Cập Nhật Chẩn Đoán Và Điều Trị Đái Tháo Đường Type 2 Ở Người Cao Tuổi

1. CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Ở NGƯỜI CAO TUỔI

2. ĐỊNH NGHĨA
Tăng đường máu mạn tính + RL chuyển hoá
carbonhydrate, chất béo, protein do thiếu
insulin ± kháng insulin
Đái tháo đường = Diabetes mellitus

3. CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn WHO - 1998:
- Hoặc ĐM TM lúc đói ≥ 7 mmol/l
- Hoặc ĐM TM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm
triệu chứng lâm sàng
- Làm NPDNG: ĐM sau 2h ≥ 11,1 mmol/l
- Hoặc HbA1c ≥ 6,5%
- Nếu không có triệu chứng lâm sàng, các
xét nghiệm phải đảm bảo làm ít nhất 2 lần

4. Chẩn đoán
2. Các dạng “tiền ĐTĐ”:
Giảm dung nạp Glucose: đường máu 2h
sau nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 7,8 – 11,1 mmol/l
Tăng ĐM lúc đói: đường máu lúc đói ≥
5,6 mmol/l
3. Đường niệu không có giá trị chẩn đoán

5. Sàng lọc phát hiện sớm ĐTĐ
1. Kiểm tra đường huyết cho người có nguy cơ cao:
● Ít vận động
 Thừa cân, béo phì (BMI 23 kg/m2*)
● Có người thân cận, thế hệ 1 bị ĐTĐ
● Phụ nữ sinh con nặng trên 4 kg và/hoặc bị ĐTĐ thai
nghén
● Tăng huyết áp hoặc đang dùng thuốc hạ áp
● HDL-C < 0.90 mmol/l và/hoặc triglyceride >2.82 mmol/l
● Nữ bị buồng trứng đa nang
● Tăng đường máu lúc đói hoặc giảm dung nạp glucose
● Tiền sử mắc bệnh tim mạch

6. Sàng lọc phát hiện sớm ĐTĐ
2.Kiểm tra định kỳ mỗi 3 năm cho
người trên 45 tuổi
3. Nếu KQ bình thường, kiểm tra định
kỳ mỗi 3 năm hoặc nhanh hơn (tùy
thuộc vào yếu tố nguy cơ mới xuất
hiện)

7. Số năm bị ĐTĐ
Số năm bị ĐTĐ
Insulin
ĐH đói
Bắt đầu phá hủy tế bào β
β
Yếu tố di truyền
Nguy cơ bị ĐTĐ típ 1
Glucose
(mg/dL)
%
chức
năng
bình
thường
%
chức
năng
bình
thường
Chần đoán
Chần đoán
ĐTĐ
ĐTĐ
(11.1 mmol/L)
(7.0 mmol/L)
Khởi phát
Khởi phát
ĐTĐ
ĐTĐ
50
100
150
200
250
300
DIỄN BIẾN CỦA ĐTĐ TÝP 1

8. DIỄN BIẾN CỦA ĐTĐ TÝP 2
Số năm bị ĐTĐ
Kháng insulin
Mức insulin
ĐH lúc đói
ĐH sau ăn
Nguy cơ bị ĐTĐ
©2004 International Diabetes Center. All rights reserved
Glucose
(mg/dL)
%
chức
năng
tế
bào
%
chức
năng
tế
bào
β
β
(11.1 mmol/L)
(7.0 mmol/L)
Suy tế bào β
β
0
50
100
150
200
250
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Chần đoán
Chần đoán
ĐTĐ
ĐTĐ

9. Biến chứng của ĐTĐ typ 2
1. Biến chứng cấp tính
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê nhiễm toan xeton
- Hôn mê nhiễm toan lactic
- Hôn mê hạ đường máu

10. Biến chứng của ĐTĐ typ 2
2. Biến chứng mạn tính
- Biến chứng tim mạch
- Biến chứng thận
- Mắt
- Bàn chân
- Thần kinh
- Nhiễm trùng

11. Biến chứng ĐTĐ typ 2
Biến chứng mắt: khám định kỳ 1 năm/1 lần
Nếu có biến chứng: 3-6 tháng/1 lần
Thường xuyên hơn nếu biến chứng nặng
Điều chỉnh bằng: kính thuốc, laser…
Bàn chân: khám định kỳ, chăm sóc bàn chân

12. Bệnh VMạc
Nguyên nhân gây
mù hàng đầu1,2
Bệnh Thận
Nguyên nhân hàng đầu
gây suy thận GĐ cuối3,4
Bệnh Tim mạch
Đột quị
Tỉ lệ bị đột quị và tử
vong do bệnh tim
mạch tăng 2 – 4 lần5
Bệnh Thần kinh
Nguyên nhân hàng đầu
gây cắt cụt chân không
do chấn thương.
Ảnh hưởng đến 70%
BN
8/10 BN ĐTĐ sẽ chết
do bệnh tim mạch6
CÁC BIẾN CHỨNG NẶNG CỦA ĐTĐ TÝP 2
Có 50% các BN ĐTĐ týp 2 đã có ít nhất 1 biến chứng khi được chẩn đoán

13. Nguy
c
ơ
Bệnh võng mạc
Bệnh thận
Bệnh
thần kinh
Vi đạm niệu
HbA1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
1
6 7 8 9 10 11 12
CÁC BIẾN CHỨNG CÓ LIÊN QUAN CHẶT
CHẼ VỚI ĐƯỜNG MÁU
Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 -DCCT

14. Tử vong có liên
quan đến ĐTĐ
21%
Nhồi máu
cơ tim
14%
Cắt cụt chân
hoặc bệnh lý
mạch máu ngoại
biên gây tử vong
43%
12%
Đột quị
HbA1c
1%
Các BC vi mạch
như bệnh thận
hoặc mù
37%
HBA1C GIẢM LÀM GIẢM NGUY CƠ
BỊ CÁC BIẾN CHỨNG
Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.
Điều trị riêng đường máu là không đủ

15. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT
1. Kiểm soát ĐM
2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
3. Điều trị các bệnh phối hợp
4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền
tảng
5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và
người chăm sóc

16. 1. Kiểm soát ĐM
2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
3. Điều trị các bệnh phối hợp
4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền
tảng
5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và
người chăm sóc
ĐIỀU TRỊ ĐÁI ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT

17. 50% các BN ĐTĐ týp 2 có mức HbA1c cao
ISIS Therapy Monitor phases I–VI (ex-Avandia);
Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 diabetes: Practical targets and treatment. 3rd Edn.
Hong Kong: Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2002.
KS được
6.5–7.5%
KS tốt
< 6.5%
Phần
tram
BN
có
HbA
1c
đạt
yêu
cầu
(%)
10
20
30
40
50
1997 1998 1999 2000 2001 2002
KS kém
> 7.5 %
60

18. QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ MỚI: ĐIỀU TRỊ PHỐI
HỢP THUỐC SỚM
Thuốc uống + insulin 1 mũi
Thuốc uống + insulin tiêm
nhiều mũi/ngày
CĐ ăn
1 thuốc uống
Nhiều thuốc uống
Nhiều thuốc uống ↑liều
Thời gian bị ĐTĐ
7
6
9
8
HbA
1c
(%)
10

19. Vai trò của ĐM đói và ĐM sau ăn
đối với HbA1c ở ĐTĐ2
Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose
Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.
Mục tiêu hạ
ĐM đói
<7.3%

20. Các khiếm khuyết sinh lý bệnh chính
trong bệnh ĐTĐ típ 2
Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds.
Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168;
Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36:775–781; Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
Sản xuất
glucose
tại gan
Đề kháng
Insulin
Hấp thu
glucose
Glucagon
(tế bào α)
Insulin
(tế bào β)
Gan
Tăng đường huyết
Rối loạn chức năng tế bào beta
Cơ
Cơ
Mô mỡ
Mô mỡ
Tụy
5
Insulin, SU,
Meglitinide,
repaglitinide
Met, TZD
αGI, Met
GLP-1,
DPP IV

22. Sulfonylureas
(+) Khởi đầu tác dụng nhanh
Dung nạp tốt
(-) Tăng cân
Hạ đường huyết

23. Các nhóm SU
Glibenclamide
(Daonil 1.25/5mg,
Maninil 5mg,
Glibenhexal 3.5mg)
1.25 – 15mg, Chia 2-3
lần/ngày
Glyburide (Diabeta
1.25/2.5/5mg)
1.25-20mg, 1-2 lần 24h
Glypizide (Glucotrol
5/10mg)
2.5-40mg, 1-2 lần 6-12h
Glyclazide
(Diamicron, Predian
80mg), MR
80-120mg, chia 2-3
lần
30-120mg, 1lần
Glimepiride (Amaryl
1/2/4 mg)
1-8mg, 1 lần 24h

24. Nhóm không phải sulfonylure
Meglitinide
Nateglitinide
Liều 0.5mg x 3 lần/ngày
Liều tối đa 16mg

25. Nhóm Biguanide (Metformin)
(+) Ức chế sx glucose tại gan, tăng nhạy cảm
insulin ở mô ngoại vi
Không gậy hạ đường huyết
Điều trị thừa cân, béo phì
(-) tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, đầy hơi,
tiêu chảy
Liều: Glucophage, Siofor, 500-2000mg/ngày, ngay
sau ăn

26. Nhóm alpha glucosidase inhibitor
Acarbose (Glucobay 50/100mg) 50-200mg x 3
lần/ngày
Voglibose (Basen 0.2/0.3mg) x 3 lần/ngày
Phối hợp với các thuốc khác, uống ngay trong
bữa ăn
Tác dụng phụ: đầy bụng, tiêu chảy

27. Nhóm Thiazolidinediones (TZD)
Pioglitazone viên 15mg, 15-45mg/ngày
Tăng nhạy cảm insulin ở mô bằng
cách hoạt hóa PPARγ

28. TZD
Glitazones (Pioglitazone)
(+) Không bị hạ đường huyết
Có thể bảo tồn tế bào beta
Hiệu quả cao trên vài cá nhân
(-) Tăng lượng dịch và mỡ dưới da
Giảm nồng độ hemoglobin
Tăng nguy cơ gãy xương ngoại vi ở phụ nữ
Nguy cơ suy tim nặng hơn
 Nên XN men gan định kỳ 2 tháng

29. Nhóm GLP-1
Đồng vận GLP- 1 (Glucagon- like peptid):
exenatid (Biệt dược Byetta® : bút tiêm
250mcg/mL)
- TDD 5mcg x 2lần/ngày trước bữa sáng và
tối 1 giờ (khoảng cách giữa 2 lần tiêm ít
nhất là 6 giờ). Tăng liều lên 10 mcg/lần sau
khoảng 1 tháng nếu cần.

30. Nhóm ức chế DPP-4
Ức chế dipeptidyl peptidase- 4 (DPP-4)
Sitagliptin (Januvia®): viên nén 25mg, 50mg,
100mg. Liều thường dùng 100 mg/lần/ngày,
giảm liều ở bệnh nhân suy thận
Vildagliptin (Galvus®): viên nén 50mg. Liều
thường dùng 100mg/lần/ngày
Saxagliptin (Onglyza)
Linagliptin (Trajenta)
Nhóm ức chế DPP-4 ít tác dụng phụ nhưng giá
khá cao.

31. Insulin
Insulin:
(+) Khởi đầu tác dụng nhanh
Không giới hạn liều lượng
(-) Nguy cơ hạ đường huyết
Tăng cân

32. Chỉ định điều trị bằng insulin
 BN ĐTĐ có BC cấp tính nặng như hôn mê nhiễm toan
xeton hoặc hôn mê tăng ALTT
 BN ĐTĐ phụ thuộc insulin (ĐTĐ typ 1)
 BN ĐTĐ type 2 khi có nhiễm khuẩn nặng, cần phải
phẫu thuật, suy gan thận nặng và các rối loạn CH khác
 BN ĐTĐ type 2 khi điều trị bằng chế độ ăn, luyện tập
và thuốc viên hạ ĐH nhưng thất bại

33. INSULIN
Loại insulin Th.g bắt
đầu tác
dụng
Th.g tác
dụng tối đa
Th.g tác
dụng
Rất nhanh (Lispro) 15’ 30-90’ 2-5h
Nhanh (Actrapid) 25-30’ 1-2h 5-6h
Bán chậm (NPH,
lente)
60-90’ 4-6h 10-20h
Chậm (Ultralente) 3-4h 8-24h 24-48h
Glargin 1h 24h
Mixtard 20/80,
30/70
25-30’ Tùy loại 10-20h

34. ĐIỀU TRỊ INSULIN CHO BN ĐTĐ TÝP 2
Khắc phục cả thiếu hụt và kháng insulin.
Mỗi năm có 5% các BN ĐTĐ týp 2 cần tiêm insulin.
Điều trị insulin ngay từ khi được chẩn đoán:
- Đường máu lúc đói > 16,7 mmol/l,
- Đường máu bất kỳ > 19,4 mmol/l,
- HbA1C > 11%.
Dùng liều khởi đầu thận trọng, chỉnh liều dựa trên
kết quả thử ĐM.
Có thể điều trị insulin hoàn toàn hoặc phối hợp
insulin + thuốc uống

35. Lưu ý khi chỉ định điều trị bằng insulin
cho NCT
Tiêm Insulin đòi hỏi bệnh nhân hoặc
người chăm sóc phải đảm bảo thị lực,
khả năng hoạt động và độ tỉnh táo
BN và người chăm sóc cần được huấn
luyện và tư vấn về cách tự theo dõi
đường máu.

36. ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BN ĐTĐ TÝP 2:
Bắt đầu phác đồ sinh lý : 0 - 0 - 0 - G
Glargine
Insulin
máu
(mU/L)
Giờ
Glargine
0
10
20
30
40
50
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Khởi đầu 0.1 U/kg bedtime, tăng liều 2 – 4 U/ mỗi 3-4 ngày cho
đến khi đạt mục tiêu ĐH đói hay đến liều 0.4 U/kg.
Đo ĐM
Đo ĐM
Đo ĐM
Đo ĐM

37. Bước tiếp theo: 0 - 0 - RA – G hoặc
0 – 0 – Mixt/Latard
Insulin
máu
(mU/L)
Giờ
Glargine
Glargine
RA
RA
0
10
20
30
40
50
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Thêm 0.1 U/kg RA trước bữa ăn nhiều nhất , tăng liều cho đến khi
mục tiêu đường huyết trước ăn đạt được hay đến liều RA 0.2 U/kg
Đo ĐM
Đo ĐM Đo ĐM
Đo ĐM
Đo ĐM
Đo ĐM

38. Phác đồ 2 mũi insulin
Premix analogue insulin
analogue Premix (Novomix)
B D
L HS
Insulin
effect
B
ADA 2007; Goei 2009
B: breakfast, L: lunch, D: dinner, HS: bedtime

39. Phác đồ 2 mũi
Human insulin
Regular
NPH
B D
L HS
Insulin
effect
B
ADA 2007
B: breakfast, L: lunch, D: dinner, HS: bedtime

40. LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐTĐ TÝP 2
- BN béo hoặc thừa cân: Ưu tiên metformin
- BN không béo: Ưu tiên sulfonylurea
- BN có tăng ĐM sau ăn: Ưu tiên α
glucosidase inhibitor
- BN có suy thận, suy gan, NK cấp, NMCT,
TBMN…: Bắt buộc điều trị insulin

41. Cân nhắc điều trị ĐTĐ ở NCT
 Tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc do
thay đổi hoạt tính thuốc ở NCT (ví dụ: giảm
chức năng thận) và thay đổi dược động học
(tăng tính nhạy cảm với một số thuốc)
 Nguy cơ cao bị hạ đường huyết, cần giảm
liều và chú ý chức năng gan thận khi cho
thuốc, giảm tác dụng phụ.

42. Lưu đồ hướng dẫn IDF 2013

43. 1. Kiểm soát ĐM
2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim
mạch
3. Điều trị các bệnh phối hợp
4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền
tảng
5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và
người chăm sóc
ĐIỀU TRỊ ĐÁI ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT

44. Kiểm soát huyết áp
Mục tiêu: HA <140/90 mmHg
Thuốc ưu tiên: ức chế men chuyển,
ức chế thụ thể AT1
Thận trọng khi dùng nhóm chẹn beta

45. Kiểm soát lipid máu
ATP III update (2004):
LDL-C môc tiªu lµ < 2,6 mmol/l
(100mg/dl)
§èi víi nhãm nguy c¬ rÊt cao:
LDL-C môc tiªu lµ < 1,8 mmol/l
(70mg/dl)

46. Nhãm nguy c¬ rÊt cao:
- BÖnh nh©n cã héi chøng m¹ch
vµnh cÊp
- BÖnh nh©n tiÓu ®êng cã bÖnh
tim m¹ch
- BÖnh nh©n cã nhiÒu yÕu tè nguy
c¬ kÕt hîp thªm bÖnh tim m¹ch
hoÆc héi chøng chuyÓn hãa

47. T¸c dông cña statin
- Gi¶m LDL-C
- Phôc håi chøc n¨ng néi m¹c
- Gi¶m ph¶n øng viªm
- æn ®Þnh m¶ng x¬ v÷a

48. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác
Khám Mắt
- Lần đầu, hàng năm
- 3-6 tháng nếu có giảm thị lực
Thận
- Urine protein:creatinin hoặc urine
albumin:creatinin
- Nếu ACR > 2.5mg/mmol (nam) hoặc >
3.5mg/mmol (nữ) thì định lượng lại sau 4 tháng
Khám chân
Hàng tháng, giáo dục cách tự theo dõi
Thần kinh
Tải bản FULL (103 trang): https://bit.ly/3mzD6zG
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

49. 1. Kiểm soát ĐM
2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
3. Điều trị các bệnh phối hợp
4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền
tảng
5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và
người chăm sóc
ĐIỀU TRỊ ĐÁI ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT
Tải bản FULL (103 trang): https://bit.ly/3mzD6zG
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

50. Đặc điểm bệnh lý NCT
NCT thường mắc nhiều bệnh cùng
một lúc
Trung bình 3 bệnh/người
Triệu chứng không điển hình
Tương tác thuốc
4359343