Gli infortuni mancati e le risultanze delle attività di partecipazione dei lavoratori e dei preposti

INFORTUNI MANCATI
www.seagruppo.it

www.seagruppo.it Infortuni mancati
• comma 1 lett. f)
rispetto dei principi ergonomici
nella concezione dei posti di
lavoro, nella scelta delle
attrezzature e nella definizione
dei metodi di lavoro e
produzione, anche per attenuare
il lavoro monotono e quello
ripetitivo
• Comma 1 lett. d)
rispetto dei principi ergonomici
nell'organizzazione del lavoro,
nella concezione dei posti di
lavoro, nella scelta delle
attrezzature e nella definizione
dei metodi di lavoro e
produzione, in particolare al fine
di ridurre gli effetti sulla salute
del lavoro monotono e di quello
ripetitivo.
Art. 3 - Misure generali di tutela Art. 15 - Misure di tutela
626 VS 81

MATRICE DI RISCHIO

PIRAMIDE DEGLI EVENTI AVVERSI (HEINRICH)

INCIDENTE
EVENTO INATTESO
CONSEGUENZE NON VOLUTE

PERFORMANCE
“La performance è il grado entro il quale otteniamo
ciò che ci si attende da una persona,
una macchina o un processo”
Todd Conklin

FALLIMENTO
“Un fallimento è la combinazione inattesa
della normale variabilità della performance”
Eric Hollnagel

SITUAZIONI PERICOLOSE
In un luogo di lavoro c’è uno scalino poco visibile

MANCATO INCIDENTE
Un lavoratore inciampa sullo scalino ma non cade

INCIDENTE SENZA INFORTUNIO
Un lavoratore inciampa sullo scalino, cade,
ma non si fa male

INCIDENTE CON INFORTUNIO
Un lavoratore inciampa sullo scalino, cade e si fa male

PERCHÈ AVVENGONO GLI INCIDENTI
I lavoratori credono che:
1. ciò che sta per capitare è impossibile che possa accadere
2. l’incidente non ha niente a che fare con il processo che i
lavoratori stanno portando a termine
3. L’incidente capita quando il lavoratore crede che arrivare al
risultato valga la pena anche a discapito di qualsiasi rischio
presente nell’ambiente di lavoro

Di fatto...
...nessuno vuole provocare incidenti o, tento meno,
farsi male (salvo casi di boicottaggio)

STABILIRE LIMITI

APPROCCI
ERRORI E INCIDENTI
APPROCCIO
ALLA PERSONA
(accusatorio)
APPROCCIO
AL SISTEMA
(funzionale)

ACCUSATORIO
• Si focalizza sugli errori e le mancanze degli individui
• Modello causale semplice
• Attribuzione di colpa
• Gli sforzi per rimediare sono diretti alle persone “in prima linea”
e all’eliminazione dell’errore umano
• Soluzioni: misure disciplinari e rinforzo della norma
• Rimozione delle “mele marce”

FUNZIONALE
• l’errore umano non è una causa ma un effetto o un sintomo di
qualcosa di più profondo;
• l’errore umano non è casuale. È sistematicamente correlato
alle interazioni fra uomo, attrezzature e ambiente;
• l’errore umano non è la conclusione di un’indagine ma il punto
di inizio.

APPROCCIO ERGONOMICO
SHELL
Software
Hardware
Environment
Liveware

STRUMENTI DI INDAGINE: SHELL
LIVEWARE
aspetti
antropometrici
conoscenza
cultura
attitudini
stress
SOFTWARE
procedure
politiche
aziendali
regole
HARDWARE
tecnologie
attrezzature
ENVIRONMENT
fattori fisici
LIVEWARE
Gruppo di
lavoro
Comunicazione
Leadership

SWISS-CHEESE
(James Reason)

SWISS-CHEESE
Elementi
trigger
Incidente
Procedure
incomplete
Messaggi
discordanti
Stress legato alle
performance
Responsabilità
non chiare
Formazione
inadeguata Distrazioni
Scarsa
manutenzione
Tecnologia
inadeguata
Fattori latenti
Il mondo
Conflitto di obiettivi
e vincoli

SENSEMAKING
Il senno di poi è una scienza esatta
(“La legge di Murphy” - Arthur Bloch )

Prima dell’incidente

CATEGORIZZARE

LIVELLI DI PRESTAZIONE

CLASSIFICAZIONE

SLIP E LAPSE
• Errori di riconoscimento: Identificazione scorretta di oggetti,
messaggi e segnali, etc.
• Fallimenti della memoria: si presta insufficiente attenzione ai
dati da ricordare; dimenticanza del piano d’azione; dimenticanza
di alcune fasi del piano d’azione; etc.
• Fallimenti dell’attenzione: le intrusioni delle forti abitudini; gli
errori dovuti all’interferenza di altri compiti; l’attenzione viene
catturata da altre problematiche; etc.
• Cambiamenti all’interno dell’ambiente di lavoro.

MISTAKE
• Fallimenti dei processi coinvolti nella selezione degli obiettivi.
• Fallimenti nella scelta dei mezzi da adottare per il
raggiungimento degli obiettivi.
• Fallimenti nella scelta delle procedure da seguire.
• Fallimenti nell’elaborazione di protocolli da adottare.

ESEMPI
• SLIP: sulla tastiera di un computer digito una lettera al posto di
un’altra.
• LAPSE: durante la fotocopiatura di un documento, dimentico
l’ultimo foglio dell’originale sotto il coperchio della fotocopiatrice.
• MISTAKE: durante le attività di manutenzione di
un’apparecchiatura utilizzo la procedura sbagliata.

MISURE DI PREVENZIONE
TIPO DI
ERRORE
PRESTAZIONE
COGNITIVA
MISURE DI
PREVENZIONE
INUTILI
MISURE DI
PREVENZIONE
UTILI
SLIP
LAPSES
Skill based
• Sanzioni e premi
• Formazione
• Riduzione monotonia e ripetitività
• Progettazione di ‘alert’
• Check list
MISTAKE
Rule based
• Sanzioni e premi
• Addestramento
• Formazione
• Cambiamento delle procedure
Knowledge based • Sanzioni e premi • Formazione

VIOLAZIONI
• Le violazioni sono degli atti intenzionali.
• Le persone valutano i costi percepiti e i benefici derivati da un
atto di inadempienza.
• Quando i benefici superano i possibili costi si è propensi a
violare.

VIOLAZIONI
Situazionale
Violazioni effettuate quando si ritiene che sia l’unico
modo per svolgere il lavoro e le regole siano
inappropriate alla situazione
Di routine Violazioni eseguite abitualmente
Ottimizzante Violazioni ottimizzanti, fatte per motivi personali

TIPO DI
VIOLAZIONE
MISURE DI
PREVENZIONE
INUTILI
UTILI
Ottimizzante
• Informazione
• Formazione
• Sanzioni
• Analisi e miglioramento dei processi
Di routine • Sanzioni
• Informazione
• Formazione
• Interventi di cambiamento culturale
Situazionale
• Informazione
• Formazione
• Sanzioni
• Analisi e miglioramento dei processi

PROCEDURE
Caratteristiche
del compito
Procedura, check-list
Procedura
disponibile come
riferimento
Procedura non
necessaria,
apprendimento con
addestramento
Gravi conseguenze
se viene
commesso un
errore
Da moderato ad alto
(infortuni, danno alle
attrezzature, ritardo del
processo)
Moderato (qualche
impatto sul processo o
sulla sicurezza)
Basso (nessun impatto
sul processo o sulla
sicurezza)
Complessità Da moderato ad alto (più di
9 steps, decisioni rapide)
Moderato (procedure da
5 a 9 steps)
Semplice (meno di 5
steps)
Frequenza Da infrequente (meno di 1
volta al mese)a frequente
(settimanale)
Da infrequente a
frequente
Molto frequente (molte
volte alla settimana)

• Le procedure sono il miglior modo
per effettuare compiti
• Seguire le procedure significa avere
un comportamento SE-ALLORA
• La sicurezza scaturisce dalle
persone che seguono le procedure
• I miglioramenti nella sicurezza
vengono dalle organizzazioni che
dicono ai lavoratori di seguire le
procedure
• Le procedure sono risorse per compiere
azioni
• Applicare le procedure con successo è
una vera attività di abilità cognitiva
• Le procedure non garantiscono la
sicurezza. La sicurezza nasce dall’abilità
delle persone nel giudicare quando e
come applicarle
• I miglioramenti nella sicurezza vengono
dalle organizzazioni che mantengono
monitorato e comprendono il gap fra le
procedure e la pratica
VECCHIA VISIONE NUOVA VISIONE
PROCEDURE

NON-TECHNICAL-SKILLS
CONSAPEVOLEZZA
SITUAZIONALE
Raccogliere informazioni;
interpretare le informazioni raccolte; anticipare stati futuri
DECISION-MAKING Definire problemi; considerare opzioni; selezionare e implementare opzioni
COMUNICAZIONE Inviare info chiare e concise; ricevere info;
ascoltare; identificare barriere alla comunicazione
TEAMWORK Supportare gli altri; risolvere conflitti; Scambiare info; coordinare attività
LEADERSHIP Uso dell’autorevolezza, pianificare e definire priorità; gestire carichi di lavoro e
risorse
GESTIONE DELLO STRESS Identificare sintomi di stress; riconoscere effetti dello stress; implementare strategie
di coping
FRONTEGGIARE LA
FATICA
Identificare sintomi della fatica; riconoscere gli effetti della fatica; implementare
strategie di coping

LEADERSHIP
(Datore di Lavoro, Dirigente, Preposto)
• Uso dell’autorevolezza
• Mantenimento degli standard
• Pianificare e definire priorità
• Gestire carichi di lavoro e risorse

COUNTRY CLUB
• Concentrato sui bisogni dei membri della squadra. Finché il team è felice
lavorerà sodo.
• L’ambiente di lavoro è rilassato e la produzione soffre di mancanza di
direzione e controllo.

AUTORITARIO
(produce or perish)
• I lavoratori sono un mezzo per un fine
• I bisogni dei lavoratori sono secondari ai bisogni della produttività

STILE IMPOVERITO
(impoverished)
• Inefficace
• Disorganizzazione, insoddisfazione, disarmonia

TEAM

STILI DI LEADERSHIP
DECISIONISTA: forte piglio direttivo
DIDATTICO: alle indicazioni da seguire accompagna
spiegazioni e incoraggiamenti per il personale
PARTECIPATIVO: leadership evidenziata attraverso l’esempio
DELEGANTE: dimostra fiducia nelle competenze e nelle
motivazioni del personale

SITUAZIONALE
(K. Blanchard)
Stile giusto al momento giusto
Didattico Delegante
Decisionista Partecipativo
ELEVATA
Motivazione
del personale
SCARSA
SCARSA Competenza del personale ELEVATA

www.seagruppo.it
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE
SEA Gruppo S.r.l.
Via Paolo Borsellino, 12/d - 61032 Fano (PU)
Tel. 0721 860053 - Fax 0721 862852

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