FOI

[FOI] Formularium
Obat InHealth 2014
Edisi VI Periode Januari – Desember 2014
Tanpa Harga

i[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
KATA PENGANTAR
Daftar Obat InHealth atau selama ini dikenal sebagai DOI merupakan pedoman dalam
penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta InHealth, untuk tahun 2014 ini DOI
akan mengalami perubahan yang cukup signifikan. Perubahan ini mencakup perubahan
nama, sampai dengan proses penyusunan. DOI berubah nama menjadi Formularium
Obat InHealth (FOI) yang merupakan panduan untuk penyediaan dan pemberian obat
bagi peserta InHealth.
Perubahan nama ini seiring dengan disusunnya Formularium Obat InHealth secara
mandiri oleh InHealth yang didukung oleh Tim Ahli dengan berbagai spesialisasi, wakil
– wakil dari perhimpunan yang kompeten di bidangnya dan perwakilan Badan POM
sebagai badan regulasi obat di Indonesia.
Formularium Obat InHealth 2014 disusun dengan konsep “melebar tetapi tidak
mendalam” maksudnya ialah melingkupi semua kelas atau subkelas terapi yang ada
dengan pemilihan setiap sediaan zat aktif maksimal berasal dari 3 principle farmasi
kecuali obat-obatan dengan utilitas tinggi.
Tujuan dari semua perubahan ini tidak lain adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan,
keamanan, dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth sebagai bukti bahwa kami peduli
terhadap kesehatan peserta InHealth.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya
Formularium Obat InHealth edisi VI tahun 2014 dan mengharapkan agar Formularium
Obat InHealth edisi VI tahun 2014 ini dapat digunakan sebagai panduan bagi provider
sehingga pelayanan obat bagi peserta InHealth dapat berjalan dengan baik dan bermutu.
Jakarta, 7 Oktober 2013
PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
Direksi,
Roy Ibrahim
Direktur Teknik Operasional

iii[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014ii [FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
DAFTAR ISI
Kata Pengantar _____________________________________ i
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth
Edisi VI Periode Januari – Desember 2014 ________________ v
Indeks kelas terapi __________________________________ xiii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth ____________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan ______________________________ 137
Singkatan nama pabrik _______________________________ 143
Singkatan istilah_____________________________________ 147
Indeks nama generik _________________________________ 149
Indeks nama dagang _________________________________ 161

v[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014iv [FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth (FOI)
Edisi VI Periode Januari – Desember Tahun 2014
Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian
obat-obatan bagi peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat
jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL), dan rawat
inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis di Rumah Sakit untuk
produk managed care.
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak,
pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh institusi yang
membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai peserta
asuransi kesehatan untuk produk managed care.
2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan
InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan
tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terdiri atas Provider Pertama dan
Provider Lanjutan.
3. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan
pada Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
4. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada
Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama.
5. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis
dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang
bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang
perawatan paling sedikit 1 (satu) hari.
6. Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh
InHealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi
Peserta InHealth.
7. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya
pekerjaan kefarmasian penyaluran obat kepada masyarakat dan melakukan

vii[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014vi [FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum,
khusus dan Kanker serta obat untuk manfaat tambahan yang sudah terseleksi
dan direkomendasi tim ahli, yaitu :
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali
untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum
selama 30 hari.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang
tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun
2014.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan
medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol
terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus
dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji
resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus
ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu)
hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
- Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak
sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan
selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
- Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan
jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya:
injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi
pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
- Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/
disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan
kerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk menyalurkan
obat bagi peserta InHealth.
8. Perusahaan Farmasi adalah Badan Usaha yang memiliki izin dari Menteri
Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
9. Pedagang Besar Farmasi (PBF) / Distributor adalah perusahaan yang
mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan produksi perusahaan obat/
perusahaan farmasi.
10. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar
farmasi/distributor obat kepada apotek.
11. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang diberikan oleh
pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider InHealth satu harga
sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara
InHealth dengan perusahaan farmasi.
12. Kelas Terapi - Obat merupakan penggolongan obat-obatan berdasarkan efek
terapi yang dihasilkannya.
13. Nama Dagang Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi
yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama
tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name).
14. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang
penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan
tidak menggunakan merek dagang.
15. Catatan Dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan
obat, retriksi penggunaan dan peresepan maksiamal.
16. Kekuatan Obat adalah jumlah kandungan obat yang berkhasiat.
17. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan
dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat
Inap.
18. Restriksi penggunaan adalah batasan penggunaan obat.
19. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi yang
II. RUANG LINGKUP / BATASAN
1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam
FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider InHealth dan tertera dalam FOI
Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014 ditanggung oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.

ix[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014viii [FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI
FARMASI RUMAH SAKIT
1. Penyediaan Obat
Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI
sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
2. Proses pemesanan obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat FOI ke
Distributor harus memenuhi persyaratan dan mekanisme sebagai berikut:
a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
dapat menggunakan surat pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth.
Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan,
tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke
pedagang besar farmasi/distributor.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mencatat setiap pemesanan obat
FOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap
pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
c. Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan pada:
- Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
- Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat
yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari
tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).
d. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK
(Apotek) dapat diambil dari perusahaan farmasi/distributor manapun
yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam
Formularium Obat InHealth (FOI) Edisi VI Periode Januari - Desember
2014.
pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli
Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh
Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli
Obstetri dan Ginekologi.
- Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi
Medis protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat
dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia.
B. Daftar obat II
1. Obat untuk manfaat tambahan
- Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth dengan
manfaat tambahan sesuai polis.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek / Instalasi Farmasi / Provider yang
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter
dengan nama generik dan atau nama dagang (Brand name) yang tercantum
dalam FOI Edisi VI Periode Januari – Desember Tahun 2014, maka Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan
resep dokter tersebut.
2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang
bersangkutan melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal
tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk
dalam FOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang
tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.

xi[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014x [FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
Harga Satuan Faktor Pelayanan Maksimal
≤ Rp 50.000,- 0.20
>Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,- 0.15
>Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,- 0.10
>Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,- 0.05
>Rp 1.000.000,- 0.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/
service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi,
dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima
rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan
1. RESEP OBAT JADI
R/Metformin 850 mg XXX
S 1 dd 1
Metformin 850 mg @ Rp. 200,-
Perhitungan biaya obat:
(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp.
7.600,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Paracetamol 500 mg
Tramadol 50 mg
m.f.pulv.da in cap dtd XX
s 3 dd cap. I
Dalam FOI tersedia :
Paracetamol tab. 500 mg. @ Rp. 90,-
Tramadol tab. 50 mg @ Rp. 235,-
e. Alur pemesanan obat InHealth
InHealth PROVIDER InHealth DISTRIBUTOR
VERIFIKASI SP
OBAT
SP OBAT
OBAT
DITERIMA
PENGIRIMAN
OBAT
SP SUDAH
DILEGALISASI
SP SUDAH
DILEGALISASI
LEGALISASI
SP
Kirim Kirim
Verifikasi
Max. 7 Hhari
3. Monitoring ketersediaan obat.
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan
pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta InHealth harus segera
menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan
Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI tertentu dan atau
harga obat FOI yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM) atau
Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
harus segera melakukan pengecekan ke Apotek dan atau distributor obat
setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila
masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia setempat, maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara
berjenjang ke kantor pusat PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH
SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar
Obat II adalah HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn
10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat “faktor pelayanan” yang
besarnya adalah sebagai berikut :

xiii[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014xii [FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan :
Paracetamol 500 mg x 10 = 5.000 mg setara dengan 10 tablet
Paracetamol tab. 500 mg
Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg setara dengan 10 tablet Tramadol tab.
50 mg
Perhitungan biaya obat:
(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+
Biaya Kapsul.
Paracetamol = 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp. 1.080,-
Tramadol = 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp. 2.820,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
_____________
Rp. 5.250,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,-
VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP)
PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mempunyai buku pencatatan
pesanan obat FOI dari provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik
dengan Perwakilan Perusahaan Farmasi di daerah, Distributor serta Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam
rangka menunjang pemanfaatan Formularium Obat InHealth di lapangan.
Direksi,
Roy Ibrahim
Direktur Teknik Operasional
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 3
1.3 ANTIPIRAI 5
2 - ANESTETIK 6
2.1 UMUM 6
2.2 ANESTESI LOKAL 6
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 7
3.1 ANTIALERGI 7
3.2 ANAFILAKSIS 9
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 9; 137
4.1 UMUM 9
4.2 KHUSUS 10; 137
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 10
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 10
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 12
6 - ANTIINFEKSI 12
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 12
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 12
6.1.2 ANTIFILARIA 13
6.2 ANTIBAKTERI 13
6.2.1 BETA LAKTAM 13
6.2.2 TETRASIKLIN 16
6.2.3 KLORAMFENIKOL 17
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 18
6.2.5 MAKROLID 19
6.2.6 AMINOGLIKOSID 20
6.2.7 KUINOLON 21
6.2.8 SEFALOSFORIN 22
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 24
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 24
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS 25
6.3.1 ANTILEPRA 25
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS 25
6.4 ANTIFUNGI 27
6.5 ANTIPROTOZOA 29
INDEKS KELAS TERAPI
INDEKSKELASTERAPI

xv[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014xiv [FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 29
6.5.2 ANTIMALARIA 30
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 31
6.6 ANTI VIRUS 31
6.6.1 ANTI HERPES 31
6.6.2 ANTI HEPATITIS 31
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO 34
8 - ANTIPARKINSON 34
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 36
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 36
10.1 ANTIANEMI 36
10.2 ANTIKOAGULASI 37
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 39
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 40
11.1 ANTISEPTIK 40
11.2 DESINFEKTAN 40
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 40
12.1 DIURETIK 40
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 41
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 42
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL
DAN KONTRASEPTIK
43
13.1 ANTI DIABETIK ORAL 43
13.1.1 SULFONIL UREA 43
13.1.2 BIGUANID 44
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 44
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 45
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 45
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 45
13.3 HORMON KELAMIN 47
13.3.1 ESTROGEN 47
13.3.2 PROGESTERON 48
13.3.3 LAIN-LAIN 48
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 49
13.5 KORTIKOSTEROID 49
14 - OBAT KARDIOVASKULER 50
14.1 ANTIANGINA 50
14.2 ANTIARITMIA 51
14.3 ANTIHIPERTENSI 52
14.3.1 ACE INHIBITOR 52
INDEKSKELASTERAPI
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
14.3.2 BETA BLOCKER 53
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 54
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 56
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 57
14.4 GAGAL JANTUNG 59
14.5 ANTITROMBOTIK 60
14.6 TROMBOLITIK 61
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 62
14.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN 62
15 - OBAT UNTUK SYOK 63
15.1 SYOK KARDIOGENIK 63
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 64
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 66
17.1 ANTIBAKTERI 66
17.2 ANTIFUNGI 67
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 67
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 68
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 68
17.6 KAUSTIK 69
17.7 LAIN - LAIN 69
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 69
18.1 ORAL 69
18.2 PARENTERAL 71
19 - OBAT MATA 76
19.1 SISTEMIK 76
19.2 TOPIKAL 76
19.2.1 ANESTETIK LOKAL 76
19.2.2 ANTIMIKROBA 77
19.2.3 ANTIINFLAMASI 78
19.2.4 MIDRIATIK 78
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 78
19.2.6 LAIN - LAIN 80
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 81
20.1 ANTIBAKTERI 81
20.2 KORTIKOSTEROID 81
20.3 LAIN - LAIN 82
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 83
21.1 OKSITOSIK 83
21.2 RELAKSAN UTERUS 83
INDEKSKELASTERAPI

xvi [FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
22 - PSIKOFARMAKA 84; 138
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 84; 138
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 84
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 138
22.4 ANTIPSIKOSIS 138
22.5
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS
(GPP/H) ATAU ADHD
141
23 - OBAT SALURAN CERNA 85
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 85
23.2 ANTIEMETIK 88
23.3 ANTIHEMOROID 91
23.4 ANTISPASMODIK 91
23.5 OBAT DIARE 92
23.6 KATARTIK 93
24 - OBAT SALURAN NAPAS 94
24.1 ANTI ASMA 94
24.2 PPOK 100
24.3 ANTITUSIF 101
24.4 EKSPEKTORAN 101
24.5 SURFAKTAN 102
24.6 MUKOLITIK 102
24.7 LAIN-LAIN 103
25 - VITAMIN DAN MINERAL 105
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 110
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 110
27.1 IMMUNOSUPRESAN 110
27.2 ANTIHORMON 112
27.3 SITOTOKSIK 114
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 126
28 - ANALGESIK NARKOTIK 127
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 129; 141
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 129
29.2 PRODUK DARAH 141
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 132
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 132
31.1 IMMUNOGLOBULIN 132
31.2 SERUM 133
31.3 VAKSIN 134
32 - LAIN - LAIN 32
33 - ALAT KESEHATAN 136
INDEKSKELASTERAPI
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth

1[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat tab./kaps. 500mg
Asam Mefenamat Bern
Asam Mefenamat Land
Nichostan 500 Nich
Asam Mefenamat susp. 50mg/5ml, btl. 60ml
Pondex Dexa R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketorolac
Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Ketorolac
Tromethamine
tab. 10mg
Ketorolac Nove
R. Maks : 5 hariRindopain Yari
Ketorolac Bern
Ketorolac
Tromethamine
inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
Ketorolac Otto
R. Maks : 9 amp/hari,
maks 2 hari
Ketorolac
Tromethamine
Bern
Ketorolac
Tromethamine
Infa
Ketorolac 10 Hexp
Ketorolac
Tromethamine
inj. 30mg/ml, amp @ 1ml
Ketorolac Hexp
maks 2 hari
Ketorolac Otto
Latrol 3% Dexa
3 Metampiron
Metampiron tab. 500 mg
Antalgin Infa
R. Maks : 15 tab/kasusLexagin Mola
Metampiron Bern
1.ANALGESIKNONNARKOTIK,ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASINONSTEROIDDANANTIPIRAI

2 [FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Metampiron inj. 250 mg/ml, amp @ 2 ml
Antalgin Luca R. Maks : 6 amp/hari,
maksimal 3 hari
Metampiron inj. 500mg/ml, amp @ 2ml
Antrain Intr
maksimal 3 hari
Novaldo Yari
Novalgin Aven
4 Parasetamol
Parasetamol tab./kap. 500mg
Erlamol Erla
Paracetamol Kifa
Paracetamol Bern
Paracetamol Infa
Parasetamol drop 100mg/ml, btl @ 15ml
Paracetamol Infa
R. Maks : 1 btl/kasusFasidol Ifar
Grafadon Drops Graf
Parasetamol sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml
Paracetamol Infa
R. Maks : 2 btl/kasusParacetamol Luca
Paracetamol Bern
Parasetamol Inf. 1000mg/100mL
Paracetamol Bern R. Maks : 4 btl/hari
Parasetamol supp. 125 mg
Pamol Supp Intr hanya untuk Hiperpireksia
R. Maks : 3 buah/kasus
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50mg
Tramadol Infa
R. Maks : 10 kaps/ 3 hariTramadol HCl Otto
Trunal DX Dexa
Tramadol inj. 50mg/ml, amp @ 2ml
Tramadol HCl Otto
R. Maks : 5 amp/hariKamadol Kifa
Tramadol Nove
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
Ibuprofen tab. 200 mg
Ibuprofen Phap
Ibuprofen Yari
Ibuprofen tab. 400 mg
Ibuprofen Phap
Ibuprofen Infa
Ibuprofen susp. 100mg/5ml, btl @ 60ml
Ibuprofen Infa
R. Maks : 1 btl/kasusFarsifen Ifar
Ibufenz Dank
Ibuprofen susp. 200mg/5ml, btl @ 60ml
Ibuprofen Infa R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mg
Kaltrofen Kalb
Ketoprofen Hexp
Remapro 50 Mers
Ketoprofen tab. 100 mg
Ketoprofen Otto
Ketoprofen 100 Hexp
Profika E - 100 Ikap
Ketoprofen inj. 50mg/ml, amp @ 2ml
Kaltrofen Kalb R. Maks : 2 amp/hari
selama 3 hariNasaflam Prat
Ketoprofen supp. 100 mg
Kaltrofen Kalb Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
Ketros Phar
Profenid Aven
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari
7 hari
Natrium
Diklofenak
tab. 25mg
Renadinac 25 Prat
Natrium Diklofenak Phap
Natrium
Diklofenak
tab. 50mg
Gratheos 50 Graf
Nilaren Hich
Natrium
Diklofenak
gel 1% as diklofenak
dietilamon, tube 20gr
Megatic Ifar
R. Maks : 1 tube/kasus
Voltadex Dexa
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak tab. 25 mg
Kamaflam 25 Kifa
Kalium Diklofenak Dexa
Kalium Diklofenak tab. 50 mg
Erphaflam Erli
Kamaflam 50 Kifa
5 Meloksikam
Meloksikam tab. 7,5 mg
Meloxicam Dexa
R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam Kifa
Cameloc 7,5 Dexa
Meloksikam tab. 15 mg
Meloxicam Kifa
R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam 15 Otto
Cameloc 15 Dexa
Meloksikam inj. 15mg/1,5 ml, amp
@ 1,5ml
Mexpharm Dank
Movi-cox Boeh
Relox Yari
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Meloksikam supp. 15 mg
Meloxicam Dexa Untuk nyeri berat post
operatif, UGD, dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan
oral.
Cameloc Dexa
R. Maks : 2 supp/hari
maks 3 hari
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut
Allopurinol tab. 100mg
Allopurinol Land
R. Maks : 30 tab./blnAllopurinol Infa
Loric Dexa
Allopurinol tab. 300mg
Nilapur 300 Nich
R. Maks : 30 tab./bln
Allopurinol Hexp
2 Probenesid
Probenid tab. 500mg
Probenid Dexa
3 Piroxicam Untuk artritis berat
Piroxicam tab. 10 mg
Kifadene 10 Kifa
R. Maks : 30 tab./blnGrazeo Graf
Piroxicam Yari
Piroxicam kaps./tab. 20mg
Denicam Erli Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan
dosis 10 mg, pemberian
maks 7 hari, bila masih
diperlukan dilanjutkan
dengan dosis maintenance
10 mg atau obat artritis
lain. PERINGATAN : Cek
fungsi ginjal
Piroxicam Infa
Piroxicam Yari
R. Maks : 7 hari

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam Untuk pre medikasi
sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml
Anesfar Prat
Fortanest Kalb
Hipnoz Phar
Midazolam inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
Fortanest Kalb
Hipnoz Phar
Sedacum Dexa
2 Propofol 1% Hanya untuk kasus
anestesi dan sedasi pada
pemasangan ventilator
di ICU.
Propofol 1% Emulsi untuk injeksi,
amp. 10 mg/20 mL
Proanes 1% (MCT/
LCT)
Sanb R. Maks : 7 hari
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivacaine HCl
0,5%
Bupivacaine HCl
0,5%
inj. 5 mg/ml, amp @ 4 ml
Bupivacain Bern
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp @ 2 ml
Lidocain HCl Bern
2.ANESTETIK
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
3 Komb : Lidokain
dan Prilokain
Hanya untuk anastesi pada
saat insersi IV catheter.
Komb (per gr) :
Lidokain 25 mg
dan Prilokain
25 mg
krim, tube 5 gr
Topsy Gale R. Maks : 1 tube/kasus
3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl tab./kaps. 10mg
Cetirizine Kifa
R. Maks : 1 tab/hariCetirizine Land
Cetirizine 10 Hexp
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl @10 ml
Cetirizine Infa
R. Maks : 1 btl/kasus
Histrine Ferr
Cetirizine HCl sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml
Lerzin Ifar R. Maks : 1 btl/kasus
2 Klorfeniramin
Klorfeniramin tab. 4 mg (hidrogen maleat)
Chlorpheniramine Aptk
3 Loratadine Tidak untuk jangka
panjang
Loratadine tab. 10mg
Loratadine Nula
R. Maks : 1 tab/hari
Gradine 10 Graf
Loratadine Infa
Loratadine Nove
Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl @ 60 ml
Lorihis Erli R. Maks : 1 btl/kasus
2.ANESTETIK3.ANTIALERGIDANANAFILAKSIS

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
4 Fexofenadine Hanya untuk kasus
rhinitis alergi dan chronic
idiopathic urticaria
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast Sano R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
Fexofenadine tab.120 mg
Telfast OD Sano R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
5 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Triprolidine
HCl
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
Komb :
Pseudoephedrine
HCl 60 mg dan
Triprolidine HCl
2,5 mg
tab.
Valved Glob
Nichofed Nich
Komb. (tiap 5 ml):
Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidine 1,25
mg
sir. 60 ml
Protifed Graf
Nichofed Nich
6 Komb :
Pseudoephedrine
HCL dan
Terfenadine HCL
alergi
Komb :
Pseudoefedrine HCl
30 mg, Terfenadine
HCL 40 mg
tab.
Rhinofed Dexa
3.ANTIALERGIDANANAFILAKSIS
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
7 Komb :
Pseudoephedrine
Sulfat dan Loratadine
alergi
Komb : Pseudoefedrine
Sulfat 120 mg,
Loratadine 5 mg
tab.
Cronase Glob
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na
Fosfat), amp @ 1 ml
Deksametason Phap
R. Maks : 4 amp/hari
Dexamethasone Infa
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
Difenhidramin Phap
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj. 0,1% (sbg. HCl/
bitartrat), amp @ 1ml
Epinephrine Ethi
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 UMUM
1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat inj. 100mg/ml, amp @ 10ml
Calcii Gluconas Ethi
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g
Magnesium Sulfat Aptk
3 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml
Natrium Tiosulfat Aptk
3.ANTIALERGIDANANAFILAKSIS4.ANTIDOTDANOBATLAINUNTUKKERACUNAN

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
4.2 KHUSUS
1 Mesna Untuk kasus dengan
pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Mesna inj. 100mg/ml, amp @ 4ml
Uromitexan Tmin R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml
Nokoba Prat
3 Neostigmine
Neostigmine inj 0.5 mg/ml
Neostigmin
Hameln
Comb
Prostigmin Tmin
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj. 5 mg/ml, amp @2 ml
Stesolid Acta R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICUValdimex Mers
Diazepam lar. rektal 5mg/2,5ml,
tube @ 2,5ml
Stesolid Acta hanya untuk kasus di
emergensi
Trazep Prat R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
Diazepam lar. rektal 10mg/2,5ml,
tube @ 2,5ml
Stesolid Acta hanya untuk kasus di
emergensi
Trazep Prat R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
4.ANTIDOTDANOBATLAINUNTUKKERACUNAN5.ANTIEPILEPSIDANANTIKONVULSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mg
Kutoin 100 Mers
R. Maks : 90 kaps./blnPhenytoin Ikap
Zentropil Luca
Fenitoin Na Inj 50mg/ml, amp 2 ml
Kutoin inj Mers Untuk status konvulsivus
Natrium Phenytoin Phap R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
Phenytoin Ikap
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital Infa
Phenobarbital Kifa
Fenobarbital inj. 100mg/ml, amp @ 2ml
Sibital inj Mers R. Maks : 40 mg/kg/BB
4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Asam Valproat tab. 300 mg
Ikalep Ikap R. Maks : 1.000 mg/hari
5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Natrium Valproat tab. 250 mg
Depakote Abbt R. Maks : 90 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 250 mg
Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 500 mg
Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat sir. 250mg/5ml, btl. 120ml
Valeptik Otto
R. Maks : 5 btl./bln
Depakene Abbt
5.ANTIEPILEPSIDANANTIKONVULSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200mg
Carbamazepine Infa
Bamgetol 200 Mers
2 Gabapentin Hanya untuk kasus
diabetic neuropaty dan/
atau postherpetic neuralgia
Gabapentin kaps. 100mg
Gabexal Sand
Alpentin Acta
Gabapentin kaps. 300mg
Nepatic Dank
Alpentin Acta
Gabexal Sand
3 Pregabalin Hanya untuk kasus
diabetic neuropathy dan
hanya boleh diresepkan
oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica Pfiz R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mg
Lyrica Pfiz R. Maks : 60 kaps/bln
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol tab. 400mg
Albendazole Kifa
Albendazole Infa
2 Mebendazol
Mebendazol tab. 500 mg
Mebendazol Aptk
5.ANTIEPILEPSIDANANTIKONVULSI6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
3 PiranteL
PiranteL tab. 125 mg
Pyrantel Kifa
Pyrantel Yari
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin tab.100 mg
Dietikarbamazin Aptk
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin kaps. 250 mg
Amoxicillin Infa
Amoxicillin Kifa
Amoksisilin tab. 500mg
Amoxicilin 500 Hexp
Amoxycillin 500 Dexa
Amoxicillin Kifa
Scannoxyl Temp
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 10 ml
Amobiotic Drops Bern R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 15 ml
Amoxsan Sanb R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin sir. kering 125mg/5ml, btl
@ 60ml
Amoxicillin Bern
Amoxicillin Infa
Amoksisilin serb inj.1.000mg, vial
Amoksisilin Bern
Pehamoxil Phap
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 Komb : Amoksisilin
dan Asam
Klavulanat
hanya jika resisten
terhadap pemberian
amoksisilin tunggal.
Komb. :
Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg
tab. 625 mg
Ramoxlan 500 Rama
Co Amoxiclave Infa
Komb. (tiap 5
ml): Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25
mg
sir kering, btl @ 60 ml
Ramoxlan Rama
Viaclav Dank
3 Ampisilin
Ampisilin kap. 500 mg
Ampicillin Kifa
Ambiopi 500 Mers
Ampisilin serb. inj.1.000mg, vial
Ampisilin Bern
4 Komb. : Ampisillin
dan Sulbactam
Hanya jika terjadi resisten
terhadap pemberian
ampicillin tunggal
Komb. : Ampisillin
500 mg,
Sulbactam 250 mg
serb. inj. 750 mg, vial
Picyn Bern
5 Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin
V)
Hanya untuk faringitis
yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-
haemolyticus grup A
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
tab. 125mg (sbg.garam K)
Fenocin Acta
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
tab. 250mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl
Penisilin
Phap
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
tab. 500mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl
Penisilin
Phap
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU,
vial @ 20ml
Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU,
vial @ 20ml
Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln
7 Sulbenicillin
Disodium
Sulbenicillin
Disodium
serb. inj. 1 g/vial
Kedacillin Take
8 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
serb. inj. 3.000.000 IU/
ml, vial @ 1ml
Procaine
Penisillin-G Crystal
Meiji
Meij R. Maks : 1 kali / minggu
9 Meropenem a. Hanya untuk terapi
lini ketiga antara
lain: Infeksi berat
appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
9 Meropenem b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1).Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2).Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem inj. 500mg, vial
Dexipenem Dexa
Meropenem Soho
Merofen Dank
Ronem Prat
Meropenem inj. 1.000mg, vial
Dexipenem Dexa
Meropenem Hexp
Meropenem Soho
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl kaps 250 mg
Tetracycline Kifa
Tetrasiklin Bern
Tetrasiklin HCl kaps 500 mg
Tetracycline Phap
Camicycline Luca
Ramatetra 500 Rama
2 Oxytetracycline HCl
Oxytetracycline HCl inj. 50mg/ml, vial @ 10ml.
Terramycin Pfiz
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
3 Doksisiklin
Doksisiklin kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)
Doxycycline Dexa
Doxycycline Infa
4 Lincomycin HCL
Lincomycin HCL kaps. 500 mg
Lincomycin Infa
Nichomycin Nich
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada
anak.
Kloramfenikol tab. 250 mg
Grafacetin Graf
Kloramfenikol susp.125mg/5ml (sbg.
Palmitat), btl @ 60ml
Chloracol Ifar
Kloramfenikol Bern
Kloramfenikol serb. inj. 1000mg/ml
(sbg.Natrium Suksinat),
vial @ 10 ml
Chloramex Acta
Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
Chlorbiotic Bern
2 Thiamphenicol
Thiamphenicol kaps. 500mg
Lanacol Land
Nilacol Nich
Thiamphenicol sir. Kering 125 mg/5 ml,
btl. 60 ml
Thiamfilex DS Mola
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Komb :
Sulfametoksazol
100 mg dan
Trimetoprim
20 mg
tab.
Kotrimoksazol
Pediatrik
Infa
Cotrimoksazole
Pediatrik
Phap
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Komb (tiap 5 ml):
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim
40 mg
sir. btl @ 60ml
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Infa
Cotrimoksazole Kifa
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol
(Dewasa)
Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim
80 mg
tab
Ulfaprim Hexp
Sultrimmix Bern
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol
Forte
Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
kapl.
Fasiprim Forte Ifar
Graprima Forte Graf
Sultrimmix DS Bern
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin kaps. 250mg (sebagai
Stearat)
Eritromisin Infa
Trovilon Ifar
Eritromisin kapl. 500mg
Erythromycin Yari
Eritromisin Infa
Eritromisin sir. 200mg/5ml (sbg. Etil
Suksinat), btl @ 60ml
Eritromisin Infa
Erythromycin Kifa
2 Spiramisin
Spiramisin tab/kap. 500mg
Ismacrol Temp
Spiramycin Nove
3 Klindamisin
Klindamisin kaps. 150mg
Clindamycin 150 Dexa
Klindamisin Infa
Klindamisin kaps. 300mg
Clindamycin Dexa
Klindamisin Infa
Daclin 300 mg Temp
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
4 Clarithromycin
Clarithromycin kapl. 500 mg
Orixal Ifar
5 Roxithromycin
Roxithromycin tab. 150mg
Ixor Soho
R. Maks : 10 hari /kasus
Rulid Aven
Roxithromycin tab. 300mg
Sitro 300 Intr R. Maks : 10 hari /kasus
6 Azithromycin
Azithromycin tab. 250mg
Azitromycin Soho R. Maks : 1 tab/hari
selama 3 hari
Azithromycin tab. 500mg
Azitromycin Kifa
R. Maks : 1 tab/hari
selama 3 hari
Azitromycin Soho
Binozyt Sand
Azithromycin sir. kering 200mg/5ml, btl
@ 15 ml
Azithromycin DS Soho
R. Maks : 1 btl/kasusAzomax Dexa
Trozin DS Temp
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
Gentamisin inj. 40mg/ml (sbg.
Sulfat), amp @ 2ml
Gentamycin Infa
2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang
sudah resisten dengan
gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250mg, vial @ 2ml
Amikacin 250 Dexa
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial @ 2ml
Amikacin 500 Dexa
3 Streptomisin
Streptomisin serb. Inj.1000 mg (sbg.
Sulfat), vial @ 1ml
Streptomycin Meiji Meij
4 Kanamycin hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2
(relaps, putus obat atau
gagal) dan diberikan bila
pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
Kanamycin serb. Injeksi 1000 mg
Kanamycin Hexp
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak
usia <12 tahun
Siprofloksasin tab. 500mg
Ciprofloxacin Bern
Siprofloksasin 500 Hexp
Siprofloksasin inf. 2mg/ml, btl @ 100ml
Siprofloksasin
Infus
Hexp
R. Maks : 4 btl/hariCiprofloxacin
Fresenius
Fres
Starquin 0,2% Dexa
2 Levofloxacin
Levofloxacin tab. 500mg
Levofloxacin Kifa
R. Maks : 10 hariLevofloxacin Bern
Levofloxacin Infa
Levofloxacin inf. 500mg/ 100 ml
Levofloxacin Dexa
R. Maks : 1 btl./ hari, maks
10 hari
Levofloxacin Soho
Levoxal Sand
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran
nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin tab. 200mg
Ofloxacin Infa
R. Maks : 10 hariOfloxacin Nove
Flotavid 200 Mers
Ofloksasin tab. 400mg
Ofloxacin Infa
R. Maks : 10 hariOfloxacin Nove
Grafloxin 400 Graf
4 Moksifloksasin a. Hanya dapat diberikan
pada pasien diatas 18
tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mg
Avelox Bayr Hanya untuk terapi
lanjutan setelah pemberian
Moksifloksasin infus.
R. Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari.
Moksifloksasin infus 400 mg/250 mL
Avelox Bayr R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil kaps. 500 mg
Cefadroxil 500 Dexa
Sefadroksil 500 Hexp
Cefadroxil Bern
Sefadroksil sir. kering 125mg/5ml, btl
@ 60ml
Cefadroxil Bern
Cefadroxil Ifar
Sefadroksil Hexp
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Sefadroksil sir. kering 250mg/5ml, btl
@ 60ml
Lostacef Ifar
2 Cefazolin Untuk profilaksis pada
bedah
Cefazolin inj. 1 g/vial, vial @ 1 gr
Cefazolin Dexa Selama 24 jam
3 Cefixime
Cefixime kaps. 100mg
Cefixime Dexa
Cefixime Hexp
Helixim Ifar
Cefixime sir kering 100mg/5ml, btl
@ 30 ml
Cefixime Dexa
Cefixime OGB Hexp
Helixim DS Ifar
4 Ceftazidime Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien yang telah
resisten dengan antibiotika lain
yang ada dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1g/vial
Ceftazidime Dexa
R. Maks :10 hari
Ceftazidime Hexp
5 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil tab. 250mg
Zinnat Glax R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil tab. 500mg
Zinnat Glax R. Maks : 10 tab/kasus
6 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mg
Lexipron Ifar
Cephalexin Infa
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
7 Sefotaxim
Sefotaxim inj. 1000mg, vial
Cefotaxime Dexa
Sefotaksim Hexp
8 Seftriakson
Seftriakson inj. 1000mg, vial
Ceftriaxone Dexa R. Maks : 3 vial/hari
selama 5 hariSeftriaksone Hexp
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin
Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dnegan hasil kultur).
Vankomisin
Hidrokhlorida
inj. 500 mg, vial
Vancep Prat
2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400mg/ml
Targocid Aven
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab. 250mg
Midodrine Apex
R. Maks : 60 tab/bln
Salofalk Dava
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500mg
Sulfasalazin Bern
Sulfitis Prat
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampicin
Rifampicin tab. 300 mg
Rifampicin Infa
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampicin
Rifampicin Infa
Rifampicin Infa
Merimac 450 Mers
Rifampisin Bern
Rifampisin Bern
Rifampicin Hexp
Rifampisin Infa
2 Etambutol Hidroklorid
Etambutol
Hidroklorid
tab. 250mg
Ethambutol Kifa
Tibitol 250 Mers
Etambutol
Hidroklorid
tab. 500mg
Ethambutol Kifa
Tibigon Hexp
Tibitol 500 Mers
3 Isoniazid
Isoniazid tab. 100 mg
I.N.H Kifa
Isoniazid tab. 300 mg
I.N.H Kifa
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab. 500 mg
Pyrazinamide Infa
Pyrazinamide Kifa
Siramid 500 Mers
5 Komb. : Rifampicin,
Isoniazid,
Pyrazinamid,
Ethambutol
Kombinasi /
Fixed Dose
Combination:
Rifampicin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pyrazinamid
400 mg,
Ethambutol 275
mg
tab.
Rimstar 4 FDC Sand R. Maks : 1 tab/ 15kg
BB, maks selama 3 bulan
pertama
Rifastar Prms
6 Komb. : Rifampicin,
Isoniazid,
Pyrazinamid
Komb: Rifampicin
75 mg, Isoniazid
50 mg,
Pyrazinamid 150
mg
tab. Kunyah 275 mg
Rimcure Paed Sand R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb. : Rifampisin,
Isoniazid
Komb. Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg
tab. kunyah
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Rimactazid Paed Sand terapi OAT tahap lanjutan
setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
Komb. :
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
kap.
Rimactazid
450/300
Sand terapi OAT tahap lanjutan
setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid
400 mg + vitamin
B6 10 mg
tab.
Inoxin Dexa
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin :
Micronized
tab. 125mg
Griseofulvin Kifa
Griseofulvin Phap
Griseofulvin :
Micronized
kapl. 500 mg
Rexavin 500 Ifar
2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat
pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Ketokonazol tab. 200mg
Ketoconazole Dexa
Ketokonazol Hexp
Mycoderm Otto
3 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IU
Nistatin Vaginal Phap R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU
Nistatin tsg Phap R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl
@12ml
Enystin Dank Untuk infeksi jamur oral
Fungatin Ferr R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl
@15 ml
Cazetin Ifar Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol kaps. 150mg
Fluconazol Kifa R. Maks : 1 kaps/hari
maks 7 hariKifluzol Kifa
Fluconazol inj. 200mg/100ml, vial
@100ml
Cryptal Prat
R. Maks : 1 vial/hari
selama 7 hari
Fluconazole Land
Zemyc Phar
5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis
yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
Micafungin serb. infus 50mg/vial
Mycamine Aste
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
6 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
supp. vaginal 90mg
Albothyl Ovula Phar R. Maks : 10 supp/kasus
7 Terbinaﬁne HCl
Terbinaﬁne HCl tab. 250 mg
Interbi Intr R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol tab 250 mg
Metronidazole Kifa
Metronidazol tab. 500mg
Metronidazole Bern
Metronidazole Kifa
Grafazol Graf
Metronidazol susp. 125mg/5ml, btl
@60ml
Farizol Ifar
Metronidazol lar. infus 5mg/ml, btl
@100ml
Diazole Bbmi
R. Maks : 3 btl/hari
Metronidazol Fres
Metronidazol ovula 500mg
Vagizol Kifa
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 Komb :
Metronidazol,
Nystatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nystatin
100.000 IU
ovula
Vagistin Comb
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb : Sulfadoksin-
Pirimetamin
Komb :
Sulfadoksin-
Pirimetamin
tab
Sulfadoxine-
Pyrimethamine
Kifa
2 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab Salut 222 mg
Quinine Kifa
3 Primakuin
Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)
Primaquine Phap
4 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml
Artem Mmbi
5 Komb : Artemether
dan Lumefantrine
Terapi lini pertama untuk
malaria falsifarum
Komb :
Artemether 20
mg, Lumefantrine
120 mg
tab.
Coartem Nova R. Maks : 24 tab/kasus
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mg
Primet Kifa
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab. 200 mg
Acyclovir Dexa
Acyclovir Yari
Zorel 200 Dexa
Asiklovir tab. 400mg
Acyclovir Dexa
Scanovir 400 Temp
Zorel 400 Dexa
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100mg
Heplav Kifa
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mg
Sebivo Nova
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
3 Adefovir dipivoxil b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon
pada minggu ke 12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10mg
Hepsera Gski R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
4 Pegylated Interferon
a-2a
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
Pegylated
Interferon a-2a
inj. 135mcg/0.5ml, pfs
@0.5ml
Pegasys Roch
Pegylated
Interferon a-2a
inj. 180mcg/0.5ml, pfs
@0.5ml
Pegasys Roch
6.ANTIINFEKSI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
5 Pegylated Interferon
α- 2b
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
Pegylated
Interferon α- 2b
inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs
@ 0.7 ml
PegIntron Msdi
Pegylated
Interferon α- 2b
@ 0.7 ml
PegIntron Msdi
Pegylated
Interferon α- 2b
@ 0.7 ml
PegIntron Msdi
6 Ribavirin
Ribavirin tab. 200mg
Rebetol Msdi
Copegus Roch
6.ANTIINFEKSI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO
1 Betahistine
dihidroklorida
Hanya untuk penyakit
Meniere's
Betahistine
dihidroklorida
tab. 8mg
Betaserc Abbt
R. Maks : 15 tab/kasus
Vertikaf Kifa
2 Betahistin Mesilat
Betahistin Mesilat tab. 6mg
Lexigo Mola
Vastigo Dexa
R. Maks : 15 tab/kasus
Vercure Temp
3 Komb : Ergotamin
(tartrat) dan Caffein
Untuk serangan migren
akut
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 100 mg
tab.
Ericaf Temp R. Maks : 8 tab/minggu
8 ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab. 2mg
Trihexyphenidyl
HCl
Infa
Hexymer-2 Mers
2 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid 25 mg
kaps
Madopar Roch R. Maks : 180 kaps/bln
7.ANTIMIGRENDANVERTIGO8.ANTIPARKINSON
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
3 Komb : Levodopa
dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid HCl
28,5 mg
tab.
Leparson Dexa
R. Maks : 180 kaps/bln
Levoben Mers
4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab. 0.375mg
Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl tab 0.750mg
Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln
5 Komb : Levodopa,
Carbidopa
Entecapone
Tidak digunakan sebagai
terapi awal pada parkinson
Komb : Levodopa
100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
tab.
Stalevo Nova R. Maks : 90 tab/bln
6 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release
2mg
Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln
4mg
8mg
8.ANTIPARKINSON

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
9 ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan
dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Pyridostigmine tab. 60 mg
Mestinon Tmin R. Maks : 120 tab/bln
10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg
Afolat Rama
Starfolat Dexa
Asam Folat tab. 1mg
Anemolat Phap
2 Low Molecule Iron
(III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD
dengan defisiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Low Molecule Iron
(III) Sucrose
inj. 100mg/5ml, amp @ 5ml
Nefrofer Kalb
Rinofer Yari
3 Low Molecular
Weight Iron Dextran
Hanya untuk kasus HD
dengan defisiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Low Molecular
Weight Iron
Dextran
inj. 100mg/2ml, amp @2ml
Cosmofer Prat
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
tab. 50 mcg
Vitamin B12 Kifa
9.ANTIMIASTENIAGRAVIS10.OBATUNTUKDARAHDANJARINGANPEMBENTUKDARAH
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat Hanya untuk
hipofibrinogenemia
Asam
Traneksamat
kaps./tab. 250 mg
Lexatrans 250 Mola
Kalnex Kalb
Asam
Traneksamat
kaps./tab. 500 mg
Kalnex Kalb
Lexatrans 500 Mola
Nexitra Ifar
Asam
Traneksamat
Haemostop Nove
Kalnex Kalb
Tranexid Dexa
Asam
Traneksamat
Asam Tranexamat Hexp
Kalnex Kalb
Tranexid Dexa
2 Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion
(vitamin K)
tab. salut 10mg
Phytomenadione Phap
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml
Inviclot Prat R. Maks : Dosis sesuai
dgn target APTT (maks
20.000-40.000 IU/hari)
4 Warfarin Untuk terapi trombosis
Warfarin tab. scored 2mg (garam Na/K)
Simarc 2 Prat R. Maks : Dosis harian sesuai
dgn INR (2-4mg/hari)
10.OBATUNTUKDARAHDANJARINGANPEMBENTUKDARAH

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
5 Nadroparine
Calcium
"Bahan dasar terbuat dari
babi"
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Nadroparine
Calcium
inj. syringe @0.3ml
Fraxiparine Glax R. Maks : 2 vial/hari
Nadroparine
Calcium
inj. syringe @0.4ml
Nadroparine
Calcium
inj. syringe @0.6ml
6 Enoxaparine
Sodium
"Bahan dasar terbuat dari
babi"
Untuk tromboemboli dan
Enoxaparine
Sodium
inj. 20mg/0.2ml, syringe
@0.2ml
Lovenox Aven R. Maks : 2 vial/hari
Enoxaparine
Sodium
@0.4ml
Enoxaparine
Sodium
@0.6ml
7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan
Fondaparinux inj. 2.5mg, vial @0,5ml
Arixtra Glax R. Maks :1 vial/hari
8 Rivaroxaban Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab. 10 mg
Xarelto Bayr R. Maks : 30 tab, pasca
operasi
9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
Dabigatran
Etexilate
kaps. 75mg
Pradaxa Boeh R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Dabigatran
Etexilate
kaps. 110mg
Pradaxa Boeh R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Somatostatin Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesopahageal
Varices
Somatostatin vial/infus 250 mcg/ml
(1 Paket berisi : 1 vial
serbuk terlioﬁlisasi +1
amp pelarut 1 ml untuk
penggunaan intravena)
Somatostatin
Eumedica
Dexa R. Maks : 250 mg/jam
selama 5 hari
2 Octreotide
Octreotide inj, 0.1 mg @ amp 1 ml
Sandostatin Nova Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal
Varices
R. Maks : 25 mcg/jam
selama 5 hari

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen Peroksida cairan 3%, btl 10 ml
Hidrogen Peroksida Aptk
2 Kalium Permanganat
Kalium Permanganat serb. kantong 5 g
Kalium Permanganat Aptk
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml
Iodine Povidon Kifa
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml
Iodine Povidon Kifa
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
Etakridin (Rivanol) lar. 0,1%, btl. 200 ml
Rivanol Ikap
2 Etanol 70%
Etanol 70% lar., btl. 100 ml
Alkohol Mola
12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab. 40 mg
Furosemid Infa
Farsix 40 Prat
Gralixa 40 Graf
Furosemid inj. 10 mg/ml, amp @ 2 ml
Furosemid Infa
Edemin Ikap
11.ANTISEPTIKDANDESINFEKTAN12.DIURETIKDANOBATUNTUKSALURANKEMIH
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid
(HCT)
tab. 25mg
Hidroklorotiazid Kifa
Hidroklorotiazid Infa
3 Manitol
Manitol lar. infus 20%, btl. 500ml
Infusan M20 Sanb
R. Maks. : 2 btl/hariMannitol Finu
Otsu Manitol 20 Otsu
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25mg
Spironolacton Otto
Spironolakton Dexa
Spironolakton tab. 100mg
Spironolacton Dexa
Spironolakton 100 Otto
5 Komb. : Amilorid
HCl dan
Hidroklorotiazid
Komb (tab) :
Amilorid HCl
2,5 mg dan
Hidroklorotiazid
25 mg
tab.
Lorinid Mite Acta R. Maks : 30 tab/bln
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doxasozin Mesylate
Doxasozin
Mesylate
tab. 1 mg
Cardura Pfiz R. Maks : 30 tab/bln
Doxasozin
Mesylate
tab. 2 mg
12.DIURETIKDANOBATUNTUKSALURANKEMIH

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 Dutasterid
Dutasterid kaps. lunak 0,5 mg
Avodart Gski
3 Tamsulosine
Hidroklorida
Tamsulosine
Hidroklorida
tab. disp 0,2 mg
Harnal D Aste R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosine
Hidroklorida
tab. lepas lambat 0,4 mg
Harnal Ocas Aste R. Maks : 30 tab/bln
4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1mg
Hytroz Dexa
Hytrin Abbt
Hytroz Dexa
Hytrin Abbt
5 Finasteride Hanya untuk Benign
Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
Finasteride tab. 5 mg
Proscar Msdi R. Maks : 30 tab/bulan
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab. 400 mg
Urinter Intr
R. Maks : 28 kaps/kasus
Urixin Abbt
2 Flavoksat Hidroklorida
Flavoksat Hidroklorida tab. 200 mg
Urispas Prms
12.DIURETIKDANOBATUNTUKSALURANKEMIH
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
13 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mg
Glibenklamid Infa
Glidanil 5 Mers
Renabetic Prat
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mg
Glicab Temp
Glikamel Phar
Glucodex Dexa
Pedab Otto
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2
dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab. 30 mg
Gliquidone Dexa
Glidiab Soho
Lodem Dexa
Glurenorm Boeh
4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mg
Glimepiride Hexp
Mepirilid Comb
Metrix Kalb
Solosa 1 Sano
Glimepiride Hexp
Actaryl Acta
Diaversa 2 Dexa
Solosa 2 Sano
Glimepiride Hexp
Diaversa 3 Dexa
13.HORMON,OBATENDOKRINLAIN,ANTIDIABETIKPARENTERALDANKONTRASEPTIK

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Metrix Kalb
Solosa 3 Sano
Glimepiride Hexp
Diaversa 4 Dexa
Metrix Kalb
Solosa 4 Sano
5 Glipizid
Glipizid tab. 5 mg
Glipizide Aptk R. Maks : 90 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab. 500 mg
Diabemin Dexa
R. Maks : 90 tab/blnMetformin Dexa
Metformin 500 Hexp
Metformin tab. 850 mg
Metformin Dexa
R. Maks : 90 tab/blnGliformin Temp
Glukotika Ikap
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
Acarbose tab. 50 mg
Eclid 50 Dexa
R. Maks : 90 tab/blnGlubose Ferr
Glucobay Bayr
Acarbose tab. 100 mg
Eclid 100 Dexa
R. Maks : 60 tab/blnGlubose Ferr
Glucobay Bayr
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada
pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga
bladder cancer
Pioglitazone tab. 15 mg
Deculin 15 Dexa
R. Maks : 30 tab/blnActos/Pioglitazone TI Take
Pionix Dank
Pioglitazone tab. 30 mg
Actos/Pioglitazone TI Take
R. Maks : 30 tab/blnDeculin 30 Dexa
Pionix Dank
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Sitagliptin tab. 50 mg
Januvia Msdi R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 100 mg
Januvia Msdi R. Maks : 30 tab/bln
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
1 Human Insulin
Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial @ 10 ml
Actrapid HM Novo
Insulatard HM Novo
Mixtard 30 HM Novo
Humulin 30/70 Elly
Humulin N Elly
Humulin R Elly
Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
Sansulin N Sanb
Sansulin R Sanb
Humulin 30/70
Cartridge
Elly
Humulin N
Cartridge
Elly
Humulin R
Cartridge
Elly
Human Insulin inj. 100 IU/ml, Penfill @3ml
Actrapid HM Penfill Novo
Insulatard HM
Penfill
Novo
Mixtard 30 HM
Penfill
Novo
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
1. Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar
Pen
Aven inj. 100 IU/ml, solostar
pen @ 3 ml
Levemir FlexPen Novo inj. 100 IU/ml, flexpen
@ 3 ml
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2. Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar
Pen
Aven inj. 100 IU/ml, solostar
pen @ 3 ml
Humalog Elly inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
NovoRapid Flexpen Novo inj. 100 IU/ml, flexpen
@ 3 ml
NovoRapid Novo inj. 100 IU/ml, vial @ 10 ml
3. Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25 Elly inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
Novo Mix 30 Novo susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen @ 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN
13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol tab. 0,05 mg
Lynoral Msdi R. Maks : 30 tab/bln
2 Komb. :
etinilestradiol dan
norgestrel
Komb. (tab) :
etinilestradiol
30 mcg dan
norgestrel 150
mcg.
tab.
Mikrodiol Kifa R. Maks : 28 tab/bln

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol hanya dapat diresepkan
oleh poli spesialis Obgyn
Allylestrenol tab. 5 mg
Allylestrenol Bern
Gravynon Kifa
2 Noretisteron Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Noretisteron tab. 5 mg
Norelut 5 Dexa
R. Maks :30 tab/bln
Primolut N Bayr
3 Medroksi
Progesteron Asetat
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Medroksi
Progesteron
Asetat
tab. 5 mg
Medroksi
Progesteron Asetat
Aptk R. Maks :30 tab/bln
4 Dydrogesterone Hanya untuk pasien
defisiensi progesteron.
Dydrogesterone tab. 10 mg
Duphaston Abbt R. Maks : 24 tab/bln
13.3.3 LAIN-LAIN
1 Danazol Hanya untuk kasus
endometriosis.
Danazol tab. 200 mg
Danocrine 200 mg Sano R. Max : 90 tab/bln,
maksimal 6 bulan
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
Lugol lar. btl 30 ml
Larutan Lugol Aptk
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab. 0,1 mg
Euthyrox Merc R. Maks : 60 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab. 100 mg
Propiltiourasil Infa R. Maks : 90 tab/bln
4 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mg
Neo-Mercazole Nich R. Maks : 90 tab/bln
5 Thiamazol
Thiamazol tab. 5 mg
Thyrozol Merc R. Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab. 10 mg
Thyrozol Merc R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab. 0,5 mg
Danasone Hexp
Lanadexon Land
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab. 4 mg
Methylprednisolone Nove
Methylprednisolone Nula
Methylprednisolone Yari

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Methylprednisolon Dexa
Metil Prednisolon Bern
Methylprednisolon Dexa
Nichomedson 16 Nich
Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial
@ 2 ml
Methylprednisolone Dexa
Metil Prednisolon Bern
Methylprednisolone Phap
3 Prednison
Prednison tab. 5 mg
Lexacort Mola
Pehacort Phap
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
tab. 4 mg
Triamcinolone Nove
Ziloven Ifar
14 OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab. 30mg
Diltiazem Dexa
R. Maks : 60 tab/blnDiltiazem Infa
Diltiazem Kifa
2 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5mg
Isosorbid Dinitrat Infa
Isosorbid Dinitrat Land
Farsorbid 5 Prat
13.HORMON,OBATENDOKRINLAIN,ANTIDIABETIKPARENTERALDANKONTRASEPTIK14.OBATKARDIOVASKULER
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10mg
Isonat 10 Kifa
Vascardin Nich
Isosorbid Dinitrat inj. 10mg/10ml, amp @10ml
Cedocard Dava Sediaan injeksi untuk
kasus rawat inap dan UGD
Farsorbid Prat
Isoket Glax
Isorbid Phar
3 Isosorbid
5-Mononitrat
Tidak untuk kasus angina
pektoris akut, hanya
untuk pasien angina yang
tidak responsif terhadap
pemberian ISDN.
Isosorbid
5-Mononitrat
tab. SR 60 mg
Imdur Asca
Isomonit Sand
4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat tab. 2.5 mg
Nitrokaf Retard Kifa
Gliseril Trinitrat tab. 5 mg
Nitrokaf Retard
Forte
Kifa
Gliseril Trinitrat tab. Sublingual 500 mcg
(0,5 mg)
Nitral Dipa
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab. 200mg
Kendarone Dava
Tiaryt Prat
Amiodaron HCl inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml
Kendarone Dava
Untuk kasus rawat inapTiaryt Prat
Cordarone Sano
14.OBATKARDIOVASKULER

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
inj. 0,1% (sbg. HCl/
bitartrat), amp @ 1ml
Epinephrine Ethi
3 Propranolol HCl.
Propranolol HCl. tab.10mg
Propranolol Dexa
Farmadral Prat
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. scored 12.5 mg
Captopril Dexa
R. Maks : 90 tab/blnDexacap Dexa
Farmoten Prat
Kaptopril tab. scored 25 mg
Captopril Infa
R. Maks : 90 tab/blnCaptopril Land
Dexacap Dexa
Kaptopril tab. 50 mg
Captopril Dexa
R. Maks : 90 tab/blnCaptopril Infa
Dexacap Dexa
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 5 mg
Noperten Dexa
Tensiphar Acta
Lisinopril tab.10 mg
Noperten Dexa
R. Maks : 30 tab/blnTensiphar Acta
Odace 10 Dava
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin tab. 5 mg
Bioprexum Serv R. Maks : 30 tab/bln
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25mg
Ramixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5mg
Cardace Sano
Ramixal Sand
Tenapril Dexa
Vivace Acta
Ramipril tab. 5mg
Vivace Acta
Cardace Sano
Ramixal 5 Sand
Tenapril Dexa
Ramipril tab. 10mg
Cardace Sano
Prohytens 10 Nove
Ramixal Sand
Vivace Acta
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab.10mg
Propranolol Dexa
Farmadral Prat
Propranolol HCl. tab. 40 mg
Propranolol Dexa R. Maks : 30 tab/bln
2 Atenolol
Atenolol tab. 50mg
Farnormin Prat
Tensinorm Mdkn
Atenolol tab. 100mg
Tensinorm Mdkn R. Maks : 30 tab/bln
3 Bisoprolol Hanya untuk kasus
hipertensi

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Bisoprolol tab 5mg
Bisoprolol Hexp
Biscor Dexa
Bisovell Nove
Concor 5 Merc
4 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark
Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 ml
Fapresor Prat
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat tab. 5mg
Gensia 5 mg Phar
Amlodipin Kifa
Dilavask Dexa
Actapin Acta
Norvask Pfiz
Amlodipin Besylat tab. 10mg
Amlodipin Kifa
Comdipin 10 Comb
Actapin Acta
Gravask 10 Graf
2 Amlodipin Maleat
Amlodipin Maleat tab. 5mg
Amdixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
Amlodipin Maleat tab. 10mg
Amdixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
3 Diltiazem
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mg
Cordila SR Dexa R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 180 mg
Cordila SR Dexa R. Maks : 30 tab/bln
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Diltiazem HCl inj. 25mg/5ml, vial @
5ml
Farmabes 5 Prat Untuk hipertensi berat
atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
4 Nifedipin
Nifedipin tab. 10mg
Nifedipin Dexa
Nifedipin Kifa
Nifedipin tab. oros 20mg
Adalat Oros Bayr R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin tab. oros 30 mg
Adalat Oros Bayr R. Maks : 30 tab/bln
5 Verapamil
Verapamil tab. 80mg
Verapamil Kifa
Vemil Rama
6 Nikardipin
Hidroklorida
Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
Nikardipin
Hidroklorida
inj.10mg/10 ml, amp
10ml
Blistra Phar
Nicardipine
hydrochloride
Land
Perdipine Aste
Tensilo Prat
7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan
subaraknoid spontan
Nimodipine tab. 30mg
Nimotop Bayr
Nimodipine inf. 10mg/50ml, btl. 50ml
Ceremax IV Dank
Nimotop Bayr

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan
Cilexetil
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Candesartan
Cilexetil
tab. 8mg
Canderin 8 Dexa
R. Maks : 30 tab/blnCandesartan TI/
Blopress
Take
Candesartan
Cilexetil
tab. 16mg
Canderin 16 Dexa
R. Maks : 30 tab/blnCandesartan TI/
Blopress
Take
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Irbesartan tab. 150mg
Irbesartan Otto
Irbesartan Land
Irtan Ikap
Irvebal Aven
Irbesartan tab. 300mg
Irbesartan Land
Irbedox Sand
Irtan Ikap
Irvebal Aven
3 Olmesartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec Pfiz R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec Pfiz R. Maks : 30 tab/bln
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
4 Telmisartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Telmisartan tab. 80mg
Micardis Boeh R. Maks : 30 tab/bln
5 Valsartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Valsartan tab. 80mg
Valsartan NI Nova R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 160mg
Valsartan NI Nova R. Maks : 30 tab/bln
6 Losartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Losartan tab. 50 mg
Losartan Hexp R. Maks : 30 tab/bln
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal
Beraprost Sodium tab. 20 mcg
Dorner Aste R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxasozin Mesylate
Doxasozin
Mesylate
tab. 1 mg
Doxasozin
Mesylate
tab. 2 mg
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab. 250mg
Dopamet Acta

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
4 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab. 0,15 mg
Clonidine Infa
Clonidine Kifa
Klonidin HCl inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml
Catapres Boeh Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
5 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Hytroz Dexa
Hytrin Abbt
Hytroz Dexa
Hytrin Abbt
6 Komb. Telmisartan
dan Amlodipin
a. Tidak untuk terapi awal
pada hipertensi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
Komb.
Telmisartan 80
mg dan Amlodipin
10 mg
tab.
Twynsta 80/10 Boeh R. Maks : 30 tab/bln
Komb.
Telmisartan 40
mg dan Amlodipin
5 mg
tab.
Twynsta 40/5 Boeh R. Maks : 30 tab/bln
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab. 2,5mg
Beta-One Dank
Concor Merc
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal
jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak
direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Carvedilol kap. 6,25mg
Carbloxal Sand
R. Maks : 30 kap / bln
Vbloc Kalb
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Digoksin tab. 0,25 mg
Digoksin Yari
R. Maks : 30 tab/blnFargoxin Prat
Digoxine Infa
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25 mg
Ramixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5 mg
Cardace Sano
Ramixal Sand
Tenapril Dexa
Vivace Acta

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Ramipril tab. 5 mg
Vivace Acta
Cardace Sano
Ramixal 5 Sand
Tenapril Dexa
Ramipril tab. 10 mg
Cardace Sano
Prohytens 10 Nove
Ramixal Sand
Vivace Acta
5 Propafenone HCl Hanya untuk kasus :
a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
Propafenone HCl tab. 150 mg
Rytmonorm Abbt R. Maks : 90 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
tab. 80 mg
Miniaspi Mers
R. Maks : 60 tab/blnAspilets Dava
Cartylo Kifa
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
tab. 100 mg
Gramasal Graf
Aptor Nich
2 Cilostazol Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Cilostazol tab. 100 mg
Cilostazol Bern R. Maks : 60 tab/bln
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-
obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
Clopidogrel tab. 75mg
CPG Kalb R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan
PTCA diberikan 4-8
tab. Selanjutnya 2 tab/
hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
Vaclo Dexa
Clopisan Sand
Placta Acta
Platogrix Sano
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IU
Streptase
1.500.000
Dexa R. Maks : 1 vial/kasus
2 Alteplase -
recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
dalam 4,5 jam

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Alteplase -
recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
serbuk inj. 50 mg, vial
@50ml
Actilyse Boeh R. Maks : 2 vial/kasus
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
tab. 500mg
Asetosal Phap
14.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN
1 Fibrinogen
konsentrat dengan
90 mg human
ﬁbrinogen &
koagulasi faktor
XIII 60 u, larutan
aprotinin 1 mL
dengan 1000
KIU (kininogen
inactivator u)/mL,
lyophilized human
thrombin dengan
aktivitas thrombin
500 IU, larutan
CaCl2 1 mL setara
dengan 5.9 mg/L
serb. Inj. dan pelarut
1 ml
Beriplast P
Combiset 1 ml
Dexa
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
15 OBAT UNTUK SYOK
15.1 SYOK KARDIOGENIK
1 Dopamin
Hidroklorida
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
Dopamin
Hidroklorida
inj. 40mg/ml, amp. 5ml
Indop 200 Prat
Glomin Luca
2 Dobutamin HCl Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 ml
Cardiotone Phar
Dobutamine
Hameln
Comb
Inodex Dexa
3 Norepinepherine
Norepinepherine inj. 4mg/4ml, amp @4ml
N-Epi Nove
Raivas Dexa
Vascon Prat
Norepinepherine inj. 8mg/8ml, amp @8ml
Levosol Kifa
15.OBATUNTUKSYOK

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
16 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Simvastatin tab. 10mg
Phalol 10 Phap
Simvastatin Hexp
Simvastatin Land
Esvat 10 Dexa
Simvastatin tab. 20mg
Simvastatin Kifa
R. Maks : 30 tab./blnNorpid 20 Graf
Esvat 20 Dexa
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk
hiperlipidemia dengan
kadar LDL > 160 mg, pada
penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
Pravastatin
Sodium
tab. 10mg
Cholespar 10 Phar R. Maks : 30 tab./bln
16.ANTIHIPERLIPIDEMIA
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Pravastatin
Sodium
tab. 20mg
Pravastin Nove
Gravastin 20 Graf
3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Atorvastatin Ca tab. 20mg
Atorvastatin Yari
Atorsan Sand
Atorvastatin Ca tab. 40mg
Atorsan Sand
Atofar 40 Prat
4 Gemfibrosil
Gemfibrosil tab. 300mg
Gemfibrozil Phap
R. Maks : 30 tab/blnScantipid Temp
Zilop Nich
5 Fenofibrate hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserid >
250 mg/dL
Fenofibrate kaps. 100mg
Hyperchol Ikap
R. Maks : 60 tab/blnTrolip Dexa
Lipanthyl Abbt
Fenofibrate kaps./tab. 300 mg
Yosenob Nufa
Hyperchol Ikap
16.ANTIHIPERLIPIDEMIA

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat salep 20 mg/g, tube @ 5 g
Fucilex Mola R. Maks : 1 tube/kasus
Natrium Fusidat krim 20 mg/g, tube @ 5 g
Fusycom Comb R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 20 mg/g, tube @ 5 g
Fucilex Mola R. Maks : 1 tube/kasus
3 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g
Burnazin Dava R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 g
Burnazin Dava Hanya untuk luka bakar
yang luas
4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar
5x5 cm
Daryant-Tulle Dava R. Maks : 1 lembar/kasus
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar
10x10 cm
Daryant-Tulle Dava
R. Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle Aven
5 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube @ 5 g
Bactoderm Ikap R. Maks : 1 tube/kasus
17.OBATTOPIKALUNTUKKULIT
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 5 g
Ketoconazole Hexp
Mycazol Erli
Ketokonazol Kifa
Zoloral Ikap
Sporrex Temp R. Maks : 2 tube/kasus
2 Mikonazol
Mikonazol krim/salep 2%, tube 10 g
Miconazol Kifa
Moladerm Mola
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
valerat
Betametason
valerat
krim 0,1% (sbg. valerat),
tube 5 g
Betametason Kifa
Orsaderm Ifar
2 Betametason
dipropionat
Betametason
dipropionat
krim 0,05%, tube 10 g
Scanderma Temp R. Maks : 1 tube/kasus
3 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 g
Desoximetasone
0,25%
Dexa
Inerson Intr

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
4 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison
Asetat
krim 2,5%, tube 5 g
Hydrocortisone Kifa
R. Maks : 2 tube/kasusHidrokortison
Asetat
Infa
5 Mometasone Furoat Untuk meringankan
manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
Mometasone
Furoat
krim 1 mg/g, tube 5 g
Mofulex Mola R. Maks : 1 tube/kasus
6 Desonide
Desonide krim 0,5 mg/g (0,05%),
tube 10 g
Dermanide Intr R. Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permethrin
Permethrin krim 5%, tube 10 g
Scabimite Gale R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb. Asam
salisilat dan Sulfur
Komb. (tiap g):
asam salisilat
20 mg dan sulfur
40 mg
salep, pot 30 g
Salep 2-4 Mari R. Maks : 1 pot/kasus
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Urea
Urea krim 10%, tube @40g
Tupepe cream Mdkn R. Maks : 1 tube/kasus
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Urea krim 20%, tube @20g
Moisderm Intr R. Maks : 1 tube/kasus
17.6 KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
larutan, btl 10 ml
Albothyl Phar R. Maks : 1 btl/kasus
17.7 LAIN - LAIN
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb. 2%, kotak 50 g
Talk Salicyl Ikap
18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 ORAL
1 Garam Oralit
Komb : Glucose
anhydrous 4 g,
NaCl 0.7 g, Na
bicarbonate 0.5 g,
CaCl2 0.3 g
serb. 100g untuk 200ml
air, sachet 100g
Oralit Kifa
Komb : Natrium
Klorida 0,70 g,
Kalium Klorida
0,3 g, Trinatrium
Sitrat Dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 4 g
air, sachet 100g
Ramolit Rama
17.OBATTOPIKALUNTUKKULIT18.LARUTANELEKTROLITDANNUTRISI

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Komb : Natrium
Klorida 0,52 g,
Kalium Klorida
0,3 g, Trinatrium
Sitrat Dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 2,7 g
air, sachet 100g
Indoralyte Prms
2 Zink Diberikan bersama oralit
Zink tab. 20 mg
Zink Infa
R. Maks : 20 tab/kasusZink dispersable Kifa
Zn Diar Dank
Zink sir. 10 mg/5 ml, btl. 100ml
Zinkid Prms R. Maks : 2 btl/kasus
Zink sir. 20 mg/5 ml, btl.
60 ml
Zidiar Temp R. Maks : 2 btl/kasus
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab. SR-FC 600 mg
KSR Merc R. Maks : 90 tab/bln
4 Calcium Polystirene
Sulfonat
Hanya untuk kondisi
gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Calcium
Polystirene
Sulfonat
serb. sach. 5 g
Kalitake Dipa 15-30 gr/hari dibagi dalam
2-3 kali pemberian. Maks
selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan.
18.LARUTANELEKTROLITDANNUTRISI
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
18.2 PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa infus 5%, btl. 500ml
Ecosol Glukosa 5% Bbmi
R. Maks : 3 btl/hariWida D5 Wida
Otsu - D5 Otsu
Ecosol Glukosa 10% Bbmi
Wida 10 Wida
Otsu-D40 Otsu R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 500ml
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi R. Maks : 3 btl, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Wida NS Wida
Otsu NS Otsu
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 1000ml
Natrium Klorida Wida R. Maks : 3 btl, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat lar. infus, btl. 500ml
Ecosol Ringer
Laktat
Bbmi R. Maks : 3 btl, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasiWida RL Wida
Otsu RL Otsu
Ringer Laktat lar. infus, btl @1000ml
WIDA RL Wida R. Maks : 3 btl, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 ml
Otsu - KCl 7,46% Otsu R. Maks : 4 vial/hari

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
5 Natrium Bikarbonat
Natrium
Bikarbonat
inj. 8,4%, vial 25ml
Meylon Otsu R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,9%
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu-D5 NS Otsu
WIDA D5-NS Wida
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,45%
Wida D5-1/2 NS Wida
R. Maks : 3 btl/hariInfusan D5 +
1/2 NS
Sanb
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,225%
Wida D5-1/4 NS Wida
R. Maks : 3 btl/hariInfusan D5 +
1/4 NS
Sanb
Komb. Dekstrosa
2,5% dan Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu
Wida 2A Wida
Komb. (infus
per L) : NaCl
2,34 g, KCl
0,75g, Na Laktat
2,24g, Dekstrosa
anhidrat 27 g
KA EN 3 A Otsu
Tridex 27A Sanb
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Komb. (infus per
L) : NaCl 1,75
g, KCl 1,5 g,
Na Laktat 2,24
g, Dekstrosa
Anhidrat 27g
Wida HSD Wida
R. Maks : 3 btl/hariKA EN 3 B Otsu
Tridex 27 B Sanb
Komb Fruktosa 60
gr; Glucosa 33 gr;
Xylitol 30 gr
Triofusin 500 Finu R. Maks : 2 btl/hari
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
Esensial 18 g &
Histidin 69 g
lar. Infus, btl. 250 ml
Eas Pfimmer Finu R. Maks : 1 btl/hari
Komb. Asam
Amino, Xylitol,
Vitamin, Mineral
Aminosteril
N-Hepa
Fres
Comafusin Hepar Finu
Aminoleban Otsu
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
100gr, Nitrogen
15,7mg, Na. 2
mEQ, Asetat 120
mEQ
Amiparen Otsu
R. Maks : 2 btl/hariAminoplasma
10% E
Bbmi

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
50 gr/L; D.Sorbitol
100 gr/L; Asam
Askorbat (Vitamin
C), 0,4 gr/L;
Inositol 0,5 gr/L;
Nikotinamida
(Niasinamida),
0,06gr/L;
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6), 0,04
gr/L; Riboﬂavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml; Rutosid
(Rutin) 0,4g/L,
Mineral
Aminofusin L600 Finu R. Maks : 2 btl/hari
Komb. (infus
per L) : Asam
Amino 50g,
D.Sorbitol 100g,
Asam Askorbat
(Vitamin C) 0,4g,
Inositol 0,5g,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06g, Piridoksin
HCl. (Vitamin B6)
0,04g Riboﬂavin,
Natrium, Mineral,
Fosfat, Rutosid
(Rutin) 0,4g
Aminovel 600 Otsu R. Maks : 2 btl/hari
Komb : As Amino
Rantai Cabang
Kadar Tinggi, As
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
NaCl
Aminofusin Hepar Finu R. Maks : 1 btl/hari
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Asam Amino
Esensial & Non
Esensial
Hanya utk kasus gagal
ginjal akut dan kronik.
Nephrosteril Fres infus 7%, btl @250 ml
Komb. (infus per
L) :Asam Amino
100 mg, Nitrogen
15,7 mg, Natrium
2 mEQ, Asetat 120
mEQ
Kalbamin Finu R. Maks : 2 btl/hari
Komb. : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G Otsu R. Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Nutrisi Lipid MCT/
LCT
lar. infus 20%, btl 100ml
Intralipid 20% Fres R. Maks : 2 btl/hari maks
selama semingguLipofundin MCT/
LCT
Bbmi
9 Elektrolit Hanya untuk pasien
dengan sirosis hati dan
hepatic failure
Komb. : Na 140
mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
lar. infus, btl 500 ml
Asering Otsu
Infusan Ring As Sanb

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
10 Larutan Nutrisi
Kombinasi
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Komb. (infus per
L) : Na. 100 mEQ,
K 18 mEQ, Ca. 4
mEQ, Mg 6 mEQ,
Cl 90 mEQ, Asetat
38 mEQ, Sorbitol
50g
lar. infus, btl 500 ml
Futrolit Sanb
Tutofusin OPS Finu
Komb. : asam
amino 40 g,
glukosa dan
elektrolit 80 g
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 1000 ml
Clinnimix Kalb Hanya untuk pasien yang
tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
Combiflex Peri Bbmi R. Maks : 2 bag/hari
Komb. : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Bag 500 ml
Aminofluid Otsu R. Maks : 2 bag/hari
Komb. : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Bag 1000 ml
Aminofluid Otsu R. Maks : 2 bag/hari
19 OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid tab. 250 mg
Glaucon Cend R. Maks : 90 tab/bln
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl tts. mata 0,5%, btl. 5 ml
Pantocain 0,5% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
18.LARUTANELEKTROLITDANNUTRISI19.OBATMATA
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g
Fungicid 1 % Cend R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus
keratitis herpetiformis
Asiklovir salep mata 3%, tube 4,5 g
Hervis Cend R. Maks : 1 tube/kasus
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0.3%, tube 3,5 g
Genoint Erla R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5ml
Gentamicin 0,3% Infa R. Maks : 1 btl/kasus
4 Moksifloksasin Hanya untuk kasus
keratitis bakterialis
Moksifloksasin tts. mata 0,5%, btl. 3ml
Vigamox Alco R. Maks : 1 btl/kasus
5 Natamicin Hanya untuk kasus
Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamicin tts. mata 5%, strip 5 tube
@ 0,6 ml
Natacen Cend R. Maks : 2 strip/kasus
6 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5g
Oxytetracyclin Kifa R. Maks : 1 tube/kasus
7 Ofloxacin
Ofloxacin tts. mata 3 mg/tube, stip
5 tube @ 0,6 ml
Floxa Cend R. Maks : 2 strip/kasus
19.OBATMATA

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
8 Tobramycin
Tobramycin tts. mata 3 mg/tube, strip
5 tube @ 0,6 ml
Tobro Cend R. Maks : 2 strip/kasus
19.2.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason
Betametason tts. mata 0,6mg/tube,
strip 5 tube @0,6ml
Vosama Cend R. Maks : 1 strip/kasus
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon
Asetat
tts. mata 10mg/tube, strip
5 tube @0,6ml
P Pred Cend R. Maks : 1 strip/kasus
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium tts. mata 2%, btl. 15 ml
Convers 2% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, btl. 5ml
Cendo Tropin 0,5% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
2 Tropikamid
Tropikamid tts. mata 1%, btl. 5ml
Cendo Mydriatil 1% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
Pilokarpin tts. mata 2% (HCl/Nitrat),
btl. 5 ml
Triacarpin 2% Cend R. Maks : 2 btl/kasus
19.OBATMATA
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 Brinzolamide Diberikan sebagai
tambahan pada kasus
yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost
atau travoprost.
Brinzolamide tts. mata 1%, btl. 5ml
Azopt Alco R. Maks : 1 btl/bln
3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost tts. mata 0,01%/tube,
strip 5 tube @0,6ml
Glaopen Cend R. Maks : 1 strip/15 hari
Latanoprost tts. mata 0,005%, btl. 2,5ml
Xalatan Pfiz R. Maks : 1 btl./bln
4 Timolol
Timolol tts.mata 0,25% (Maleat),
btl 5ml
Isotic Adretor 0,25% Prat R. Maks : 2 btl/kasus
Timolol tts.mata 0,5% (Maleat),
btl @5ml
Isotic Adretor 0,5% Prat R. Maks : 2 btl/kasus
5 Betaxolol hanya untuk pasien
glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip 5
tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD Cend
6 Travoprost Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Travoprost tts. mata 0,004%, btl @2,5ml
Travatan Alco R. Maks : 1 btl./bln
19.OBATMATA

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
19.2.6 LAIN - LAIN
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts. mata 0,35% , btl @15ml
EDTA Cend R. Maks : 1 btl/kasus
2 Metilselulosa
Metilselulosa lar. 2%, btl @5ml
C.M.C. Cend R. Maks :1 btl/kasus
3 Hidroksi
Metilselulose,
Dextran 70,
Glycerin,
Benzalkonium
Chloride
Komb : Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dextran 70
1 mg, Glycerin 2
mg, Benzalkonium
Chloride 0,01%
tts. mata, btl. @5ml
Isotic Tearin Prat R. Maks :1 btl/kasus
4 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl tts. mata 0,05%, btl. 5ml
Isotic Clearin Prat
Visto Glob
5 Hydroxypropyl-
methylcellulose,
Oxymethazoline
HCl, Vitamin A
palmitat
Komb : Hydroxypro-
pylmethylcellulose
5 mg, Oxymetha-
zoline HCl 0,25%,
Vitamin A palmitat
1000 IU
tts mata, strip 5 tube
@0,6ml
Asthenof Cend R. Maks : 2 strip/kasus
19.OBATMATA
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
6 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium
Klorida 8,664mg,
Kalium Klorida
1,32mg
tts. mata, btl @15ml
Cendo Lyteers Cend R. Maks : 1 btl/kasus
7 Komb (tiap ml) :
CaCl2 anhidrat,
Na Tiosulfat, KI,
Thimerasol
Komb (tiap ml):
CaCl2 anhidrat
0,025 gr, Na
Tiosulfat 0,0025
gr, KI 0,025 gr,
Thimerasol 0,1
mg
tts mata, btl @ 15 ml
Cendo Catarlent Cend R. Maks : 1 btl/kasus
20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl @5ml
Chloramphenicol Kifa
Chloramphenicol Erla
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada
pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Fluticasone
Furoate
intranasal spray, btl
@120 dosis
Avamys Glax R. Maks : 1 btl/kasus
19.OBATMATA20.OBATTELINGA,HIDUNGDANTENGGOROKAN

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 Triamcinolone
Acetonide
Triamcinolone
Acetonide
nasal spray 55mcg/puff,
btl @120 dosis
Nasacort AQ Aven R. Maks : 1 btl/kasus
20.3 LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts. telinga 10%, btl
@5ml
Karbogliserin Aptk R. Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin
Hidroklorid
Oksimetazolin
Hidroklorid
tts. hidung 0,025%, btl
@10ml
Iliadin Kinder Merc R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin
Hidroklorid
tts. hidung 0,050%, btl
@15ml
Iliadin Spray Merc R. Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Polymicin
BSO4, Neomycin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl
40 mg
tts telinga, btl @ 10 ml
Nelicort Glob penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
20.OBATTELINGA,HIDUNGDANTENGGOROKAN
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl
40 mg
tts telinga, btl @ 8 ml
Otopain Intr penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab salut 0,125 mg (
Maleat )
Methilergometrine Kifa
Metherinal Land
Metilergometrin inj 0,2mg/ml, amp @1ml
Pospargin Kalb R. Maks : 5 amp/hari
2 Oksitosin
Oksitosin inj.10 IU/ml, amp @1ml
Matosin Luca
Induxin Kalb
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab. 20mg
Hystolan 20 Dexa R. Maks : 20 tab/kasus
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj. 20%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 20 Otsu
Magnesium Sulfat inj. 40%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 40 Otsu
20.OBATTELINGA,HIDUNGDANTENGGOROKAN21.OKSITOSIKDANRELAKSANUTERUS

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
22 PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10mg
Anxibloc 10 Dexa
R. Maks : 60 tab/blnAsabium Otto
Frisium Aven
2 Lorazepam
Lorazepam tab. salut 2mg
Merlopam 2 Mers R. Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab. sal. 25mg (HCl)
Amitriptyline Infa R. Maks : 60 tab/bln
2 Fluoxetine HCl Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps 10 mg
Zac Ikap
R. Maks : 30 tab/blnKalxetin Kalb
Antiprestin 10 Phar
Fluoxetine HCl kaps. 20mg
Courage Soho
R. Maks : 30 tab/blnDeprezac Acta
Kalxetin Kalb
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl tab. 25mg
Imipramina HCl Aptk R. Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab. 25mg
Tilsan 25 Otto R. Maks : 30 tab/bln
22.PSIKOFARMAKA
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
Ludios Soho
Mavelline Nove
Mavelline Nove
Sandepril 50 Mers
5 Sertraline HCl Hanya untuk kasus depresi
tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
Sertraline HCl tab. 50 mg
Iglodep Mari
6 Diazepam
Diazepam tab. 5 mg
Diazepam Infa
Valdimex 5 Mers
23 OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida I
Komb: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg (+ Simetikon
50 mg)
tab. kunyah
Dexanta Dexa
Komb :
Alumunium
Hidroksida 300
mg, magnesium
Hidroksida 300
mg (+ dimetikon
50 mg)
tab. kunyah
Atmacid Graf
22.PSIKOFARMAKA23.OBATSALURANCERNA

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
2 Antasida II
Komb (per 5 ml)
: Alumunium
Hidroksida 325
mg, magnesium
Hidroksida 325
mg, (+ dimethyl
polysiloxane 50
mg)
susp., btl @ 60 ml
Gastrucid Nufa R. Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 5 ml)
: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg, (+ Simetikon
50 mg)
susp. btl @ 100 ml
Ranacid Forte Rama
Dexanta Dexa
3 Esomeprazole Hanya untuk
Gastroesophageal Reflux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Esomeprazole lar. Injeksi 40 mg
Nexium Asca R. Maks : 40 mg/hari
4 Famotidine
Famotidine tab. 20 mg
Famotidine 20 Infa
Rafico Rama
Famotidine tab. 40 mg
Famotidine 40 mg Infa
Rafico Rama
23.OBATSALURANCERNA
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
5 Lansoprazol
Lansoprazol kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Lansoprazole Hexp
R Maks : 4 minggu/kasusLanzogra Graf
Loprezol Kifa
Lansoprazol inj. 30 mg/vial
Prosogan Take Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
6 Omeprazole
Omeprazole kaps. 20mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
Omeprazole Hexp
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazole Infa
Omeprazole Land
Omeprazole Otto
Omeprazole
serb.inj. 40mg, vial
pelarut @10ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
Gastrofer Dexa
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
OMZ Ferr
Ozid iv Dava
Stomacer Sand
23.OBATSALURANCERNA

FOI

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to FOI

Similar to FOI (20)

More from Dokter Tekno

More from Dokter Tekno (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

FOI