Wanita 71 tahun mengeluh lemas dan depresi ringan dengan kadar tirotropin 6,9 mIU/liter dan FT4 normal, menunjukkan hipotiroid subklinis. Evaluasi lanjut perlu dilakukan untuk memantau kadar tirotropin dan menguji antibodi tiroid sebelum memutuskan terapi. Terapi levotiroksin dapat dipertimbangkan jika gejala tidak membaik.

1. HIPOTIROID SUBKLINIS
Program Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Penyakit Dalam
FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
2017
Oleh :
dr. Prima Yogi
Pembimbing: Prof. Dr. dr. AAG Budiarta, SpPD-KEMD, FINASIM

2. KASUS
Wanita 71 tahun mengeluh lemas, dan depresi ringan. Pasien
mempunyai hipertensi dan gejala infark miokard 4 tahun lalu.
Pasien mempunyai riwayat penyakit tiroid autoimun. Tidak
terdapat pembesaran tiroid. Hasil laboratorium hemoglobin,
kreatinin, kalsium dan sedimen eritrosit dalam batas normal.
Kadar tirotropin 6,9 mIU/liter (0,4-4,3), kadar FT4 normal. Apa
yang dilakukan untuk evaluasi dan menangani pasien ini?

3. PENDAHULUAN
Hipotiroid subklinis: peningkatan kadar tirotropin serum dan FT4 serum dalam batas
normal.
Insiden 3-15%, insiden lebih tinggi pada usia tua, perempuan dan status iodin suboptimal.
Hipotiroid subklinis dapat terlihat sebagai bentuk ringan dari gagal tiroid, yang mayoritas
disebabkan penyakit tiroid autoimun.
Kadar tirotropin 10 mIU per liter digunakan untuk membedakan hipotiroid subklinis ringan
dan lebih berat.

4. PENDAHULUAN
75% pasien dengan hipotiroid subklinis mempunyai kadar tirotropin <
10 mIU/liter
Usia tua, wanita dan terdapat antibodi TPO mempunyai hubungan
linear yang kuat antara kadar tirotropin dan FT4
Risiko perkembangan dari hipotiroid subklinis menjadi hipotiroid
overt 2-6%/tahun

5. Gejala
Mayoritas asimptomatis
Gejala biasanya lebih ringan dari hipotiroid overt
Gejala depresi lebih tinggi, pengurangan kualitas hidup, fungsi kognitif, dan memori
Lemas, kelemahan otot, peningkatan berat badan, intoleransi dingin, konstipasi
Umur tua cenderung mempunyai gejala yang lebih sedikit

6. Konsekuensi jangka panjang
Pada meta analisa dari 11 kohort prospektif total 55.000 partisipan, risiko kejadian fatal dan
non fatal dari penyakit jantung koroner meningkat sesuai dengan peningkatan kadar
tirotropin
Pasien dengan kadar tirotropin > 7mIU/liter berkaitan dengan peningkatan risiko gagal
jantung kongestif, dan stroke
Hipotiroid subklinis berkaitan dengan peningkatan kadar kolesterol total dan LDL dan
penyakit kardiovaskuler

7. Konsekuensi jangka panjang
Tidak jelas apakah hubungan penyakit kardiovaskuler dimediasi melalui metabolism lipid atau mekanisme lain
Meta analisa lain tidak menunjukkan hubungan signifikan antara hipotiroid subklinis dan penurunan kognitif atau antara
hipotiroid subklinis dan risiko fraktur
Kadar tirotropin serum lebih tinggi berkaitan dengan peningkatan BMI dan peningkatan lingkar pinggang
Risiko infertilitas pada wanita, aborsi spontan, dan komplikasi lain berhubungan dengan kehamilan, seperti hipertensi
gestasional dan preeclampsia meningkat pada wanta dengan hipotiroid subklinis dan tiroid autoimun

8. PENYEBAB PENINGKATAN KADAR
TIROTROPIN

9. Evaluasi Hipotiroid Subklinis
Penyebab peningkatan kadar tirotropin seperti pada tabel 1 harus disingkirkan sebelum membuat
diagnosis hipotiroid subklinis.
Pengukuran ulang minimal satu kali dari tirotropin dan FT4 diindikasikan, bersama dengan tes antibodi
TPO, setelah interval 2-3 bulan.
Adanya antibodi TPO menunjang penyebab autoimun hipotiroid subklinis dan berisiko 2 kali lebih besar
menjadi hipotiroid overt
Meskipun pola hipoekoik atau inhomogen pada USG tiroid mungkin memberikan bukti tambahan
autoimunitas tiroid, namun USG tidak direkomendasikan secara rutin untuk evaluasi hipotiroid subklinis

10. Pertimbangan penanganan
Stot dkk menginvestigasi efek dari terapi levotiroksin pada hipotiroid subklinis pada partisipan >
65 yahun, menunjukkan tidak ada manfaat dari terapi levotiroksin pada kualitas hidup yang
berhubungan dengan tiroid
Penelitian acak pada 66 wanita (rata-rata usia 57 tahun) degan hipotiorid subklinis (rata-rata
kadar tirotropin 11,7 mIU/liter) tidak menunjukkan pengurangan gejala dengan pemberian
levotiroksin dibanding plasebo
Perbaikan signifikan dengan pemberian levotiroksin dilaporkan terjadi pada peserta dengan
kadar tirotropin > 12mIU/liter

11. Pertimbangan penanganan
Penelitian 100 peserta (rata-rata usia 54 tahun dan kadar tirotropin 6,6 mIU/liter) menunjukkan keuntungan terapi
levotiroksin untuk beberapa gejala, namun pengurangan kelelahan saja yang mempunyai perbedaan signifikan
Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan fungsi memori
Secara umum, terapi levotiroksin tidak mengurangi gejala pada pasien dengan peningkatan ringan kadar tirotropin dan
gejala ringan.
Tetapi bermanfaat pada pasien simptomatis, terutama dengan kadar tirotropin > 10-12 mIU/liter

12. Konsekuensi klinis jangka panjang

13. Studi observasi menunjukkan menurunkan risiko kejadian gagal jantung, kematian, dan
kejadian yang berhubungan dengan penyakit jantung iskemik pada pasien yang diterapi
levotiroksin dari pada kontrol
Penyakit jantung iskemik lebih rendah pada pasien < 70 tahun yang mendapat levotiroksin
Pada pasien > 70 tahun, risiko kejadian tidak berbeda pada pasien yang mendapat
levotiroksin maupun yang tidak

14. Faktor yang dipertimbangkan untuk
memulai terapi
Terapi secara umum direkomendasikan pada pasien 70 tahun atau lebih muda dengan
kadar tirotropin 10 mIU/liter atau lebih tinggi, meskipun keuntungan jangka panjang tidak
menunjukkan dan risiko terapi tidak diketahui
Pasien > 70 tahun atau yang mempunyai kadar tirotropin < 10 mIU/liter, keputusan terapi
seharusnya dipandu berdasarkan faktor individu pasien, mencakup besarnya peningkatan
tirotropin dan apakah pasien mempunyai gejala hipotiroid, antibodi TPO, goiter, bukti
penyakit kardiovaskuler aterosklerotik, gagal jantung, atau faktor risiko yang berkaitan

15. Faktor yang dipertimbangkan untuk
memulai terapi
Pasien dengan antibodi TPO positif berisiko 2 kali menjadi hipotiroid overt
Jika terapi dimulai karena gejala hipotiroid, terapi harus dihentikan bila tidak ada
perbaikan setelah 3-6 bulan atau jika efek samping terjadi
jika terapi tidak dimulai, kadar tirotropin harus dimonitor setiap 6-12 bulan, dan
terapi harus dimulai jika kadar meningkat > 10 mIU/liter pada usia < 70 tahun

16. Metode terapi
Tujuan terapi hipotiroid subklinis seharusnya untuk mengembalikan kadar tirotropin dalam batas normal
Terapi levotiroksin oral diminum 1 kali sehari
Dosis levotiroksin diperlukan untuk normalisasi kadar tirotropin biasanya lebih rendah pada pasien dengan hipotiroid
subklinis dari pada hipotiroid overt
Tergantung pada derajat peningkatan kadar tirotropin, dosis awal levotiroksin 25-75 microgram per hari
Dosis kecil untuk memulai yaitu 25 microgram direkomendasikan pada pasien dengan angina pectoris stabil atau pasien
dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler

17. Metode terapi
Setelah memulai terapi atau peningkatan dosis, kadar tirotropin serum seharusnya dicek setelah
4-8 minggu
Respon klinis dan kadar tirotropin selanjutnya untuk penyesuaian dosis lebih lanjut
Penelitian di UK menunjukkan 5 tahun setelah inisiasi terapi levotiroksin, > 10% pasien
mempunyai kadar tirotropin > 10 mIU/liter, dan 6% mempunyai kadar tirotropin < 0,1 mIU/liter
Kadar tirotropin tersupresi berkaitan dengan peningkatan risiko fibrilasi atrial, osteoporosis, dan
fraktur, terutama pada pasien yang > 60 tahun

18. GUIDELINES

21. Kesimpulan dan rekomendasi
Pasien yang dijelaskan di vignette mengalami lemah, depresi ringan, dan peningkatan
ringan kadar tirotropin dengan FT4 normal, presentasi hipotiroid subklinis
Peningkatan sementara pada kadar tirotropin harus disingkirkan dengan pengukuran
kembali kadar tirotropin dan FT4 setelah 2-3 bulan
Antibodi peroksidase tiroid seharusnya diukur, bila tes positif meningkatkan risiko 2 kali
untuk perkembangan ke hipotiroid overt
Peningkatan tirotropin ringan, kemungkinan normalisasi kadar tirotropin selama periode
follow up tinggi

22. Kesimpulan dan rekomendasi
Pertimbangan terapi bila kadar tirotropin meningkat selama follow up, tes antibodi TPO positif dan kadar FT4
menurun
Kadar tirotropin pasien masih stabil, adanya gejala dapat menjadi alasan tambahan untuk memulai terapi
Terapi levotiroksin mungkin menghilangkan lemas dan depresi
Dosis levotiroksin 50 microgram
Jika gejala tidak membaik setelah 6 bulan pengobatan, terapi seharusnya distop