : 110/70 mmHg.
5.
Defisit perawatan diri : makan, mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan
fisik akibat post oprasi histerektomi hari ke-1.
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan badan terasa lemas, untuk mandi, toileting, makan membutuhkan
bantuan orang lain.
DO : Pasien terlihat lemas. KU pasien sedang, pasien bedrest dengan terpasang infus di
tangan kiri. Infuse RL 20 tpm, pasien menggunakan dower cateter no 16.
3

22. 17. Rencana Keperawatan (NCP)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
23 September 2013,
Jam : 8.50
Nyeri akut berhubungan
dengan terputusnya
kontinuitas jaringan akibat
post oprasi histerektomi
hari ke-1
23 September 2013,
23 September 2013,
Jam : 8.55
Jam : 09.00
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik
nyeri, beratnya (0-10).
nyeri berkurang atau hilang,
dengan kriteria hasil :
Ditandai dengan :
-
DS : Pasien mengatakan
Nyeri pada perut bawah,
nyeri skala 7 durasi 15
menit.
DO : Tampak bekas luka
operasi 15 cm, sayatan
longitudinal, tertutup
kassa hepavix. TD :
110/70 mmHg.
klien rileks,
mampu tidur atau istirahat
dengan tepat.
2. Pertahankan istirahat dengan posisi
supinasi
3. Anjurkan klien untuk mobilisasi
dini.
4. Ajarkan penggunaan manajemen
nyeri (teknik relaksasi, distraksi).
Misal dengan latihan tarik napas
dalam.
5. Berikan analgetik sesuai indikasi.
• Remopain 3x30 mg iv
Rasional
23 September 2013,
Jam : 09.05
1. perubahan pada karakteristik nyeri
menunjukkan adanya masalah,
memerlukan evaluasi medik dan
intervensi.
2. menghilangkan tegangan abdomen
yang bertambah dengan posisi
telentang.
3. meningkatkan normalisasi fungsi
organ, menurunkan
ketidaknyamanan.
4. meningkatkan kontrol terhadap
nyeri dan meningkatkan partisipasi
pasien secara aktif.
5. menghilangkan nyeri,
mempermudah kerja sama dengan
terapi lain.
1

23. 23 September 2013,
Jam : 09.10
Perubahan pola
pemenuhan kebutuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake nutrisi tidak
adekuat
23 September 2013,
23 September 2013,
Jam : 09.15
Jam : 09.20
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji riwayat nutrisi termasuk
makanan yang tidak disukai.
keperawatan selama 3 x 24 jam
nutrisi dapat terpenuhi. dengan 2. Observasi dan catat makanan asupan
klien.
kriteria hasil :
-
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan
merasa mual, tanggal 23
september pasien puasa,
tanggal 24 operasi hari ke1 minum sedikit.
DO : Pasien terlihat
lemas. BB 62 kg. TD :
110/70 mmHg, Hb 8.5 gr
%, pasien terpasang infus
di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm.
3. Timbang BB setiap hari.
mendemonstrasikan
pemeliharaan / kemajuan
penambahan berat badan 4. Berikan makanan sedikit tapi sering.
yang diinginkan dengan
normalisasi nilai
5. Observasi adanya mual muntah.
laboratorium, tak ada tanda
– tanda malnutrisi.
6. Berikan dan bantu higiene mulut
yang baik.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diit.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
23 September 2013,
Jam : 09.25
Mengidentifikasi defisiensi,
memudahkan intervensi.
Mengawasi masukan kalori/
kualitas kekurangan konsumsi
makanan.
Memantau penurunan BB atau
efektivitas intervensi nutrisi.
Menurunkan kelemahan
meningkatkan pemasukan dan
mencegah distensi gaster.
Gejala GI dapat menunjukan efek
anemia (hipoksia) pada organ.
Meningkatkan nafsu makan dan
pemasukan oral.
Membantu rencana diit untuk
memenuhi kebutuhan individual.
2

24. 23 September 2013,
Jam : 09.30
Resiko motilitas usus
berhubungan dengan efek
anastesi akibat post oprasi
histerektomi hari ke-1
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan
badan terasa lemas, pasien
belum flatus.
DO : Pasien terlihat
lemas. TD : 110/70
mmHg, Pasien terlihat
lemas. KU pasien sedang,
pasien bedrest dengan
terpasang infus di tangan
kiri. Infuse RL 20 tpm,
pasien menggunakan
dower cateter no 16.
Selama di RS pasien
belum BAB.
23 September 2013,
23 September 2013,
Jam : 09.35
Jam : 09.40
Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi bising usus
keperawatan selama 3 x 24 jam
tidak terjadi konstipasi. dengan
2. Bantu pasien untuk duduk pada tepi
kriteria hasil :
tempat tidur dan berjalan.
3. Dorong pemasukan cairan
- menunjukan bunyi bising
adekuat,termasuk sari buah, bila
usus / aktivitas peristaltik
4. Berikan rendam duduk.
usus
- aktif, mempertahankan pola
5. Batasi pemasukan oral sesuai
eliminasi biasanya
indikasi.
6. Berikan obat, contoh pelunak
feses,minyak mineral, laksatif sesuai
indikasi. Ondancentron 2x4 mg iv
7. Kolaborasi ahli gizi untuk
pemberian diit seimbang dengan
tinggi serat.
23 September 2013,
Jam : 09.45
1. Rasional : indikator adanya
perbaikan ileus, mempengaruhi
pilihan intervensi.
2. ambulasi dini membantu
merangsang fungsi intestinal dan
mengembalikan peristaltik.
4. meningkatkan relaksasi otot,
minimalkan ketidaknyamanan.
5. mencegah mual /muntah sampai
peristaltic kembali ( 1-2 hari)
6. meningkatkan pembentukan /
pasase pembentuk feses.
7. Serat menahan enzim pencernaan
& mengabsorpsi air dalam aliran
sepanjang traktus intestinal.
3

25. 23 September 2013,
Jam : 09. 50
Resiko infeksi
berhubungan dengan
masuknya
mikroorganisme sekunder
akibat post oprasi
histerektomi hari ke-1
23 September 2013,
23 September 2013,
Jam : 09.55
Jam : 10.00
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda – tanda vital
keperawatan selama 3 x 24 jam
tidak terjadi infeksi, dengan 2. Lakukan pencucian tangan dengan
baik dan perawatan luka aseptik.
kriteria hasil :
3. Lihat insisi dan balutan.
-
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan
Nyeri pada perut bawah,
nyeri skala 7, pasien
teraba hangat.
DO : Tampak bekas luka
operasi 15 cm, sayatan
longitudinal, tertutup
kassa hepavix. Pasien
terlihat lemas. Suhu 36,7
°C, leukosit 26.7
ribu/mmk. TD : 110/70
mmHg.
-
meningkatnya
penyembuhan luka dengan
benar,
bebas tanda
infeksi/inflamasi, drainase
purulen,eritema, dan
demam.
4. Bantu irigasi dan drainase bila
diperlukan.
5. Berikan informasi yang tepat,jujur
pada pasien dan orang terdekatnya.
Anjurkan pasien jangan menggaruk
daerah luka.
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi.
• Cernivit 1x475 mg/Nacl 100 cc
• Dinacef 2x750 mg iv
• Fladex 2x500 mg iv
1.
2.
3.
4.
5.
6.
23 September 2013,
Jam : 10.05
dugaan adanya infeksi/terjadinya
sepsis, abses.
menurunkan resiko penyebaran
bakteri.
memberikan deteksi dini terjadi
proses infeksi, dan /atau
pengawasan penyembuhan.
dapat diperlukan untuk
mengalirkan abses terlokalisir.
pengetahuan tentang kemajuan
situasi memberikan dukungan
emosi ,membantu menurunkan
ansietas.
mungkin diberikan secara
profilaktik atau menurunkan
jumlah organisme (pada infeksi
yang telah ada sebelumnya) untuk
menurunkan penyebaran dan
pertumbuhannya.
4

26. 23 September 2013,
Jam : 10.10
Defisit perawatan diri :
makan, mandi, toileting
berhubungan dengan
Deficit perawatan diri
akibat post oprasi
histerektomi hari ke-1
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan
badan terasa lemas, untuk
mandi, toileting, makan
membutuhkan bantuan
orang lain.
23 September 2013,
23 September 2013,
Jam : 10.15
Jam : 10.20
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dan keluarga
dalam perawatan diri.
keperawatan selama …x 24 jam
klien
dapat
memenuhi
kebutuhan personal hygiene
2. Bantu klien dalam personal hygiene.
secara mandiri, dengan kriteria
hasil :
3. Rapikan klien jika klien terlihat
berantakan dan ganti pakaian klien
- ungkapkan rasa nyaman dan
setiap hari
puas,
4. Libatkan keluarga dalam melakukan
- melakukan kegiatan
personal hygiene
perawatan diri sesuai
kemampuan.
23 September 2013,
Jam : 10.25
1. Jika klien tidak mampu perawatan
diri perawat dan keluarga
membantu dalam perawatan diri
2. Klien terlihat bersih dan rapi dan
memberi rasa nyaman pada klien
3. Memberi kesan yang indah dan
klien tetap terlihat rapi
4. ukungan keluarga sangat
dibutuhkan dalam program
peningkatan aktivitas klien
DO : Pasien terlihat
lemas. KU pasien sedang,
pasien bedrest dengan
terpasang infus di tangan
kiri. Infuse RL 20 tpm,
pasien menggunakan
dower cateter no 16.
5

27. 18. Catatan Perkembangan (CP)
Diagosa
Keperawatan
Nyeri akut
berhubungan
dengan
terputusnya
kontinuitas
jaringan akibat
post oprasi
histerektomi hari
ke-1
Tanggal /
Jam
Perkembangan (SOAPIE)
TTD
23/09/13
21.00
21.10
21.15
24.00
I = Serah trima pasien
E= DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancar
I = Mengobservasi nyeri
E=
DS : pasien mengatakan nyeri skala 7 pada
perut bawah, durasi 15 menit.
DO : Pasien terlihat lemas, suara lemah, KU
pasien sedang, pasien bedrest dengan terpasang
infus di tangan kiri. Infuse RL 20 tpm
I = Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
E=
DS : pasien mengatakan lebih rileks setelah
nafas dalam
DO : Pasien terlihat lebih rileks
I = Memberikan obat injeksi remopain 30 mg iv
E = DO : obat sudah masuk, tidak ada reaksi
alergi.
24.05
07.00
Perubahan pola
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan intake
nutrisi tidak
adekuat
I = Memberikan posisi yang nyaman dan
menganjurkan pasien istirahat.
E = DO : Pasien bedrest, kepala dengan bantal.
E=
DS :Pasien mengatakan masih nyeri skala 7
pada perut bawah, durasi 15 menit.
DO : KU pasien sedang, pasien bedrest dengan
terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL 20
tpm, Pasien terlihat lemas. Suhu 36,7 °C, TD :
110/70 mmHg.
23/09/13
21.00
I = Serah trima pasien
E = DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancar
21.10
I = Mengobservasi makanan asupan klien.
E = DS : Pasien mengatakan sedang puasa.
07.00
E=
1

28. DS :Pasien mengatakan sedang puasa karena
mau operasi.
DO : Pasien tidak makan. Hb 8.5 gr%
Resiko motilitas
usus berhubungan
dengan efek
anastesi akibat
post oprasi
histerektomi hari
ke-1
23/09/13
21.00
I = Serah trima pasien
E = DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancar
21.10
I = Auskultasi bising usus
E = DO : peristaltic usus 9 x/mnt
07.00
Resiko infeksi
berhubungan
dengan masuknya
mikroorganisme
sekunder akibat
post oprasi
histerektomi hari
ke-1
E=
DS :Pasien mengatakan belum BAB
DO : KU pasien sedang, pasien bedrest dengan
terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL 20
tpm, Pasien terlihat lemas
23/09/13
21.00
I = Serah trima pasien
E = DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancar
24.00
I = Memberikan obat injeksi fladex 500mg iv,
dinacef 750 mg iv
E = DO : obat sudah masuk, tidak ada reaksi
alergi.
05.00
I= Mengukur tanda- tanda vital
E= DO : suhu: 36.9 oC nadi 80 x/mnt
07.00
Defisit perawatan
diri : makan,
mandi, toileting
berhubungan
dengan Deficit
perawatan diri
akibat post oprasi
histerektomi hari
ke-1
E=
DS :Pasien mengatakan masih nyeri skala 7
pada perut bawah, durasi 15 menit.
DO : Pasien terlihat lemas Suhu 36,9 °C,
leukosit 26.7 ribu/mmk. TD : 110/70 mmHg.
23/09/13
21.00
I = Serah trima pasien
E = DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancar
05.20
I = Mengkaji kemampuan klien dalam
perawatan diri.
E = DS : Pasien mengatakan tidak bisa mandi
sendiri
DO : Pasien terlihat lemas.
2

29. 05.30
07.00
Nyeri akut
berhubungan
dengan
terputusnya
kontinuitas
jaringan akibat
post oprasi
histerektomi hari
ke-1
I = Memandikan pasien dan mengganti baju
E = DS : Pasien mengatakan lebih segar setelah
dimandikan
DO : baju pasien sudah diganti, Pasien terlihat
lebih segar setelah dimandikan.
E=
DS :Pasien mengatakan belum mampu mandiri.
DO : aktivitas pasien masih dibantu
25/09/13
S = Pasien mengatakan nyeri skala 5, durasi 20
menit.
O = Tampak bekas luka operasi 15 cm, sayatan
longitudinal, tertutup kassa hepavix. Pasien
terlihat lemas.
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
14.00
I = Serah trima pasien
E= DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancer
15.00
I = Mengukur tanda- tanda vital
E= DO : suhu: 37 oC nadi 80 x/mnt
16.00
I = Mengobservasi nyeri
E=
DS : pasien mengatakan nyeri skala 5 pada
perut bawah, durasi 20 menit.
DO : Pasien terlihat lemas, KU pasien sedang,
pasien bedrest dengan terpasang infus di tangan
kiri. Infuse RL 20 tpm
16.05
20.00
I = Mengingatkan teknik relaksasi nafas dalam
E=
DS : pasien mengatakan lebih rileks setelah
nafas dalam
DO : Pasien terlihat lebih rileks. Pasien masih
ingat teknik relaksasi yang diajarkan.
I = Memberikan posisi yang nyaman dan
menganjurkan pasien istirahat.
E = DO : Pasien bedrest, kepala dengan bantal.
E=
DS :Pasien mengatakan masih nyeri skala 5
pada perut bawah, durasi 20 menit.
3

30. 21.00
Perubahan pola
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan intake
nutrisi tidak
adekuat
DO : KU pasien sedang, pasien bedrest dengan
terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL 20
tpm, Pasien terlihat lemas. Suhu 37 °C, TD :
110/70 mmHg.
25/09/13
S = Pasien mengatakan sedikit mual, belum
mau makan.
O = Pasien terlihat lemas
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
14.00
I = Serah trima pasien
E = DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancar
16.00
I = Mengobservasi makanan asupan klien.
E = DS : Pasien mengatakan sedikit mual,
belum mau, minum sedikit.
DO = pasien terlihat lemas.
18.00
I= Mengukur tanda- tanda vital
E= DO : TD 120/70 mmHg
18.10
21.00
Resiko motilitas
usus berhubungan
dengan efek
anastesi akibat
post oprasi
histerektomi hari
ke-1
I= Menghitung balance cairan
E= DO : CM : 500
CK : 400
BC + 100
E=
DS :Pasien mau makan/minum sedikit
DO : KPasien masih terlihat lemas. Hb 10.6 gr
%,
25/09/13
S = Pasien mengatakan belum BAB, sudah
flatus.
O = Pasien terlihat lemas
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
14.00
I = Serah trima pasien
E = DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancer
15.00
I = Menganjurkan pasien untuk banyak minum
dan makan makanan berserat.
I = Auskultasi bising usus
E = DO : peristaltic usus 10 x/mnt
16.00
I = Menganjurkan pasien untuk belajar duduk
4

31. 18.10
21.00
Resiko infeksi
berhubungan
dengan masuknya
mikroorganisme
sekunder akibat
post oprasi
histerektomi hari
ke-1
jika memungkinkan.
E = DO : pasien masih terlihat lemas, pasien
bisa duduk.
E=
DS :Pasien mengatakan belum BAB, sudah
flatus
DO : KU pasien sedang, pasien bedrest dengan
terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL 20
tpm, Pasien terlihat lemas
25/09/13
S = Pasien mengatakan nyeri skala 5 pada bekas
operasi.
O = Tampak bekas luka operasi 15 cm, sayatan
longitudinal, tertutup kassa hepavix. Pasien
terlihat lemas.
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
14.00
I = Serah trima pasien
E = DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancer
15.00
I = Mengukur tanda- tanda vital
E= DO : suhu: 37 oC nadi 80 x/mnt
18.00
18.15
21.00
I = Memberikan obat injeksi fladex 500mg iv,
dinacef 750 mg iv
E = DO : obat sudah masuk, tidak ada reaksi
alergi.
I= Mengukur tanda- tanda vital
E= DO : TD 120/70 mmHg
E=
DS :Pasien mengatakan masih nyeri skala 5
pada perut bawah, durasi 15 menit.
DO : Tampak bekas luka operasi 15 cm,
sayatan longitudinal, tertutup kassa hepavix.
Pasien terlihat lemas. suhu: 37 oC, nadi 80
x/mnt, TD : 110/70 mmHg.
5

32. Defisit perawatan
diri : makan,
mandi, toileting
berhubungan
dengan Deficit
perawatan diri
akibat post oprasi
histerektomi hari
ke-1
25/09/13
S = Pasien bisa mandi sendiri
O = pasien bisa berjalan.
A = Masalah teratasi
P = hentikan intervensi intervensi
I = Serah trima pasien
E = DO : KU pasien sedang, pasien bedrest
dengan terpasang infus di tangan kiri. Infuse RL
20 tpm, infus lancar
14.00
15.00
18.00
18.15
21.00
I = Mengkaji kemampuan klien dalam
perawatan diri.
E = DS : Pasien mengatakan tidak bisa mandi
sendiri
DO : Pasien terlihat lemas.
I = Memandikan pasien dan mengganti baju
E = DS : Pasien mengatakan lebih segar setelah
dimandikan
DO : baju pasien sudah diganti, Pasien terlihat
lebih segar setelah dimandikan.
E=
DS :Pasien mengatakan masih nyeri skala 7
pada perut bawah, durasi 15 menit.
DO : pasien bisa mandi sendiri, kateter sudah
dilepas.
6