đái tháo đường 2018

1. 1
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Lê Văn Chi

2. Bệnh đái tháo đường
Bệnh đái đường
Bệnh tiểu đường
Bệnh tăng glucose máu
2

3. 3
ĐỊNH NGHĨA
WHO:
“ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do
thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác
dụng insulin không hiệu quả do nguyên
nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với
hậu quả tăng G máu.
Tăng G máu gây tổn thương nhiều hệ
thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu
và thần kinh”.

4. 4
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA:
“ ĐTĐ là một nhóm các BL chuyển hóa
đặc trưng bởi tăng G máu do kh.khuyết
tiết insuline, kh.khuyết hoạt động
insuline, hoặc cả hai.
Tăng G máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây
tổn thương, RL chức năng hay suy
nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận,
TK, tim và mạch máu”.

5. 5
Mô đích
Insulin

6. 6
DỊCH TỂ HỌC
50% ĐTĐ type 2
không được
chẩn đoán

7. 7

8. Tần suất ĐTĐ không được chẩn đoán
IDF. Diabetes Atlas, 6th Edition. 2014.

9. 9
Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn
không triệu chứng (ADA 2018)
A. Người thừa cân (BMI ≥ 23) + YTNC sau:
1. THA (≥ 140/90 hoặc đang điều trị)
2. HDL-C < 35 mg/dl (0,9 mmol/L) và/hoặc
TG > 250 mg/dl (2,82 mmol/L)
3. LS đề kháng insulin (béo phì nặng, chứng
gai đen)
4. Ít hoạt động thể lực
5. Tiền sử BL tim mạch

10. 10
6. Phụ nữ có HC buồng trứng đa nang
7. GĐ thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ
8. Chủng tộc: Mỹ gốc Phi, Mỹ Latinh, Mỹ bản
xứ, Mỹ gốc Á, đảo Thái bình dương.

11. 11
Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn
không triệu chứng
B. Tiền sử Tiền ĐTĐ (IFG, IGT, A1c ≥ 5,7%)
C. Phụ nữ có tiền sử GDM
D. ≥ 45 tuổi
Nếu kết quả bình thường: tầm soát lại tối thiểu
sau 3 năm; tầm soát sớm hơn tùy thuộc kết
quả ban đầu và vào YTNC.

12. 12
Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn
không triệu chứng (ADA 2017)
A. Người thừa cân (BMI ≥ 23) + YTNC sau:
1. THA (≥ 140/90 hoặc đang điều trị)
2. HDL-C < 35 mg/dl (0,9 mmol/L) và/hoặc
TG > 250 mg/dl (2,82 mmol/L)
3. LS đề kháng insulin (béo phì nặng, chứng
gai đen)
4. Ít hoạt động thể lực
5. Tiền sử Tiền ĐTĐ (IFG, IGT, A1c ≥ 5,7%)
6. Tiền sử BL tim mạch

13. 13
7. Phụ nữ có tiền sử GDM
8. Phụ nữ có HC buồng trứng đa nang
9. GĐ thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ
10. Chủng tộc: Mỹ gốc Phi, Mỹ Latinh, Mỹ
bản xứ, Mỹ gốc Á, đảo Thái bình dương.

14. 14
Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn
không triệu chứng
B. ≥ 45 tuổi
C. Nếu kết quả bình thường: tầm soát lại tối
thiểu sau 3 năm; tầm soát sớm hơn tùy
thuộc kết quả ban đầu (tiền ĐTĐ: tầm
soát mỗi năm) và vào YTNC.

15. 15
Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn
không triệu chứng
ADA 2016 vs ADA 2017 ?

16. 16
ADA 2016 vs ADA 2017 ?
NEW!
7. Không còn tiêu chuẩn sinh con lớn
B. ≥ 45 tuổi. Không còn: nhất là ở người
thừa cân, béo phì.
- Tầm soát GDM: sau sinh 4 – 12 tuần

17. 19
- Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới:
ĐTĐ chiếm 60-70% các bệnh nội tiết.

18. 20

19. 21
Tần suất hiện mắc
8,8%
(20 – 79 tuổi)

20. 22

21. 23
2015 2040
Theo tuổi Tần suất
thô
Theo tuổi Tần suất
thô
Tây TBD 8,8% 9,3% 9,1% 10,7%

22. 24
IDF 2015
Việt nam
Tần suất 20 – 79 tuổi: 5,6%
Tần suất hiệu chỉnh theo tuổi: 6,0%

23. 25

24. IDF 2014
Quốc gia Tỉ lệ hiện mắc
(%)
Chi phí (USD) /
bệnh nhân
Việt nam 5,33 149,89
Thái Lan 8,45 285,4
Singapore 12,83 2.858,02
Đức 11,52 4.943,62
Hoa kỳ 11,39 10.902,17
26

25. 27
> 65 tuổi ở các nước phát triển
45-64 tuổi ở các nước đang phát triển.

26. 29
Nguäön: TCYTTG - 4.2002

27. 30
BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. ĐTĐ type 1
- Di truyền: HLA
- Yếu tố môi trường: nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Yếu tố miễn dịch
+ MD thể dịch: ICA, IAA, IA-A2, IA2, GAD65.
+ MD tế bào.
2. ĐTĐ type 2
- Yếu tố di truyền
- Yếu tố môi trường
Tuổi, béo phì, tĩnh tại.
Hội chứng chuyển hóa.

28. 31
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006
http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/index.html

29. 32

30. 33

31. 34
Giá trị G mm trong chẩn đoán ĐTĐ?

32. 35

33. IDF 2015
36

34. 37
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006.
Chẩn đoán (+) nếu có ít nhất 1 tiêu chuẩn
dưới đây và phải có ít nhất 2 lần XN ở 2
thời điểm khác nhau:
1. Go  126 mg/dL (7mmol/l)
2. G2  200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm
NP dung nạp G uống (OGTT) .
3. G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu
chứng LS của tăng G máu.

35. 38
Giai đoạn trung gian:
+ Rối loạn G máu đói (IFG):
6,1 ≤ Go < 7,0 mmol/l
VÀ (nếu đo) G2 < 7,8 mmol/l.
+ Rối loạn dung nạp G (IGT):
7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l
VÀ Go < 126 mg/dl (7 mmol/l).

36. G h.tương tĩnh mạch; 2 lần
6,1
(5,6)
7,0 7,8 11,1
Go
Tăng glucose máu
RLGM đói ĐTĐ
ĐTĐ
Tăng glucose máu
RLDNG
G2

37. 40
http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html

38. 41
≥ 6,5%

39. ADA 2015 vs ADA 2016 ?
42

40. 43
2. Tchuẩn chẩn đoán của ADA 2010 (2018)
Chẩn đoán xác định khi có 1 / 4 tiêu chuẩn
(tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được XN lại ở một
thời điểm khác):
• Go ≥ 7 mmol/l
• G2 ≥ 11,1 mmol/l
• HbA1c ≥ 6,5%
• G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu chứng
tăng G máu điển hình hoặc các triệu chứng
của cơn tăng G máu cấp

41. 44
Giai đoạn trung gian (Tiền đái tháo đường):
• Rối loạn glucose máu đói:
5,6 ≤ Go < 7,0 mmol/l
• Rối loạn dung nạp glucose:
7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l
• 5,7% ≤ HbA1c < 6,5%

42. 45
PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (ADA 2018)
Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể chính là ĐTĐ type 1 và
type 2.
1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn)
2. ĐTĐ type 2
3. ĐTĐ thai kỳ
4. ĐTĐ do các nguyên nhân khác:
- MODY
- BL tụy ngoại tiết.
- Bệnh nội tiết.
- Do thuốc, hóa chất

43. Đái tháo đường type 1
46

44. 47

45. Đái tháo đường type 2
48

46. Đái tháo đường type 2
49

47. 50
CẬN LÂM SÀNG
1. Glucose huyết tương tĩnh mạch
2. Insulin máu
3. Nồng độ C-peptide
4. HbA1c
5. Fructosamin
6. XN MD - di truyền
7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp

48. 51
PHÂN BIỆT ĐTĐ TYPE 1 VÀ TYPE 2
(WHO-WPRO 2005)
Đặc điểm Type 1 Type 2
Khởi phát Cấp, triệu
chứng rõ
Muộn, thường
không triệu chứn
LS Sụt cân, tiểu
nhiều, uống
nhiều
Béo phì, TS GĐ
ĐTĐ, Chủng tộc.
Chứng gai đen. HC
buồng trứng đa
nang
Nhiễm ceton Thường có Hiếm
C-peptide Thấp/không Bình thường/tăng
Tự KT IAA, Anti GAD,
ICA 512
Âm
Điều trị Insulin Thay đổi lối sống,
thuốc uống, insulin
Bệnh tự miễn phối hợp + -

49. 52
BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng cấp
- Tăng thẩm thấu do tăng G máu: ĐTĐ
typ 2.
- Hạ glucose máu: ĐTĐ type 1 và 2.
- Nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ type 2.
- Nhiễm toan cetone ĐTĐ: ĐTĐ type 1,
hiếm gặp ở ĐTĐ type 2.

50. 53
2. Biến chứng mạn tính
2.1. Biến chứng vi mạch
- Bệnh lý võng mạc ĐTĐ
Nguyên nhân chính gây mù.
- Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ)
Nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến
triển.
- Biến chứng thần kinh ĐTĐ.
2.2. Biến chứng mạch máu lớn

51. 54
3. Biến chứng nhiễm trùng
4. BC khác: tăng HA, bàn chân ĐTĐ

52. 5510/9/2018
ĐIỀU TRỊ

53. Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở
bệnh nhân ĐTĐ
WHO/WPRO
2005
IDF
2007
ADA
2018
G mm trước ăn
mg/dl
mmol/l
80-110
(44-6,1)
< 100
(< 5,5)
80-130
(4,4-7,2)
G mm đỉnh sau ăn
mg/dl
mmol/l
80-145
(4,4-8,0)
< 140
(< 7,8)
< 180
(< 10)
HbA1c % ≤ 6,5 < 6,5 < 7,0
56

54. 1. Giáo dục bệnh nhân
Phối hợp: chuyên gia về dinh dưỡng, vận
động, tâm lý và nội tiết.
Giáo dục liên tục: nhập viện, tái khám.
5710/9/2018
ĐIỀU TRỊ

55. 1. Giáo dục bệnh nhân
Nội dung:
+ Lý do cần điều trị đặc hiệu.
+ Ảnh hưởng của điều trị.
+ Hiệu quả của tiết thực và luyện tập.
+ Ý nghĩa việc tự theo dõi G máu tại nhà.
+ Cách đánh giá và thay đổi điều trị dựa
vào kết quả G máu.
+ Cách phòng ngừa, phát hiện, điều trị tai
biến hạ glucose máu  khi nào?
5810/9/2018

56. 5910/9/2018

57. 2. Chế độ vận động
Quên hoặc không được nhấn mạnh trong
điều trị ĐTĐ.
Cải thiện tác dụng insulin, làm giảm G máu
lúc đói, G máu sau ăn, cải thiện các rối
loạn chuyển hoá, tim mạch và tâm lý ở
bệnh nhân ĐTĐ.
6010/9/2018

58. 2. Chế độ vận động
Nguyên tắc: vận động đều đặn hàng ngày.
Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn
quá gắng sức với thời gian ngắn.
Nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành  tầm
soát bệnh tim mạch.
6110/9/2018

59. 2. Chế độ vận động
Lưu ý hạ G máu trong và sau tập luyện.
Luôn có sẵn đường và dùng ngay khi nghi
ngờ hạ G máu.
6210/9/2018

60. 2. Chế độ vận động
ĐTĐ type 2: tiết thực + vận động giúp:
+ Duy trì cân nặng đã đạt được
+ Ngăn ngừa tăng cân trở lại
+ Làm giảm huyết áp
+ Điều chỉnh rối loạn lipid máu.
6310/9/2018

61. 2. Chế độ vận động
Lưu ý một số biến chứng gây nguy hiểm:
Bàn chân ĐTĐ
BL TK tự động ĐTĐ (+)
BL TK ngoại biên
6410/9/2018

62. 3. Tiết thực
Áp dụng cụ thể cho mỗi bệnh nhân với sự
tham gia của chuyên gia tiết thực.
Lưu ý lượng thức ăn của mỗi bữa ăn,
lượng carbohydrate, chỉ số đường máu,
lượng protein, cholesterol, chất xơ.
Giờ giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6
bữa: 3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ
đối với ĐTĐ type 1.
6510/9/2018

63. 3. Tiết thực
Năng lượng:
+ Để tăng trọng: 35 - 40 kcalo/kg
+ Để duy trì thể trọng: 30 kcalo/kg
+ Để giảm trọng: 20 - 25 kcalo/kg
Carbohydrat: 50 – 55%
Lipid: 30 - 35%
Protid: 15%
6610/9/2018

64. 67
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 1 BẰNG THUỐC
Điều trị bằng insulin
- Liệu pháp Ins qui ước: 1-2 mũi Ins/ngày
- LP Ins tăng cường: 3 nhanh-1 chậm

65. Riddle MC. Diabetes Care 1990;13(6):676-686.
Thay đổi G máu ở người bình thường và ĐTĐ type 2
Postprandial
hyperglycemia
Plasmaglucose
mg/dL
300
200
100
0
Time of day
0600 1200 1800 2400 0600
Normal
glucose
exposure
Basal
hyperglycemia

66. 69

67. 70

68. 71

69. 72
NC ACCORD
HbA1c < 7,0% ?
Lancet 1.2010
HbA1c Tử vong
6,4% 1,52
7,5% 1,0
10,5% 1,79

70. 73
PHÂN LIỀU INSULIN
- Liều: 0,4 – 1,0 UI/kg/ngày.
- Liều khởi đầu: 0,5 UI/kg.
- Liều Ins căn bản: 0,5 – 1,0 UI/h
10/9/2018

71. 74
PHÁC ĐỒ 2 MŨI / NGÀY
Sáng: 60% Chiều: 40%
Sáng: Ins NPH, Ins chậm: 40%
Ins nhanh: 20%
Chiều: Ins NPH, Ins chậm: 20%
Ins nhanh: 20%
Sáng: 50% Chiều: 50%
10/9/2018

72. 75
PHÁC ĐỒ 4 MŨI / NGÀY
Liều Insulin căn bản:
0,4 UI/kg/ngày (45-55%)
Liều Insulin theo bữa ăn:
0,13 UI/kg/bữa ăn # 1/6 tổng liều
10/9/2018

73. 76
CHỈNH LiỀU INSULIN
- G trước ăn trưa  chỉnh liều Ins nhanh
buổi sáng
- Go sáng  chỉnh liều Ins trung gian hay
chậm ban đêm
10/9/2018

74. 77
- Dựa vào kết quả Glucose:
G 5,6 – < 8,3 mmol/l (100-149 mg/dl)
 2 UI Ins nhanh
G 8,3 - < 11,1 mmol/l (150-199 mg/dl)
 4 UI Ins nhanh
G 11,1 – 13,9 mmol/l (200-249 mg/dl)
 6 UI Ins nhanh
10/9/2018

75. 78
- Bổ sung thêm liều Ins
(corection bolus):
Thêm 1 UI Insulin / 2,7 mmol/L (50
mg/dl) Glucose từ ngưỡng Glucose >
8,3 mmol/l (155 mg/dl)
1 – 4 UI Ins / 50 mg/dl G (> 150 mg/dl)
10/9/2018

76. 7910/9/2018

77. 80
Thuốc uống / chích
và/hoặc Insulin
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2 BẰNG THUỐC

78. Increased
HGP
Hyperglycemia
ETIOLOGY OF T2DM
DEFN75-3/99
Decreased Glucose
Uptake
Impaired Insulin
Secretion
Increased Lipolysis
Decreased Insulin
Secretion
Increased
Hepatic Glucose
Production
Islet–a cell
Increased
Glucagon
Secretion
Decreased Glucose
Uptake
Increased
Lipolysis
Increased
Glucose
Reabsorption
HYPERGLYCEMIA
Neurotransmitter
Dysfunction
DeFronzo R. Diabetes 2009;58:773-795
Decreased
Incretin Effect

79. 82
 GLUCOSE MÁU
Impaired
insulin secretion
 SU
 Meglitinides
 Nateglinide
 Amylin mimetics
 Insulin
 Biguanide
 TZDs
TZDs
Biguanide
AGI
Bắt giữ acid mật
GLP-1 R A
DPP-4 I
 Glucose
uptake
 Hepatic
glucose
output
SGLT2-I
Dopamin 2 A

80. 83

81. Cá nhân hóa điều trị
84

82. Bệnh nhân: thái độ, mong
muốn điều trị
Nguy cơ phối hợp với hạ
G máu, các TD phụ khác
Tuổi bệnh
Tuổi thọ
Bệnh kèm nặng
BL tim mạch (+)
Nguồn lực, hỗ trợ
Chặt chẽ Ít chặt chẽ
85

83. Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ týp 2
1 Biguanide 7 Chất đồng vận GLP-1 R
2 SU 8 Chất ức chế DPP-4
3 Chất tương tự
Meglitinide
9 Chất bắt giữ acid mật
4 Dẫn xuất D-
phenylalanin
10 Chất đồng vận Dopamine 2
5 TZD 11 Chất tương tự amylin
6 AGI 12 Chất ức chế SGLT2
13 Insulin 86
1 Biguanide 4 Chất đồng vận GLP-1 R
2 SU 5 Chất ức chế DPP-4
Chất tương tự
Meglitinide
Chất bắt giữ acid mật
Dẫn xuất D-
phenylalanin
Chất đồng vận Dopamine 2
3 TZD Chất tương tự amylin
AGI 6 Chất ức chế SGLT2
7 Insulin

84. 87
THUỐC
CÁ NHÂN HOÁ điều trị trong việc chọn
thuốc và đề ra mục tiêu điều trị:
• Mức HbA1c cần đạt - Tính an toàn
• Tác dụng phụ - Dung nạp
• Tuân thủ dài hạn - Tài chính
• Tác dụng ngoài G - Tuổi thọ
• Nguy cơ hạ G máu

85. 88
1. METFORMIN
• Giảm SX G ở gan
• Cải thiện khả năng gắn ins
• Tăng vận chuyển G ngoại biên
• Tác dụng khác ngoài G máu: cân nặng, BL
tim mạch
• Không gây tai biến hạ G máu

86. 89
2. SULFONYLUREAS (SUs)
Tăng tiết Insulin. Giảm HbA1c 1,5%.
TD phụ:
- Hạ G máu (người già). Thuốc thế hệ
mới: ít gây hạ G máu hơn.
- Tăng cân (2 kg)  XẤU cho tim mạch.
- Tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch: 

87. 90
2. SULFONYLUREAS (SUs)
• Glibenclamide: DAONIL, HEMI-DAONIL,
DAONIL FAIBLE, MANINIL
• Gliclazide: PREDIAN, DIAMICRON,
DIAMICRON MR, CLAZIC SR
• Glimepiride: AMARYL

88. 91
3. GLINIDES
• Tăng tiết Insulin như SU nhưng vị trí tác
động khác.
• Chỉ kích thích tiết Ins khi ăn, không tiết khi
đói.
• Có T1/2 ngắn  dùng nhiều lần (trước
ăn 15-30 phút).

89. 92
3. GLINIDES
Tác dụng phụ:
- Hạ G máu (ít hơn SU) do tách
khỏi thụ thể nhanh hơn (Nateglinide
> Repaglinide 90 lần).
- Tăng cân như SU.

90. 93
4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)
• Giảm G máu sau ăn, không gây tai
biến hạ G máu.
Giảm HbA1c 0,5-0,8%.
• TD ngoài G máu: giảm BL tim mạch
vành mức độ nặng

91. 94
4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)
• Ít hiệu quả hơn SU và Metformin.
• TD phụ: tiêu hoá, đầy hơi.
• Tỉ lệ ngừng thuốc do TD phụ:
25-45%.

92. 95
4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)
• Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose
(BASEN), Miglitol.
• Nhai Acarbose trước ăn, bắt đầu với
liều thấp nhất 25 mg. Tăng liều mỗi
4-8 tuần, tối đa 200 mg x 3 lần/ngày.

93. 96
5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)
= GLITAZONES : Insulin sensitizers
Tăng nhạy cảm với Ins ở mô mỡ, cơ, gan.
Kiểm soát G máu dài hạn tốt hơn SUs.
TD ngoài G máu:
- Giảm 16% tử vong, NMCT, đột quị: (pio.)
- Tăng 30-40% NMCT (rosi.).
- TD có lợi trên lipid (pio.).
 ADA-EASD: dùng pioglitazone.

94. 97
5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)
= GLITAZONES : Insulin sensitizers
TD phụ:
- Giữ nước, tăng cân  suy tim hay làm
suy tim nặng hơn (x 2 lần).
- Tăng kh.lượng mỡ (dưới da), giảm mỡ
tạng.
TZD phối hợp với Metfotmin, SU, glinide,
insulin.

95. 98
6. INSULIN
• Giảm HbA1c ở bất kỳ mức độ nào.
• Không có liều tối đa.
• TD có lợi trên HDL-C, TG.
• Bắt đầu bằng Ins trung gian, chậm
( Ins căn bản). Ins nhanh.
• TD phụ: tăng cân, hạ G máu.

96. 99
6. INSULIN
• Chỉ định điều trị:
Tăng G máu cao lúc được chẩn đoán.
Tăng G máu khi dùng tối đa thuốc uống.
Mất bù:
- Nhiễm trùng, stress , chấn thương.
- Tăng G máu kèm nhiễm ceton máu
và/hoặc nhiễm ceton niệu.
- Sụt cân không kiểm soát được.
- SD thuốc gây ĐTĐ: Glucocorticoid

97. 100
6. INSULIN
• Chỉ định điều trị (tt):
Phẫu thuật.
Có thai.
Bệnh gan, thận
Dị ứng hay phản ứng phụ nặng do
thuốc uống.

98. 101
7. CHẤT TƯƠNG TỰ INSULIN
(Insulin analogues)
• Loại có TD ngắn (Ins Lispro, Ins Aspart,
Ins Glulisine) giảm nguy cơ hạ G
máu.
• Loại có TD dài và không có đỉnh (Ins
Glargin, Ins detemir) giảm nguy cơ hạ
G máu

99. 102
8. CHÁÚT ÂÄÖNG VÁÛN GLP-1
• Incretin: in (testinal) – (se)cretin
• GIP (1973), GLP-1 (1987)
• GLP-1: peptide do TB L hỗng traìng
vaì haình taï traìng tiãút ra  tàng
tiãút insulin, giaím tiãút glucagon,
giaím nhu âäüng DD  giaím G maïu
sau àn.
• Kêch thêch phaït triãøn tãú baìo bãta.

100. Adapted from Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.
Nghiệm pháp dung nạp glucose so với Glucose truyền TM
Glucose(mg/dL)
0
50
100
150
200
–30 0 30 60 90 120 150 180 210
Thời gian (phút)
Insulin(pmol/L)
0
100
200
300
400
–30 0 30 60 90 120 150 180 210
Thời gian (phút)
Hiệu ứng incretin: định nghĩa
Uống TM
50 g Glucose
N=6

101. Não
GanDạ
dày
TB 
Glucagon
TB 
Amylin
Insulin
Tụy
Ruột
non G máu
104

102. 105
8. CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1
(Exendin 4: EXENATIDE)
GLP-1  tăng tiết insulin, giảm tiết
glucagon, giảm nhu động DD  giảm G
máu sau ăn.
Biệt dược: BYETTA
Được FDA chấp thuận vào 2005.
TDD 2 lần/ngày
Giảm HbA1c 0,5-1%.

103. 106
10. Dipeptidyl peptidase IV (DPP-4)
inhibitors
• DDP 4 giáng hóa GLP-1.
• Giảm HbA1c 0,6-0,9%.
• Không gây hạ G máu khi dùng đơn
độc.

104. Chất ức chế DPP 4
• Sitagliptin (Januvia) MSD 10.2006
• Vildagliptin (Galvus) Novartis 11.2008
• Saxagliptin (Onglyza) Astra Zeneca 7.2009
• Linagliptin (Tradjenta) Boehringer Ingelheim
5. 2011
• Alogliptin (Nesina) Takeda 1.2013
107

105. 108
10. CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN
(Pramlintide)
• Pramlintide: chất tương tự amylin do tuỵ
tiết ra.
• Làm giảm tiết glucagon, chậm vơi DD
 giảm G máu sau ăn.
• Tiêm dưới da trước ăn.
• Điều trị hỗ trợ với insulin

106. 109
11. Thuốc ức chế chất đồng
vận chuyển G-Na 2 (SGLT2 – I)

107. G input: 250 g/d
- Ăn: 180 g/d
- SX (tân sinh, hủy
glycogen): 70 g/d
SD G: 250 g/d
- Não: 125 g/d
- Khác: 125 g/d
G trong cơ thể 450 g
G lọc qua thận: 180 g/d
G tái hấp thu: 180 g/d
110

108. 111

109. Các loại SGLT2-I:
- Dapagliflozin
- Canagliflozin
- Empagliflozin
- Ipragliflozin
112

110. 113
ADA–EASD2015

111. 114
Đơn trị
Tiết thực, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực
Metformin
Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng
+
SU
+
TZD
+
DPP-4 I
+
GLP-1 R A
+
Ins (nền)
2
thuốc
+ TZD
DPP-4 I
SGLT2I
GLP-1
Ins
3
thuốc
+ SU
DPP-4 I
SGLT2I
GLP-1
Ins
+ SU
TZD
SGLT2I
Ins
+ SU
TZD
Ins
+ TZD
DPP-4 I
SGLT2I
GLP-1
Insulin nền + Ins theo bữa an hoặc GLP1 RATiêm
phối hợp
+
SGLT2-I
+ SU
TZD
DPP4I
Ins
Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng
Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng

112. 115
ADA–EASD2015

113. ADA
2018
119

114. 120

115. 121

116. 122

117. 123

118. 124

119. 125

120. 126

121. 127

122. 128

123. 129

124. 130

125. 131

126. 132