treatment liothyronine

1. Terapi Liothyronine pada Hipotiroid
_________
Tinjauan Kepustakaan Tahap II
Divisi Endokrin,Metabolik dan Diabetes
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER SPESIALIS-1
PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS ANDALAS
2024
Nama : dr. Jonggara Octaviandra Siahaan
NIM: 2150302205

2. Pendahuluan

3. Pendahuluan
• Hipotiroid merupakan suatu kondisi klinis yang disebabkan oleh berkurangnya
produksi dan sekresi hormon tiroid.
• Di Indonesia, prevalensi hipotiroid berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) 2007 menunjukkan 2,7% laki-laki dan 2,2%
• Di Amerika Serikat, hipotiroid ditemukan sebanyak 4,3 – 8,5% penduduk
Abdullah SS, Lorensia A, Suyanto. Analysis of Real Costs and INA-CBG of Hyperthyroidism in Hasanuddin University Hospital. The Indonesia Journal of Public Health. 2020;16(4):421–9.

4. Pendahuluan
• Sekitar 5-10% pasien hipotiroid dengan kadar TSH normal setelah terapi LT4,
masih mengalami gejala-gejala yang mengganggu kualitas hidup seperti
kelelahan, depresi dan gangguan kognitif
• Saravanan et al mengevaluasi kepuasan kepuasan terhadap terapi dan kualitas
hidup pada 969 pasien hipotiroid, ditemukan 77,6% pasien merasa tidak puas
dengan pengobatan dengan skor kualitas hidup rendah
• Peterson et al. pada 2018 melakukan survei daring terhadap 12.146 pasien hipotiroid, hasil
survei ini menemukan bahwa kelompok pasien yang diberikan monoterapi LT4
menunjukkan tingkat kepuasan sebesar 5 dan kelompok pasien yang diberikan
kombinasi terapi LT4 dan LT3 menunjukkan tingkat kepuasan sebesar 6.
Abdullah SS, Lorensia A, Suyanto. Analysis of Real Costs and INA-CBG of Hyperthyroidism in Hasanuddin University Hospital. The Indonesia Journal of Public Health. 2020;16(4):421–9.
Peterson SJ, Cappola AR, Castro MR, Dayan CM, Farwell AP, Hennessey J V., et al. An Online Survey of Hypothyroid Patients Demonstrates Prominent Dissatisfaction. Thyroid.
2018;28(6):707–21

5. Pendahuluan
• Celi et al pada tahun 2011 Pasien dengan terapi LT3 menunjukkan dampak
positif pada profil lipid dan penurunan berat badan yang secara signifikan
lebih baik daripada terapi LT4
• Sehinga dapat dipertimbangkan beberapa terapi alternatif, di antaranya adalah
penggunaan monoterapi LT3 atau kombinasi dengan LT4 dan LT3
Jonklaas J, Bianco AC, Cappola AR, Celi FS, Fliers E, Heuer H, et al. Evidence-Based Use of Levothyroxine/Liothyronine Combinations in Treating Hypothyroidism: A Consensus
Document. Thyroid. 2021;31(2):156–82

6. Hipotiroid

7. Definisi
Hipotiroid merupakan suatu kondisi klinis yang disebabkan oleh
berkurangnya produksi dan sekresi hormon tiroid
Hipotiroid dapat dibagi menjadi dua berdasarkan gejala klinis yaitu:
• Hipotiroid klinis ➜ TSH Meningkat, FT4 Menurun
• Hipotiroid subklinis ➜ TSH Meningkat, FT4 Normal
Abdullah SS, Lorensia A, Suyanto. Analysis of Real Costs and INA-CBG of Hyperthyroidism in Hasanuddin University Hospital. The Indonesia Journal of Public Health. 2020;16(4):421–9.

8. Epidemiologi
• Tingkat prevalensi hipotiroidisme
primer di Amerika pada populasi
umum bervariasi dari 4 hingga 8%
• Di Eropa prevalensi Hipotiroidisme
diperkirakan
• Angka kejadian hipotiroid lebih
sering ditemukan pada Wanita dan
kelompok usia lanjut diatas 65
tahun dan populasi kulit putih
Prevalensi Hipotiroid di Dunia
Jonklaas J, Bianco AC, Cappola AR, Celi FS, Fliers E, Heuer H, et al. Evidence-Based Use of Levothyroxine/Liothyronine Combinations in Treating Hypothyroidism: A Consensus Document.
Thyroid. 2021;31(2):156–82

9. ETIOLOGI
1.Kongenital
1.Hipotiroid
Okuisital
1.Autoimun
1.Operasi
radiasi
1.Bahan
kimia dan
obat – obatan
9
Zamwar UM, Muneshwar KN. Epidemiology, Types, Causes, Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment of Hypothyroidism. Cureus. 2023;15(9):e46241.

10. 12. Chiovato L, Mariotti S, Magri F. Classification and Etiopathogenesis of Hypothyroidism. In: Vitti P, Hegedüs L, editors. Thyroid Disease. Springer, Cham; 2018. p.
301–31.

11. Patofisiologi
• Produksi dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh umpan balik aksis
hypothalamic-pituitary-thyroid (HPT)
• TRH yang diproduksi di hipotalamus mengontrol produksi TSH oleh
kelenjar hipofisis anterior
• TRH merangsang sintesis dan pelepasan TSH dalam sel tirotrofik
adenohipofisis, TSH merangsang sel-sel folikel tiroid untuk
melepaskan T4 (80%) dan T3 (20%)
• Umpan balik negatif hormon tiroid terjadi di hipofisis dan
hipotalamus; akibatnya, produksi dan sekresi TSH dan TRH diatur
oleh kadar hormon tiroid yang bersirkulasi.
12. Chiovato L, Mariotti S, Magri F. Classification and Etiopathogenesis of Hypothyroidism. In: Vitti P, Hegedüs L, editors.
Thyroid Disease. Springer, Cham; 2018. p. 301–31.

12. Patofisiologi
Karakteristik Utama Deiodinase Tipe 1, 2 dan 3
D1 D2 D3
Substrat pilihan T3r T4 T3
Lokasi jaringan Hati, ginjal dan kelenjar tiroid
Pituitari, SSP, jaringan lemak
coklat dan jantung
SSP, kulit dan plasenta
Lokalisasi seluler Membran plasma Retikulum endoplasma Membran plasma
Relevansi klinis
Bertanggung jawab terhadap
20% produksi T3 ekstratiroid
Bertanggung jawab terhadap
80% produksi T3 ekstratiroid
Berperan dalam pembersihan
utama T3
12. Chiovato L, Mariotti S, Magri F. Classification and Etiopathogenesis of Hypothyroidism. In: Vitti P, Hegedüs L, editors. Thyroid Disease. Springer, Cham; 2018. p. 301–31.

13. Manifestasi Klinis
● Kelelahan
● intoleransi dingin
● bradikardia
● Penambahan berat badan
● Koma miksedema  angka mortalitas 60 %
26. Jonklaas J, Burman KD, Wang H, Latham KR. Single-Dose T3 Administration: Kinetics and Effects on Biochemical and Physiologic Parameters. Ther Drug Monit.
2015;37(1):110–8.

14. DIAGNOSIS
TSH T4 Interpretasi
Normal Normal Fungsi tiroid
normal
Meningkat Rendah Hipotiroid klinis
Nomal/rendah Rendah Hipotiroid sentral
Meningkat Normal Hipotiroid
subklinis
14
26. Jonklaas J, Burman KD, Wang H, Latham KR. Single-Dose T3 Administration: Kinetics and Effects on Biochemical and Physiologic Parameters. Ther Drug Monit. 2015;37(1):110–8.

15. Tatalaksana
• Penderita hipotiroid dengan gejala yang nyata dan hasil laboratorium yang mendukung,
diobati dengan synthetic long acting thyroxine atau yang dikenal dengan levotiroksin.
• Tujuan dari terapi ini adalah untuk menormalkan kadar TSH serum (pada hipotiroid
primer) atau FT4 (pada hipotiroid sekunder atau tersier) dan untuk meringankan gejala
hipotiroid
• Dosis LT4 rata-rata harian orang dewasa adalah 1,7 μg/kgBB, dosis pemberian secara
sekitar 100 mcg/hari pada berat badan 60 kg) dengan variasi antara 50 mcg sampai 200
mcg/hari
• Pada tahun 2016, British Thyroid Association (BTA) menerbitkan pernyataan yang
didukung oleh British Thyroid Foundation dan Society for Endocrinology mengenai untuk
pengelolaan hipotiroidisme primer. Merekomendasikan untuk memulai terapi
kombinasi LT4/LT3 pada pasien yang tidak mendapatkan manfaat dari LT4
Rudijanto A. Hipotiorid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi VI. Balai Penerbit FK. UI. 2014

16. Terapi Liothyronine
pada Hipotiroid

17. Farmakokinetik Liothyronine & Levothiroxone
1. LT4 diserap di usus kecil. Penyerapan LT4
lebih lambat dengan kadar serum puncak t
max 2-3 jam .
2. Waktu paruh T4 (t1/2 plasma 7,5 hari)
3. Tingkat eliminasi T4 adalah 10 %
1. Produksi T3 harian pada orang dewasa dengan
berat badan 70 kg adalah ~30 mcg, ~5 mcg
diproduksi oleh tiroid dalam bentuk T3,
tambahan ~25 mcg diproduksi melalui
diodinasi T4.
2. LT3 adalah garam dari hormon tiroid T3 yang
tersedia dalam bentuk tablet dan injeksi.
Penyerapan LT3 hampir 100%,dengan kadar
serum puncak T max 1-2,5 jam setelah
konsumsi oral
3. Waktu paruh T3 (t1/2 plasma adalah 18-24
jam)
4. T3 dimetabolisme dengan cepat, efeknya akan
hilang dalam beberapa jam,Tingkat eliminasi
T3 50-70 %
Hal ini menjadikan dasar bahwa penggunaan LT3 dapat memberikan keunggulan
pada pasien Sebagai terapi tambahan pada pembedahan dan radioiodine dalam
penatalaksanaan kanker tiroid
25. Jonklaas J, Burman KD. Daily Administration of Short-Acting Liothyronine Is Associated with Significant Triiodothyronine Excursions and Fails to Alter Thyroid-Responsive Parameters. Thyroid. 2016;26(6):770–

18. Farmakokinetik Liothyronine & Levothiroxone
• LT4 terutama diserap di usus kecil, lebih khusus lagi melalui duodenum,
jejunum dan ileum. Waktu untuk mencapai konsentrasi maksimum (Tmax)
terjadi sekitar 2 jam pada kondisi eutiroid dan sekitar 3 jam pada pasien
hipotiroid
• Tingkat eliminasi harian untuk T4 adalah sekitar 10%, sementara untuk T3
sekitar 50-70% dengan tingkat eliminasi yang sedikit lebih cepat pada kondisi
eutiroid dibandingkan dengan pasien dengan hipotiroidisme primer
• Beberapa hal tersebut menjadi dasar bahwa penggunaan LT3 dapat
memberikan keunggulan pada pasien sebagai terapi tambahan pada
pembedahan dan radioiodine dalam penatalaksanaan kanker tiroid
25. Jonklaas J, Burman KD. Daily Administration of Short-Acting Liothyronine Is Associated with Significant Triiodothyronine Excursions and Fails to Alter Thyroid-Responsive
Parameters. Thyroid. 2016;26(6):770–8.

19. Farmakodinamik Liothyronine & Levothiroxone
• T3 bekerja dengan berinteraksi dengan reseptor inti hormon tiroid (TR),
Rangkaian peristiwa yang dipicu oleh T3 memerlukan waktu, diperlukan
setidaknya satu jam agar efek biologis pertama terlihat jelas, namun karena T3
juga dimetabolisme dengan cepat, efeknya akan hilang dalam beberapa jam
• Sementara LT4 pada dasarnya bertindak sebagai prodrug T3 pada jaringan
target, melalui kerja enzim deiodinase
25. Jonklaas J, Burman KD. Daily Administration of Short-Acting Liothyronine Is Associated with Significant Triiodothyronine Excursions and Fails to Alter Thyroid-Responsive Parameters. Thyroid.
2016;26(6):770–8.

20. Farmakodinamik Liothyronine & Levothiroxone
• LT4 pada dasarnya bertindak sebagai prodrug T3 pada jaringan target, melalui
kerja enzim deiodinase
• Dua penelitian independen memantau sukarelawan yang sehat dan relatif
muda setelah pemberian LT3 dosis tunggal 10 atau 50 mcg. Sebelas laki-laki (21-
30 tahun) menerima 10 mcg LT3 dan menunjukkan peningkatan 45% pada
kadar serum FT3 setelah 2,5 jam, sementara tidak ada perubahan yang
diamati pada serum TSH
• Denyut jantung tidak terpengaruh, dan tidak ada efek samping yang
dilaporkan
31. Okosieme O, Gilbert J, Abraham P, Boelaert K, Dayan C, Gurnell M, et al. Management of primary hypothyroidism: statement by the British Thyroid Association Executive Committee. Clin Endocrinol
(Oxf). 2016;84(6):799–808.

21. Farmakodinamik Liothyronine
• Pada pemberian LT3 jangka panjang (50–62,5 mcg/hari) selama 5–9 minggu
kepada 15 sukarelawan sehat menghasilkan:
(i) Penurunan kadar lipid darah dan berat badan
(ii) Percepatan pengeluaran energi 11%
(iii) Peningkatan detak jantung sementara
• Tidak satu pun dari subjek yang menunjukkan efek samping
31. Okosieme O, Gilbert J, Abraham P, Boelaert K, Dayan C, Gurnell M, et al. Management of primary hypothyroidism: statement by the British Thyroid Association Executive Committee. Clin Endocrinol (Oxf).
2016;84(6):799–808.

22. Perbandingan terapi LT3 dengan LT4
• Saat ini dibeberapa negara maju sudah memulai dan mendukung penggunaan
LT3 dalam pengobatan hipotiroid. Terlebih pada beberapa situasi tertentu,
pemberian LT3 mungkin dapat memberikan beberapa manfaat yang lebih
• Monoterapi LT3 telah terbukti memiliki manfaat metabolik pada pasien
dengan peningkatan berat badan, kolesterol tinggi dan LDL, suasana hati yang
buruk dan fungsi psikometrik, serta dapat ditoleransi dengan lebih baik pada
kelompok risiko tinggi dengan dislipidemia dan obesitas
• Pada pasien dengan kanker tiroid , LT3 dapat digunakan 3-4 minggu sebelum
pengobatan yodium radioaktif
31. Okosieme O, Gilbert J, Abraham P, Boelaert K, Dayan C, Gurnell M, et al. Management of primary hypothyroidism: statement by the British Thyroid Association Executive Committee. Clin Endocrinol
(Oxf). 2016;84(6):799–808.

23. Perbandingan Terapi LT3 dengan LT4
• Pasien yang menerima terapi penggantian LT4 memiliki TSH serum yang
normal, konsentrasi T4 dan FT4 total yang lebih tinggi, dan konsentrasi T3 dan
FT3 total yang lebih rendah dibanding kelompok kontrol yang sehat
• Oleh karena itu, kadar T3 serum yang rendah menyebabkan ketidaknyamanan
pasien yang terus-menerus, sehingga memerlukan dosis LT4 yang lebih tinggi
untuk menormalkan kadar T3 atau pemberian LT3 sebagai kombinasi atau
monoterapi
31. Okosieme O, Gilbert J, Abraham P, Boelaert K, Dayan C, Gurnell M, et al. Management of primary hypothyroidism: statement by the British Thyroid Association Executive Committee. Clin
Endocrinol (Oxf). 2016;84(6):799–808.

24. Perbandingan Terapi LT3 dengan LT4
• Panduan ATA tahun 2014 melakukan studi meta-analisis untuk membandingkan
monoterapi LT3 atau kombinasi LT4 dan LT3, dengan monoterapi LT4.
Didapatkan manfaat yang konsisten pada penggunaan kombinasi LT3 dan LT4
dibandingkan LT4 saja dan tidak ada perbedaan dalam hal efek samping
• Monoterapi LT3 tampaknya lebih menguntungkan bagi pasien yang terkena
dislipidemia dan obesitas, oleh karena itu, penggunaan LT3 diindikasikan pada
beberapa pasien yang terus melaporkan perburukan gejala yang tidak
membaik setelah pemberian LT4 atau dengan pasien yang menderita
dyslipidemia dan obesitas
31. Okosieme O, Gilbert J, Abraham P, Boelaert K, Dayan C, Gurnell M, et al. Management of primary hypothyroidism: statement by the British Thyroid Association Executive Committee. Clin
Endocrinol (Oxf). 2016;84(6):799–808.

25. Perbandingan Terapi Kombinasi LT3 dan
LT4 dengan Monoterapi LT4
• Secara umum, alasan pemberian LT4 pada hipotiroid adalah karena D1 dan D2
mengubah T4 menjadi T3, sehingga dapat memulihkan jumlah T3 dan
mencapai eutiroidisme klinis
• Namun, monoterapi LT4 tidak dapat mengembalikan kadar T3 serum dan
jaringan normal, terapi kombinasi LT3 dan LT4 dapat mengembalikan
konsentrasi hormon tiroid normal
• Selain itu, marker eutiroidisme mendekati nilai normal dengan penggunaan LT3
dan LT4
33. Wiersinga WM. T4 + T3 combination therapy: is there a true effect? Eur J Endocrinol. 2017;177(6):R287–96.

26. Perbandingan Terapi Kombinasi LT3 dan
LT4 dengan Monoterapi LT4
• Penelitian diDenmark yang dilakukan pada Pasien hipotiroid dengan T4 stabil
diacak untuk menerima dosis LT4 saja atau kombinasi LT4 (dosis biasa dikurangi
50 μg) ditambah 20 μg LT3 selama 12 minggu. Kombinasi ini menghasilkan
konsentrasi T4 yang lebih rendah dan T3 yang lebih tinggi dalam serum
dibandingkan dengan monoterapi LT4
• Pada pasien yang diberikan terapi kombinasi LT4 dan LT3, kadar hormon
tiroid serum lebih mendekati kelompok kontrol yang normal
33. Wiersinga WM. T4 + T3 combination therapy: is there a true effect? Eur J Endocrinol. 2017;177(6):R287–96.

27. Perbandingan Terapi Kombinasi LT3 dan
LT4 dengan Monoterapi LT4
Kadar TSH, T4 dan T3 Serum Sebelum dan Sesudah Monoterapi LT4 atau Kombinasi
LT4 dan LT3
Nilai Baseline Monoterapi LT4 Kombinasi LT3 & LT4
TSH 1,10 0,99 0,76
T4 124 123 77
T3 1,6 1,7 2,4
33. Wiersinga WM. T4 + T3 combination therapy: is there a true effect? Eur J Endocrinol. 2017;177(6):R287–96.

28. Perbandingan Terapi Kombinasi LT3 dan
LT4 dengan Monoterapi LT4
• Berdasarkan 5 penelitian RCT, terapi kombinasi LT4 dan LT3 dapat
menghasilkan serum FT3, FT4 dan rasio FT3/FT4 yang lebih mirip dengan nilai
normal pada subyek sehat.
• Sembilan meta-analisis menemukan manfaat yang jelas dibandingkan
monoterapi LT4 dalam hal suasana hati dan kualitas hidup terkait kesehatan
atau fungsi kognitif
• Data ini menunjukkan bahwa pada tingkat populasi, terdapat manfaat
penggunaan terapi kombinasi dibandingkan monoterapi
33. Wiersinga WM. T4 + T3 combination therapy: is there a true effect? Eur J Endocrinol. 2017;177(6):R287–96.

29. Dosis, Monitoring dan Sediaan Terapi
Kombinasi LT3 dan LT4
• Pedoman European Thyroid Association (ETA) merekomendasikan rasio awal
13:1 – 20:1 (LT4:LT3), yang mewakili dosis 5 atau 10 μg LT3 untuk pasien yang
menggunakan 100–200 μg LT4
• Awalnya, dosis LT4 biasanya dikurangi 12,5 atau 25 μg untuk
mengakomodasi penambahan LT3. Substitusi terapeutik LT3 untuk LT4
sebelumnya telah dihitung dengan rasio sekitar 1:3
34. Wiersinga WM. T4 + T3 combination therapy: any progress? Endocrine. 2019;66(1):70–8.

30. Dosis, Monitoring dan Sediaan Terapi
Kombinasi LT3 dan LT4
• LT4 dapat diberikan sekali sehari, sedangkan LT3 sebaiknya diberikan dalam
dosis terbagi, sebaiknya menjadi dua dosis, yaitu sebelum sarapan dan dosis
sebelum tidur
• Karena waktu paruh LT3 yang relatif pendek, nilai puncak T3 serum 2-4 jam
setelah konsumsi dan variasi fisiologis dalam serum T3 dengan puncaknya
sekitar jam 4 pagi dan kadar terendah antara jam 3 dan 5 sore
34. Wiersinga WM. T4 + T3 combination therapy: any progress? Endocrine. 2019;66(1):70–8.

31. Penghitungan Dosis Terapi LT3 dan LT4
Dosis LT4 untuk
Menormalisasi TSH = X
X = 50 μg X = 100 μg X = 150 μg
Dosis LT3 = Y
Formula: Y = X/20
2,5 μg 5 μg 7,5 μg
Dosis LT4 = Z
Formula: Z = X-3Y
42,5 μg 85 μg 127,5 μg
Dosis LT4 dibulatkan 50 μg 88 μg 125 μg
Rasio LT4/LT3 17:1 17:1 17:1
Metode Penghitungan Dosis Kombinasi LT3 dan LT4
34. Wiersinga WM. T4 + T3 combination therapy: any progress? Endocrine. 2019;66(1):70–8.

32. Dosis, Monitoring dan Sediaan Terapi
Kombinasi LT3 dan LT4
• Pedoman ETA (2012) merekomendasikan penggunaan tablet LT4 terpisah dari
tablet LT3 dalam terapi kombinasi, karena tablet kombinasi memiliki rasio
dosis LT4:LT3 yang sangat berbeda dengan rasio yang direkomendasikan
• Selain itu, jika penyesuaian dosis diperlukan, akan lebih mudah untuk
mengubah dosis hanya salah satu komponen saja
• Durasi pengobatan terapi kombinasi berkisar antara 5 hingga 52 minggu,
namun konsensus saat ini merekomendasikan uji coba terapi selama 1 tahun
dengan evaluasi pada 3 dan 6 bulan
34. Wiersinga WM. T4 + T3 combination therapy: any progress? Endocrine. 2019;66(1):70–8.

33. Sediaan Liothyronine
Hingga saat ini terapi LT3 yang
disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) hanya tablet
yang mengandung garam natrium
LT3 (CytomelTM, TriostatTM) atau
LT4:LT3 (4:1) (ThyrolarTM)
Okosieme O, Gilbert J, Abraham P, Boelaert K, Dayan C, Gurnell M, et al. Management of primary hypothyroidism: statement by the British Thyroid Association Executive Committee.
Clin Endocrinol (Oxf). 2016;84(6):799–808.

34. Kesimpulan dan
saran

35. • 1. Liothyronine (LT3) dan levothyroxine (LT4) merupakan pilihan obat yang digunakan
untuk terapi penggantian hormon pada hipotiroid. Namun, pedomaan saat ini pada negara
maju mulai merekomendasikan pemberian monoterapi LT3 atau kombinasi LT3 dan
LT4.
• 2. Banyak terdapat data mendukung penggunaan LT3 pada pasien hipotiroid.
Penggunaan LT3 direkomendasikan sebagai monoterapi pada keadaan kedaan khusus
seperti koma mix edema atau post tireidektomi.
• 3. Penggunaan kombinasi LT3 dan LT4 direkomendasikan pada pasien yang sudah
mendapatkan terapi LT4 namun masih menyisakan gejala atau nilai T3 masih belum mencapai
normal.
• .
KESIMPULAN

36. Cont…
• 4. Keuntungan penggunaan LT3 pada hipotiroid yang banyak dilaporkan oleh pasien
adalah penurunan berat badan dan perbaikan pada profil lipid, yang sangat penting
terutama pada pasien hipotiroid dengan komorbiditas seperti sindroma metabolik.
• 5. Pemberian kombinasi terapi LT3 dan LT4 membutuhkan penghitungan dosis yang
tepat serta diperlukan monitoring yang ketat, baik dengan pemeriksaan hormon maupun
pemeriksaan tambahan lainnya untuk memantau efek samping pengobatan

37. • 1. Pemberian tambahan LT3 dalam pengobatan hipotiroid membutuhkan pertimbangan yang
tepat dan disesuaikan pada kondisi setiap pasien
• 2. Dibutuhkan lebih banyak penelitian untuk mendukung penggunaan LT3 pada hipotiroid
SARAN

38. TERIMAKASIH