MỤC TIÊU ĐƯỜNG MÁU TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

1. MỤC TIÊU ĐƯỜNG MÁU TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Vai trò của đường máu sau ăn, trước ăn, lúc
đói và HbA1c
Ts.Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân
Khoa Nội tiết- ĐTĐ Bv Bạch mai

2. BỆNH SỬ
• BN nam 66 tuổi. Vào Viện tim mạch 18/4/2010
• TS THA và ĐTĐ typ2 hai năm, điều trị thường xuyên bằng Diamicron MR
30mg 2 viên / ngày, ĐT thuốc HA và RL lipid máu đều ( ko nhớ tên),
Vastaren 2v/ngày.
• TS gia đình: 3 anh chị em bị THA.
• ĐM mao mạch trước vào viện ko kiểm tra thường xuyên : ĐM đói dao
động khoảng 6,5-7 mmol/l..
• Vào viện vì đau ngực trái giờ thứ 4.
• Khám vào viện:
• Tỉnh. Cao: 168 P: 75kg. BMI 26.5
• Đau ngực trái.
• Tim đều 85 CK/phút. Không có tiếng thổi.
• HA: 140/90 mmHg, đều 2 tay .
• Phổi RRPN rõ, không rale .
• Gan không to .

3. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
XN Ngày 18.4
Ure 8.0 mmol/l
Creatinin 115 µmol/l
Glucose 9.0 mmol/l
HbA1C 8.1%
Cholesterol TP 3.56 mmol/l
Triglyceride 2.07 mmol/l
HDL-C 1.06 mmol/l
LDL-C 2.09 mmol/l
CK 2880 UI/l
CK-MB 245 UI/l
Troponin T 7.70 ng/ml

4. ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NHẬP VIỆN
Hình ảnh nhồi máu cơ tim trước rộng:
ST chênh cao từ V1 đến V6

5. KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH
Tắc hoàn toàn từ đoạn 1 ĐM liên thất trước
Xơ vữa gây hẹp 40% thân chung ĐMV trái
Xơ vữa gây hẹp lan tỏa 30-40% ĐM mũ
Xơ vữa gây hẹp 50% đoạn 1 ĐMV phải
BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 KSĐM kém có
biến chứng THA - Nhồi máu cơ tim trước rộng

6. Take Steps to Reduce Risk
Factors for Heart Disease
Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng tim
mạch ở BN ĐTĐ
Tăng huyết áp
Rối loạn Lipid máu
Hút thuốc lá Ít vận động
Tăng Đường máu

7. H
Hậ
ậu
u qu
quả
ả c
củ
ủa
a tăng
tăng ĐM
ĐM cao
cao v
và
à k
ké
éo
o d
dà
ài
i
Cơ chế của tổn thương
Source: Antonio Ceriello, Univ. of Udine, Italy. Diabetes 54: 1-7, 2005

8. Nghiên cứu EPIC-Norfolk : nguy cơ của các biến
cố tim mạch hoặc tử vong và nồng độ HbA1c
Age-adjusted
relative
risk
Khaw KT, et al. Ann Intern Med 2004; 141:413–420.
Nam
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Biến cố tim
mạch vành
Biến cố TM Tất cả
nguyên nhân TV
Biến cố tim
mạch vành
Biến cố TM Tất cả các
nguyên nhân
TV
Nữ
5–5.4% 5.5–5.9%  7%
6.5–6.9%
6.0–6.4%
Mức HbA1c:
P  0.001 for linear trend across HbA1c categories for all endpoints.
Biến cố tim
mạch vành

9. Nguy cơ tương đối của tăng tử vong của ĐM
sau 2 giờ và ĐM lúc đói
<6.1 6.1–6.9 7.0
11.1
7.8–11.0
<7.8
Glucose huyết tương đói (mmol/l)
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Hazard
ratio
Adjusted for age, center, sex
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621

10. UKPDS: Giảm 1% HbA1c giảm các BC do ĐTĐ
Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.
12% Đột quỵ**
* p<0.0001
** p=0.035
1%
HbA1c
BC vi mạch: bệnh thận
và mù *
37%
Cát cụt hoặc tử vong do
bệnh mạch máu ngoại
vi*
43%
Tử vong do ĐTĐ*
21%
BC tim mạch*
14%

11. Chọn mục tiêu nào là phù hợp ?
•HbA1c
• ĐM đói.
• ĐM sau ăn 2 h.
• Bình thường mức ĐM.

12. ADA1 ACE2 IDF3
HbA1c <7.0%
(mục tiêu chung)
≤6.5% <6.5%
Đường máu
trước ăn
70–130 mg/dL
(3.9–7.2 mmol/L)
<110 mg/dL
(<6.0 mmol/L)
<110 mg/dL
(<6.0 mmol/L)
Đường máu
sau ăn
<180 mg/dL
(<10.0 mmol/L)
<140 mg/dL
(<7.7 mmol/L)
<145 mg/dL
(<8.0 mmol/L)
ACE=American College of Endocrinology; ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c; IDF=International Diabetes Federation
Adapted from: 1ADA / EASD consensus statement: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 32:193–203;
2American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2002; 8 (Suppl 1): 5–11;
3International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005.
Mục tiêu đánh giá mức độ kiểm soát ĐM
hiện nay

13. 13
Nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT: Hàm
ý trên các mục tiêu kiểm soát đường huyết
• ADA, AHA và ACC đưa ra các luận điểm quan trọng sau khi xem xét
các kết quả của ba nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT:
– Nói chung, mức HbA1c thích hợp <7%
– Mục tiêu kiểm soát theo từng cá nhân có thể thích hợp trong vài
trường hợp sau:
• Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ týp 2 ngắn, tuổi thọ kéo dài và
việc đạt mục tiêu HbA1c < 7% đạt lợi ích trên bệnh mạch máu
nhỏ hơn là bệnh mạch máu lớn
• Bệnh nhân đã từng bị hạ ĐM năng, tuổi thọ ngắn,việc đạt mục
tiêu HbA1c ít chặt chẽ hơn (VD > 7%) có thể có lợi ích ở bệnh
nhân mắc ĐTĐ týp 2 đã lâu với các biến chứng mạch máu lớn
hoặc mạch máu nhỏ
– Việc cân bằng lợi ích – nguy cơ của việc kiểm soát ĐM nên
được xem xét khi đặt mục tiêu ĐH đạt được trên từng bệnh
nhân cụ thể
Skyler J, et al. Diabetes Care 2009;32:187–192.
ADA: American Diabetes Association
AHA: American Heart Association
ACC: American College of Cardiology

14. Ngoài việc lựa chọn mục tiêu của đường
máu sau ăn, trước ăn, hoặc lúc đói, thì
câu hỏi được đặt ra là
TẠI SAO, KHI NÀO, LÀM THẾ NÀO ĐỂ
ĐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU. ?

15. BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 KSĐM kém có
biến chứng THA Nhồi máu cơ tim trước rộng
• ĐM đói của BN thường xuyên
dao động 6,5-7 mmol/l nhưng
HbA1c của BN là 8,1%.
• Vậy
– Tại sao ĐM đói của BN kiểm soát
được nhưng HbA1c lại không đạt
được mục tiêu điều trị.?
– Những yếu tố nào ảnh hưởng đến
nồng độ HbA1c ?

16. •Bình thường Insulin tiết
tùy theo nồng độ Glucose
vào các bữa ăn.
• Đỉnh ĐH càng cao Insulin
được tiết ra càng nhiều.
Insulin trở lại nồng độ nền
sau 2-3 giờ.
• Nồng độ ĐM cao nhất sau
ăn 1h sau đó trở về bt sau
2-3h (ĐM sau ăn bt <6,5
hiếm >8 mmol/l).
.
Tiết insulin sinh lý
Horm Metab Res 1994;26:591–8

17. Tiết insulin sinh lý
• Tụy phóng thích insulin
có 2 pha:
 Pha sớm khởi phát
nhanh trong 10 phút
đầu tiên sau ăn.
 Pha thứ 2 đạt đến
bình nguyên trong 2-
3h.

18. Insulin giúp điều hòa nồng độ đường máu
 Tiết Ins pha sớm
giúp ức chế sản
xuất Glucose tại
gan.
 Tiết Ins pha muộn
giúp tăng sử dụng
Glucose ở ngoại
vi.

19. Insulin secretion
Ở BN ĐTĐ týp 2 mất tiết Ins pha sớm giảm tiết Ins pha
muộn → tăng ĐM sau ăn trong suốt cả ngày

20. • Rối loạn ĐM ở BN ĐTĐ typ 2 bao gồm cả rối loạn
ĐM đói và ĐM sau ăn.
• HbA1c của BN cao trong khi ĐM đói được KS tốt
phải chăng là do tăng ĐM sau ăn.?
• ĐM đói và sau ăn có mối liên quan thế nào với
HbA1c ?
• Khi nào cần kiểm soát ĐM đói, sau ăn hoặc cả 2 ?

21. Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐM
sau ăn và lúc đói
ĐM sau ăn
• ĐM trước ăn
• Sự tiết insulin
• Lượng Glucose từ
bữa ăn
• Độ nhạy của Ins ở
tổ chức ngoại vi
ĐM đói
• Tăng sản xuất
Glucose tại gan
• Độ nhạy của gan với
Insulin

22. Glucose huyết tương lúc đói phản ánh
sự sản xuất glucose nội sinh
Dinneen S, Gerich J, Rizza R. N Engl J Med. 1992;327:707-713

23. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 5 10 15 20 25
2 hr after OGTT plasma glucose (mmol/l)
2
hr
after
SMM
plasma
glucose
(mmol/l)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 5 10 15 20 25
ĐM 2 h sau NP tăng Glu đường uống (mmol/l)
ĐM
2
hr
sau
b
ữ
a
ăn
chu
ẩ
n
h
ỗ
n
h
ợ
p
(mmol/l)
Tương quan giữa ĐM huyết tương sau làm NPDN
Glucose đường uống và bữa ăn chuẩn hỗn hợp
Wolever TMS et al. Diabetes Care 1998;21:336–40
r=0.97

24. Nghiên cứu thay đổi ĐM đói và sau ăn với
HbA1c
Van Haeften T et al Metabolism 2000
NC trên 175 người có dung nạp Glu bt, giảm dung nạp glu và ĐTĐ typ 2

25. Nghiên cứu kiểm soát ĐM đói và sau
ăn với HbA1c
• Nghiên cứu tiến cứu trên 164 BN ĐTĐ týp 2 (90nam,74 nữ)có
HbA1c >7,5%
• BN đc ĐT tích cực cho đến khi đạt mục tiêu ĐM đói < 100mg/dl
hay ĐM 90 phút sau ăn < 140 mg/dL
• Kết quả:HbA1C giảm từ 8.7 % đến 6.5%
– Chỉ có 64% BN có ĐM đói < 100mg/dl, đạt HbA1C < 7%
trong khi 94% BN có ĐM sau ăn < 140/dl đạt HbA1C < 7%
– Giảm ĐM sau ăn góp phần giảm HbA1C gần gấp 2 lần giảm
ĐM lúc đói
– Nếu HbA1C < 6.2% , ĐM sau ăn góp phần tới 90%
– Nếu HbA1C > 8.9%, ĐM sau ăn góp phần chỉ 40%
Kết luận: KS tăng ĐM đói là cần thiết nhưng chưa đủ đạt mục
tiêu HbA1c <7% mà cần KS cả tăng ĐM sau ăn .
Woerle Hans J Diabetes research and clinical practice 2007;77(2):280-5

26. Woerle HJ et al Arch Intern Med. 2004;164:1627-1632.
Thay đổi tương đối ĐM đói và ĐM
sau ăn 2h khi HbA1c tăng
4
5 6 7
70
160
250
Plasma
Glucose
(mg/dL)
= HbA1c với 2G sau ăn
= HbA1c với GH đói
r = 0.55
y = 47.1 x -109
r = 0.48
y = 12.0 x +30
HbA1c (%)

27. BN ĐTĐ thường trong tình trạng tăng ĐM
sau ăn 12 h mỗi ngày
Ăn sáng
23h 0:00 4h
sán
g
Ăn sáng 8h
Sau ăn Sau hấp thu Đói
Monnier L. Diabetes Metab 2004;:113–19
Ăn trưa Ăn tối 7h
19h
16h
12h
8h
Trước ngủ
5h

29. So sánh ĐM sau ăn trong ngày
So sánh ĐM đói qua đêm
So sánh ĐM TB buổi sáng

31. ĐM sau ăn
cả ngày
ĐM đói
qua đêm
Ăn sáng
Morning
period
Mất kiểm soát ĐM sau ăn xuất hiện trước ĐM đói
HbA1c=hemoglobin A1c; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Monnier L, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 263–269.
Nồng
độ
Glucose
máu
(mmol/L)
Thời gian
ĐTĐ
(năm)
5
15
13
11
9
7
11.5
10.0
8.4
4.4
0.7
4
2
0 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Thời gian (h)
<6.5%
6.5–6.9%
7.0–7.9%
8.0–8.9%
>9.0%
HbA1c
1
2
3
4
5
Nhóm

33. 33
Ở bệnh nhân càng gần mục tiêu càng cần kiểm
soát tốt ĐM sau ăn
Adapted from Monnier L, Lapinski H, Collette C. Contributions of fasting and
postprandial plasnma glucose increments to the overall diurnal hyper glycemia
of Type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HBA(1c).
Diabetes Care. 2003;26:881-885.

34. • Cả đường máu lúc đói và sau ăn đều liên
quan chặt chẽ với nồng độ HbA1c.
• Nồng độ ĐM lúc đói ảnh hưởng nhiều tới
nồng độ HbA1c khi A1c > 8,5%
• Nồng độ ĐM sau ăn ảnh hưởng nhiều tới
nồng độ HbA1c khi A1c< 8,5%
• Khi nào ….?
• Nên ưu tiên kiểm soát ĐM sau ăn trước
hay lúc đói trước ?

35. Kiểm soát ĐM đói trước ĐM sau ăn?
Kiểm soát ĐM đói trước sẽ làm giảm tất cả các trị
số ĐM trong ngày và do đó sẽ giảm cả ĐM sau ăn
và có thể sẽ giúp kiểm soát ĐM tốt hơn.
An toàn hơn Đơn giản hơn
Kiểm soát ĐM sau ăn trước sau khi kiểm
soát ĐM đói sẽ phải điều chỉnh laị mức ĐM sau
ăn nếu không sẽ có nguy cơ hạ ĐM.

36. ĐM tăng cao 24h ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Adapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.
Time of day (hours)
400
300
200
100
0
06.00 06.00
10.00 14.00 18.00 22.00 02.00
Plasma
glucose
(mg/dl)
BT
Meal Meal Meal
20
15
10
5
0
Plasma
glucose
(mmol/l)
Tăng ĐM liên quan liên quan đến
tăng ĐM lúc đói
ĐTĐ týp 2
‘KS ĐM lúc đói ’ ở BN ĐTĐ týp 2 – giảm ĐM trong ngày

37. Adapted from Riddle et al. Diabetes Care. 1990;13:676-686.
Các thuốc có TD giảm ĐM đói và sau ăn
Các thuốc có TD trên tăng ĐM
nền (giảm ĐM đói):
Metformin
Sulfonylure
TZD
Basal insulin
Các thuốc có TD giảm ĐH
sau ăn:
Repaglinide
Nateglinide
UC DDP IV
Dẫn chất GLP1
Acarbose
insulin TD nhanh
Glucose
(mmol/l)
10.0
5.0
0
0600 1200
Hours
1800 0000 0600
7.5
12.5
2.5
Tăng ĐM nền
Tăng ĐM sau ăn

38. Davies M et al Tt.Lantus study group; ADA 2006 Abstract
Thêm Insulin trước bữa ăn vào Insulin nền
giúp cải thiện tốt hơn HbA1C

39. Acarbose có hiệu quả trong ĐT đơn
trị ở BN ĐTĐ typ 2
Cochrane Review:
30 randomised,
placebo- controlled trials
Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:154–75.
2.3
0.8
Change
in
plasma
glucose
(mmol/L)
Change
in
HbA
1c
(%)
n=2,831
n=2,238
1.1
n=2,838
Fasting Postprandial
HbA1c
0
–0.5
–1.0
–1.5
0
–1.0
–2.0
–3.0
–4.0

40. Acarbose (Glucobay )hiệu quả trong việc phối
hợp với sulphonylureas
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Postprandial
plasma
glucose
(mmol/L)
Serum
insulin
(µU/mL.h)
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Rosak C, et al. Diabetes Nutr Metab 2002;15:143–51.

41. Acarbose (Glucobay) hiệu quả trong phối hợp
với Metformin
HbA1c: glycosylated haemoglobin
Halimi S, et al. Diab Res Clin Pract 2000;50:49–56.
Change
in
HbA
1c
(%)
+0.2
p=0.0001
Metformin
+ placebo
(n=78)
Metformin
+ Glucobay®
(n=74)
Change
in
2hPG
(mmol/L)
p=0.0001
Metformin
+ placebo
(n=78)
Metformin
+ Glucobay®
(n=74)
1.0
0.5
0
0.5
1.0
1.5
1.0
0.5
0
0.5
1.0
1.5
–0.7
+1.1
–1.4

42. Acarbose (Glucobay) hiệu quả trong việc phối
hợp với Insulin
p=0.033
Insulin + Glucobay®
Insulin + placebo
HbA1c: glycosylated haemoglobin
Schnell O, et al. Diab Obes Metabol 2007;9:853–8.
Mean
change
in
HbA
1c
(%)
0
–1
–2
–3

44. Phác đồ điều trị đạt mục tiêu ĐM1
ĐT phối hợp:
Meglitinide, SU, AGI, metformin, TZD,
exenatide, insulin hỗn hợp, insulin TD
nhanh hoặc insulin nền
ĐT Insulin†
Mục tiêu ĐM sau ăn
và ĐM đói
6−7
7−8
8−9
9−10
>10
Dinh
dưỡng
và
luyện
tập
Đơn trị liệu
hoặc
ĐT phối hợp
Đơn trị liệu:
Meglitinide, SU, AGI, metformin, TZD,
Ins hỗn hợp hoặc insulin nền
Đơn trị liệu
hoặc
ĐT phối hợp
6–
6.5
>8.5
ĐT ĐTĐ typ 2 mới phát hiện ĐTĐ typ 2 đã ĐT
Mục tiêu KSĐM đói
và sau ăn*)
A1c(%)
Ban đầu ĐT hiện tại
A1c(%)
hiện tại
6.5−
8.5
Dinh
dưỡng
và
luyện
tập
*ACE glycaemic goals: ≤6.5% HbA1c, <110 mg/dL FPG, <140 mg/dL 2 h PPG
† For selected patients presenting with HbA1c >10%, certain oral agent combinations may be effective
AACE. Roadmap for prevention and treatment of type 2 diabetes, 2005
http://www.aace.com/pub/odimplementation/roadmap.pdf
Mục tiêu ĐM sau ăn
và ĐM đói
Mục tiêu ĐM sau ăn
và ĐM đói
Mục tiêu ĐM đói và
ĐM sau ăn
Mục tiêu ĐM đói và
ĐM sau ăn

45. Khuyến cáo dành cho BN ĐTĐ týp 2
chưa điều trị
HbA1c <7.5% , mục tiêu ĐT là ĐM sau ăn (thuốc giảm
ĐM sau ăn)
HbA1c >7.5% , mục tiêu ĐT là ĐM đói, rồi đến ĐM
sau ăn ( thuốc TD ĐM nền)
(Đạt mục tiêu GH đói trước tiên)
Hoặc………
Nếu HbA1C > 7.5%, dùng 2 loại thuốc để kiểm soát
cả tăng ĐM đói và ĐM sau ăn
Dibetes care,Vol 32, suplement 2, November 2009

46. Kết luận
• Tăng ĐM thông qua chỉ số HbA1c là một yếu tố nguy cơ liên
tục gây biến chứng ở BN ĐTĐ đặc biệt BC mạch máu.
• KSĐM có vai trò quan trọng trong thực hành LS : kiểm soát
ĐM đói, sau ăn để đạt được mục tiêu ĐT là chỉ số HbA1c
• Khi chỉ số HbA1c >7,5% cần kiểm soát đồng thời cả ĐM đói
và sau ăn.
• Khi HbA1C < 7.5%, cần ưu tiên kiểm soát tốt ĐM sau ăn
trước.
• Cần phối hợp sử dung thuốc ĐT tăng ĐH một cách hợp lý
theo chỉ số HbA1c.