ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUYP 2 THEO HƯỚNG TIẾP CẬN MỚI

1. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2
THEO HƯỚNG TIẾP CẬN MỚI
Treatment of type 2 diabetes in a new approach:
TS Trần Thừa Nguyên
Bệnh viện Trung ương Huế

2. 2
Tăng ĐH trong ĐTĐ do nhiều cơ chế
Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. ©Wolters Kluwer Health.
Tế bào α
đảo tụy
Tăng ly giải mô mỡ
Tăng tái hấp
thu đường
Tăng tiết glucagon
Tăng sản xuất
glucose ở gan
Rối loạn dẫn truyền thần kinh
Giảm thu
nhận glucose
Tế bào β
đảo tụy
Giảm hiệu ứng incretin
Giảm tiết
insulin
TĂNG
ĐƯỜNG
HUYẾT

3. 3

4. 4

5. SGLT2-i giảm ngưỡng thận đối với thải glucose
Adapted with permission from Abdul-Ghani, DeFronzo RA.
Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Endocr Pract. 2008;14:782-790. ,Nair S, Wilding JP. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:34-42.
300
250
200
150
100
50
0
25
50
75
100
125
Urinary
glucose
excretion
(g/day)
Plasma glucose (mg/dL)
Healthy
180 mg/dL
RTG
T2DM
240 mg/dL
RTG
T2DM +
SGLT-2 inh
RTG
SGLT-2
Ức chế SGLT2 làm giảm ngưỡng thải glucose ở thận, dẫn đến:
- Tăng thải glucose qua nước tiểu ~ 70g/ngày
- Giảm glucose tái hấp thu vào máu.
- Giảm ĐH

6. SGLT2 SGLT
1
Ống lượn gần
S1
Cầu thận
Ống lượn xa
Lọc
Glucose
S3
Ống góp
90%
10%
Quai Henle
Tái hấp thu
Na+
& Glucose
Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;280:F10-F18; Lee YJ et al.
Kidney Int Suppl. 2007;106:S27-S35; Han S. Diabetes.
2008;57:1723-1729.
Ức
chế
SGLT
2
Mini
mal
gluco
se
excre
tion
Ức chế SGLT2 giảm
tái hấp thu glucose và natri ở thận
- 70-80 g/day
( - 280-320 Kcal/day)
Tăng
thải
Glucose
-

7. SGLT-2i cơ chế giảm ĐH độc lập với insulin
Lợi ích ứng dụng trên thực hành lâm sàng
Brunton SA. Int J Clin Pract, October 2015, 69, 10, 1071–1087
Tăng hoạt
động của
insulin
Tăng lượng
insulin
Đào thải
glucose
Sử dụng
glucose
Đào thải
glucose
Phụ thuộc
insulin
Không phụ
thuộc insulin
Phối hợp bổ sung cơ chế
Sử dụng được ở mọi giai
đoạn bệnh, sớm hay
muộn
Thuốc điều trị đề
kháng insulin
SU,
DDP-4i
INS
Giai đoạn giữa

8. 8 Author | 00 Month Year Set area descriptor | Sub level 1

9. Đăc tính dược lý của các thuốc ức chế SGLT2
Empagliflozin Dapagliflozin Canagliflozin
Liều dùng (mg/d)
Liều khởi đầu
10–25
10
5–10
5
100–300
100
Đường dùng
Một lần một ngày
Kèm hoặc không kèm
thức ăn
Một lần một ngày
Kèm hoặc không kèm
thức ăn
Một lần một ngày
Trước bữa ăn đầu tiên
Nồng độ đỉnh trong huyết
tương (giờ sau khi uống) 1.5 Trong vòng 2 1–2
Hấp thu
(sinh khả dụng trung bình
đường uống)
≥ 60% ~ 78% ~ 65%
Chuyển hoá Chủ yếu qua hoạt động glucuronidation, không chuyển hoá chủ động
Thải trừ
(thời gian bán thải, giờ)
Gan:Thận 41:54
[12.4]
Gan:Thận 22:78
[12.9]
Gan:Thận 67:33
[13.1]*
Chọn lọc so với
SGLT1
1:5000 > 1:1400 > 1:1601
Sha S, et al. Diab Obes Metab. 2015; 17:188–197
Fujita Y, et al. J Diabetes Invest 2014;5:265–275
*Zambrowiczet al. Clinical Pharmacology & Therapeutics 2012; 92: 158–169

10. 10
Các nghiên cứu của Empagliflozin
1. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1:208‒219. 2. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2014;37:1650–1659.
3. Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:691‒700. 4. Kovacs C, et al. Diabetes Obes Met. 2014;16:147‒158.
5. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2013;36:3396‒3404. 6. Rosenstock J, et al. Diabetes. 2013(suppl 1):(P1102).
7. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2014;37:1815–1823.
Chế độ ăn
và luyện tập
Khởi đầu với OAD
Khởi đầu kết hợp
2 OAD
Khởi đầu kết hợp
3 OAD
Đơn trị liệu
• So với giả dược và sitagliptin
(EMPA-REG MONO™) [n = 899]1
Kết hợp metformin
• So với giả dược (EMPA-REG MET™) [n = 638]2
• So với (EMPA-REG H2H-SU™) [n = 1549]3
Kết hợp TZD
• So với giả dược (EMPA-REG PIO™) [n = 499]4
Thêm vào metformin + SU
• So với giả dược (EMPA-REG METSU™) [n = 669]5
Thêm vào metformin + TZD
• So với giả dược (EMPA-REG PIO™)
Điều trị
dựa trên Insulin
Kết hợp insulin nền
• So với giả dược (EMPA-REG BASAL™) [n = 494]6
Kết hợp insulin tiêm nhiều lần
• So với giả dược (EMPA-REG MDI™) [n = 563]7

11. Dữ liệu gộp
Phân tích gộp các nghiên cứu pha III về hiệu quả
Thay đổi* HbA1c so với ban đầu được hiệu chỉnh với giả dược
Gộp1
Đơn trị2
MET3
PIO4
MET + SU5
Insulin
78 tuần6
Suy thận
nhẹ7
Empagliflozin 10 mg/ngày Empagliflozin 25 mg/ngày
Bệnh nhân, n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97
HbA1c (%) ban
đầu 7.98 7.96 7.87 7.86 7.94 7.86 8.07 8.06 8.07 8.10 8.27 8.27 8.02 7.96
Thay
đổi
HbA1c
(%)
trung
bình
so
với
ban
dầu
được
hiệu
chỉnh
với
giả
dược
*Tất cả đều có ý nghĩa thống kê
1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21(P69-LB); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208‒219; 3. Häring H-U et al. Diabetes Care
2014;37:1650–1659; 4. Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158; 5. Häring H-U et al. Diabetes Care 2013;36:3396‒3404; 6. Rosenstock J et al. Diabetes Obes
Metab 2015 ;17:936–948;
7. Barnett A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369‒84 Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III then chốt

12. -0.03
-0.33 -0.44
-0.8
-0.6
-0.4
0.2
0.0
-0.2
A1C trung bình ban đầu (%)
eGFR trung bình ban đầu
(mL/min/1.73m 2
)
8.0
39.4
CANA 100 mg CANA 300 mg
Placebo
* p <0.001; †
p <0.05
Canagliflozin in
eGFR 30 to <50
(N=269)
-0.32 -0.44
LS
Mean
Change
from
Baseline
(±
95%
CI)
A1C
(%)
Dapagliflozin in
eGFR 30 to 59
(N=252)
8.4
44.2
DAPA 10 mg
Placebo
Empagliflozin in
eGFR 30 to <60
(N=374)
8.0
≈ 43
0.05
-0.37
EMPA 25 mg
Placebo
Yale JF et al. Diabetes Obesity & Metabolism 2013;15:463-473. Kohan D, et al. Kidney Int 2014;85:962–71.
Barnett A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369–84
-0.40*
-0.30†
-0.11
(p=0.435)
-0.42*
(-0.56,-0.28)
-0.41
-0.08
(p=0.561)
DAPA 5 mg
Hiệu quả thuốc ức chế SGLT2 trên BN suy thận
ở mức trung bình

13. Dữ liệu gộp
Phân tích gộp các nghiên cứu pha III về hiệu quả
Thay đổi* FPG (mmol/L) so với ban đầu được hiệu chỉnh với giả dược
Bệnh nhân, n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97
FPG ban đầu
(mmol/L) 8.5 8.5 8.5 8.5 8.6 8.3 8.4 8.4 8.4 8.7 7.7 8.1 8.1 8.2
Empagliflozin 10 mg/ngày Empagliflozin 25 mg /ngày
Gộp1
Đơn trị2
MET3
PIO4
MET + SU5
Insulin
78 tuần6
Suy thận
nhẹ7
Thay
đổi
FPG
(mmol/L)
trung
bình
so
với
ban
dầu
được
hiệu
chỉnh
với
giả
dược
FPG, fasting plasma glucose;
*Tất cả đều có ý nghĩa thống kê
1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21(P69-LB); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208‒219; 3. Häring H-U et al. Diabetes Care
2014;37:1650–1659; 4. Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158; 5. Häring H-U et al. Diabetes Care 2013;36:3396‒3404; 6. Rosenstock J et al. Diabetes Obes
Metab 2015 ;17:936–948;
7. Barnett A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369‒84 Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III then chốt

14. Dữ liệu gộp
Phân tích gộp các nghiên cứu pha III về hiệu quả
Thay đổi cân nặng so với ban đầu được hiệu chỉnh với giả dược
Bệnh nhân, n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97
Cân nặng ban đầu
(kg) 78.8 79.1 78.4 77.8 81.6 82.2 78.0 78.9 77.1 77.5 91.6 94.7 92.1 88.1
Gộp1
Đơn trị2
MET3
PIO4
MET + SU5
Insulin
78 tuần6
Suy thận
nhẹ7
Thay
đổi
cân
nặng
(kg)
trung
bình
so
với
ban
dầu
được
hiệu
chỉnh
với
giả
dược
*Tất cả đều có ý nghĩa thống kê
1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21(P69-LB); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208‒219; 3. Häring H-U et al. Diabetes Care
2014;37:1650–1659; 4. Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158; 5. Häring H-U et al. Diabetes Care 2013;36:3396‒3404; 6. Rosenstock J et al. Diabetes Obes
Metab 2015 ;17:936–948;
7. Barnett A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369‒84 Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III then chốt
Empagliflozin 10 mg/ngày Empagliflozin 25 mg /ngày

15. Dữ liệu gộp
Phân tích gộp các nghiên cứu pha III về hiệu quả
Thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu được hiệu chỉnh với giả dược*
Bệnh nhân, n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97
HA tâm thu ban
đầu (mmHg) 129.6 129.0 133.0 129.9 129.6 130.0 126.5 125.9 128.7 129.3 132.4 132.8 137.4 133.7
Gộp1
Đơn trị2
MET3
PIO4
MET + SU5
Insulin
78 tuần6
Suy thận
nhẹ7
Thay
đổi
huyết
áp
thâm
thu
(mmHg)
trung
bình
so
với
ban
dầu
được
hiệu
chỉnh
với
giả
dược
*Đều có ý nghĩa thống kê trừ trường hợp khi khác
1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21(P69-LB); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208‒219; 3. Häring H-U et al. Diabetes Care
2014;37:1650–1659; 4. Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158; 5. Häring H-U et al. Diabetes Care 2013;36:3396‒3404; 6. Rosenstock J et al. Diabetes Obes
Metab 2015 ;17:936–948;
7. Barnett A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369‒84
Data on file Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III then chốt
Empagliflozin 10 mg/ngày Empagliflozin 25 mg /ngày

16. CÁC NGHIÊN CỨU ĐỐI ĐẦU SO SÁNH VỚI SU
VÀ ỨC CHẾ DPP4 KHI THÊM VÀO METFORMIN

17. So sánh với glimepride: HbA1c theo thời gian
In ANCOVA, adjusted mean (SE) change from baseline in HbA1c at week 208 was -0.41 (0.03)% with empagliflozin and -0.34 (0.03)%
with glimepiride (adjusted mean difference: -0.07% [95% CI -0.17, 0.03]; p=0.1508).†
156
65 78 104 130 182
91 117 143 169 195
0 4 12 40
28 52
Empagliflozin vs glimepiride
thay đổi so với ban đầu ở tuần 208:*
-0.18% (95% CI -0.33 to -0.03)
p=0.0172
Week
HbA1c
(%)
trung
bình
đã
hiệu
chỉnh*
208
738
734
609
645
522
589
457
545
329
433
297
413
268
391
243
365
761
759
660
672
561
621
493
564
338
453
314
427
284
403
259
384
758
751
699
702
Glimepiride
Empagliflozin
Số bệnh nhân được phân tích
EMPA-REG H2H-SU™: dữ liệu 208 tuần
Salsali A, et al. ADA 2016 (oral presentation).

18. Hạ đường huyết
Số biến cố đòi hỏi sự trợ giúp được báo cáo:
• 5 (0.6%) bệnh nhân ở nhóm glimepiride.
• 0 bệnh nhân ở empagliflozin.
• Cochran-Mantel-Haenszel test; treated set (patients who received ≥1 dose of study drug).
• *Plasma glucose ≤70 mg/dL and/or requiring assistance. RR, risk ratio.
Adjusted RR 0.112
(95% CI 0.074, 0.169); p<0.0001
Phần
trăm
bệnh
nhân
với
biến
cố
bất
lợi
hạ
đường
huyết
được
xác
nhận*
EMPA-REG H2H-SU™: dữ liệu 208 tuần
Salsali A, et al. ADA 2016 (oral presentation).

19. Thay đổi cân nặng so với ban đầu theo thời gian
Mixed effect Model Repeated Measurement analysis in FAS using observed cases (excluding values observed after initiation of rescue
therapy and off-treatment values).
743
737
610
642
524
590
458
551
331
443
301
420
269
395
248
368
745
739
703
706
Glimepiride
Empagliflozin
156
78 104 130 182
12 28 52
Khác biệt: -4.9 kg
(95% CI -5.5 to -4.3)
p<0.0001
Week
Thay
đổi
cân
nặng
trung
bình
(kg)
so
với
ban
đầu
đã
hiệu
chỉnh
0 208
Số bệnh nhân được phân tích
EMPA-REG H2H-SU™: dữ liệu 208 tuần
Salsali A, et al. ADA 2016 (oral presentation).

20. Thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu theo thời gian
MMRM analysis in FAS using observed cases (excluding values observed after initiation of rescue therapy or change in antihypertensive therapy and values off-treatment).
*n=737 at week 4 and n=705 at week 8. †n=732 at week 4 and n=696 at week 8.
SBP, systolic blood pressure.
490
537
394
475
327
427
224
336
191
314
165
289
146
266
739
735
554
579
438
510
358
446
238
361
207
331
177
302
161
284
612
618
650
649
677
669
Glimepiride*
Empagliflozin†
4 156
65 78 104 130 182
91 117 143 169 195
12 40
28 52
16
Difference: -6.2 mmHg
(95% CI -8.5 to -4.0)
p<0.0001
Tuần
Thay
đổi
huyết
áp
tâm
thu
(mmHg)
so
với
ban
đầu
đã
hiệu
chỉnh
0 4 208
8
Số bệnh nhân được phân tích
EMPA-REG H2H-SU™: dữ liệu 208 tuần
Salsali A, et al. ADA 2016 (oral presentation).

21. EMPA-REG MONO™: study 1245.20
Nghiên cứu 24 tuần so sánh empagliflozin đơn trị
với placebo và sitagliptin: Thay đổi HbA1c tuần 24
Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208-19 21
-0.73
(95% CI
-0.88, -0.59)
p<0.0001
-0.74
(95% CI
-0.88, -0.59)
p<0.0001
-0.85
(95% CI
-0.99, -0.71)
p<0.0001
So với placebo
10 mg qd
(n=224)
Empagliflozin
25 mg qd
(n=224)
Placebo
(n=228)
Sitagliptin
100 mg qd
(n=223)
Placebo EMPA 10 mg qd EMPA 25 mg qd SITA 100 mg qd
HbA1c t/b ban đầu (%) 7.91 7.87 7.86 7.85
HbA1c cuối nghiên cứu (%) 7.98 7.21 7.09 7.20
Thay
đổi
HbA1c
trung
bình
so
với
ban
đầu
(%)

22. Tương quan giữa A1C ban đầu trên mức giảm A1C
với Empagliflozin so với Sitagliptin
Thay đổi A1C theo A1C ban đầu sau 24 tuần
DeFronzo R et al. ADA Annual Meeting 2015; Abstract #1276-P.
Khi A1C ban đầu tăng lên, hiệu quả của
empagliflozin tăng với tỉ lệ cao hơn sitagliptin

23. EMPA, empagliflozin; HbA
1c
, glycosylated haemoglobin; QD, once daily; SE, standard error; SITA, sitagliptin.
ANCOVA in FAS (LOCF).
Roden M, et al. ADA 2014, Abstract 264-OR.
Nghiên cứu so sánh empagliflozin đơn trị với placebo và
sitagliptin: Thay đổi HbA1c
tại tuần 76
Empagliflozin
Placebo EMPA 10 mg EMPA 25 mg SITA 100 mg
Mean
baseline
HbA1c
(%)
7.91 7.87 7.86 7.85
p < 0.001
p < 0.001
p < 0.001
p = 0.131
p = 0.005
Comparison with placebo

24. Nghiên cứu so sánh empagliflozin đơn trị với placebo và
sitagliptin: Thay đổi cân nặng tại tuần 76
BW, body weight; EMPA, empagliflozin; QD, once daily; SE, standard error; SITA, sitagliptin.
ANCOVA in FAS (LOCF).
Roden M, et al. ADA 2014, Abstract 264-OR.
Placebo
(n = 228)
10 mg QD
(n = 224)
25 mg QD
(n = 224)
Sitagliptin
100 mg QD
(n = 223)
Placebo EMPA 10 mg EMPA 25 mg SITA 100 mg
Mean
baseline
BW (kg)
78.2 78.4 77.8 79.3
Empagliflozin
p = 0.055
p < 0.001
p < 0.001
p < 0.001
p < 0.001
Comparison with placebo

25. EMPA-REG MONO™: study 1245.20
Tỉ lệ biến cố bất lợi trên mỗi cơ quan trong một
phân tích gộp các thử nghiệm pha III
Phân tích gộp các nghiên cứu pha III về tính an toàn
Tóm tắt các biến cố bất lợi được quan tâm đặc biệt
Hạ đường huyết¶
Tổn thương gan*
Tăng creatinine huyết thanh‡
4.6
%
1.1%
0.1
%
Giảm thể tích†
0.3% 0.3%
2.4
%
Nhiễm trùng tiểu§
8.4
%
7.5
%
1.9
%
0.1
%
Tất cả nhóm
so sánh
Tất cả nhóm
empagliflozin
1652 1048
Số bệnh nhân
Nhiễm trùng sinh dục§
3.9
%
0.8
%
Hạ đường huyết¶
khi điều
trị nền không có SU# 1.2
%
0.7
%
Hạ đường huyết¶
khi điều
trị nền có SU**
13.8
%
8.4
%
*Selected hepatic events (narrow standard MedDRA queries); †
Based on Boehringer Ingelheim customised MedDRA queries (BICMQ), including hypotension, syncope, dehydration and
orthostatic hypotension; ‡
Creatinine ≥ 2 × baseline and > 1 × upper limit of normal; §
Based on BICMQ. ¶Confirmed hypoglycaemic events (all hypoglycaemic events that had a glucose
value ≤ 70 mL/dL [≤ 4 mmol/L] or where assistance was required); #
Data from SAF-2 with n = 1211 and n = 823 for total number of patients in ‘all randomised empagliflozin’ and ‘all
comparators’, respectively; **n = 441 for empagliflozin and n = 225 for comparator
All data are number of patients (%). Treated set (TS)
Data on file
Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III then chốt

26. EMPA-REG MONO™: study 1245.20
Pooled data
Phân tích gộp các nghiên cứu pha III
Tỉ lệ hạ đường huyết thấp* với empagliflozin nếu không kết hợp SU
1
2
3
4
1
1
*Glucose ≤ 70 mg/dL [≤ 4 mmol/L] và /hoặc cần trợ giúp
1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21 (P69-LB); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–219; 3. Häring H-U et al. Diabetes Care 2014;37:1650–1659;
4. Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158
Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III then chốt

27. EMPA-REG MONO™: study 1245.20
Bệnh nhân nam so với bệnh nhân nữ
QD, once daily; UTI, urinary tract infection
Kim G et al. Diabetes 2013;(suppl 1):(P74-LB)
Phân tích gộp các nghiên cứu pha III
Nhiễm trùng tiểu
Patients
with
events
consistent
with
UTI
(%)
Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III then chốt

28. EMPA-REG MONO™: study 1245.20
Male versus female patients
Phân tích gộp các nghiên cứu pha III
Nhiễm trùng sinh dục
Patients
with
events
consistent
with
genital
infection
(%)
QD, once daily
Kim G et al. Diabetes 2013;(suppl 1):(P74-LB) Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III then chốt

29. 29
CV, cardiovascular; CVOT, cardiovascular outcome trial; T2D, type 2 diabetes
Rossello X et al. Int J Cardiol 2017;228:198
EMPA-REG OUTCOME®
, was the first to provide insight
into CV/renal benefits of a glucose-lowering agent
29
EMPA-REG OUTCOME®
[…] revealed a new era in
the management of T2D

30. EMPA-REG OUTCOME®
Tiêu chí thu nhận & loại trừ
30
*Stable background therapy for ≥12 weeks before randomisation: for insulin, dose was to remain unchanged by >10% from the dose received 12 weeks before
randomisation); for drug-naïve: HbA1c ≥7% and ≤9%
BMI, body mass index; CV, cardiovascular; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c, glycated haemoglobin; MDRD, Modification of Diet in Renal
Disease; MI, myocardial infarction; T2D, type 2 diabetes
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117
Bệnh lý tim mạch đã được xác định
– Tiền sử NMCT hoặc đột quỵ >2 tháng trước nghiên
cứu
– Bệnh động mạch vành
– Bệnh lý tắc nghẽn động mạch ngoại biên
Người lớn (≥18 tuổi) bị ĐTĐ typ 2
BMI ≤45 kg/m2
HbA1c ≥7% và ≤10%*
eGFR <30 ml/phút/1.73 m2
(MDRD)
Hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ hoặc tai biến
mạch não thoáng qua trong vòng 2 tháng trước khi
thu nhận
✔
✔
✔
✔
7020 bệnh nhân
42 quốc gia
19% ở châu Á

31. Thử nghiệm được tiến hành trên nền điều trị tối ưu về giảm
nguy cơ tim mạch và kiểm soát đường huyết
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117
31
Empagliflozin 10 mg
Empagliflozin 25 mg
Placebo
Thời gian quan sát
trung vị: 3.1 năm
Phân ngẫu nhiên và điều trị
Sàng lọc
(N=11,531) (n=7020)
Thuốc điều trị ĐTĐ được giữ ổn
định trong 12 tuần đầu tiên, sau đó
hiệu chỉnh để đạt mục tiêu đường
máu
• 97% hoàn thành thử nghiệm
• >99% dữ liệu sống còn được báo cáo

32. EMPA REG OUTCOME ®:
Empagliflozin giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu
lớn ở BN ĐTĐ typ 2 có bệnh lý tim mạch
32
Empagliflozin is not indicated in all countries for CV risk reduction, and is not indicated for the treatment of HF or kidney disease
3P-MACE, 3-point major adverse cardiovascular events; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HHF, hospitalisation for heart failure;
T2D, type 2 diabetes
1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117; 2. Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:323
Giảm nguy cơ tương đối :
3P-MACE Tử vong tim mạch
Tử vong do mọi
nguyên nhân
Nhập viện vì
suy tim
Xuất hiện mới
hoặc xấu đi
của bệnh thận
↓14% ↓38% ↓32% ↓35% ↓39%
Không tăng có ý nghĩa các tác dụng phụ nghiêm trọng
Tăng nhiễm nấm candida sinh dục
Hiếm khi dẫn đến phải ngừng điều trị

33. Tỉ lệ AE tương đương giữa các nhóm điều trị, ngoại trừ
nhiễm trùng sinh dục tăng cao hơn với nhóm empagliflozin1,2
33
Biến cố bất lợi bất kì*
Biến cố bất lợi nặng†
Biến cố bất lợi nghiêm trọng‡
Tử vong
Biến cố bất lợi dẫn đến ngưng thuốc§
Biến cố hạ đường huyết
Biến cố hạ đường huyết đòi hỏi sự trợ giúp
Nhiễm trùng tiểu¶
Nhiễm trùng tiểu phức tạp
Nhiễm trùng sinh dục**
Mất dịch††
Suy thận cấp‡‡
Nhiễm toan ceton do ĐTЧ§
Gãy xương¶¶
Biến cố liên quan đến huyết khốit‡‡
Đoạn chi dưới
Tỷ lệ biến cố bất lợi (%)
*p<0.001; †
p<0.05; ‡
p<0.01; §
glucose level of <70 mg/dl (3.9 mmol/l); ¶
based on 79 MedDRA terms; **based on 88 MedDRA
terms;
††
based on 8 MedDRA terms; ‡‡
based on 1 MedDRA term; §§
based on 4 MedDRA terms; ¶¶
based on 62 MedDRA terms
Patients treated with ≥1 dose of study drug
1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117; 2. Kohler et al. Adv Ther. 2017;34:12

34. EMPA-REG MONO™: study 1245.20
1. Kohler S et al. Adv Ther 2017;34:1; 2. Neal B et al. New Engl J Med 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1611925
Phân tích gộp về an toàn1
CANVAS program2
Placebo
N=2333
EMPA 10
N=2345
EMPA 25
N=2342
Placebo
N=4347
Canagliflozin
N=5795
Tỉ suất/1000 BN-năm Tỉ suất/1000 BN-năm
Gãy xương 17.0 16.0 14.0 11.9 15.4
Empagliflozin không liên quan đến tăng nguy cơ gãy
xương và đoạn chi dưới1
Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg
n/N % n/N % n/N %
Đoạn chi dưới 46/4203 1.1 46/4221 1.1 48/4196 1.1

35. 1.. Ezekowitz JA. Can J Cardiol 2017; online first Sept. 6, 2017. 2. American Diabetes Association Diabetes Care 2017; 40:S1. 3. Canadian Diabetes
Association. Can J Diabetes 2016;40:484. 4. Garber AJ et al. Endocr Pract 2016;22:84. 5. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2315. 6. Piepoli MF et al.
Eur Heart J 2016;37:2129.
ADA – Standards of Medical Care in Diabetes 20172
Updated: empagliflozin and liraglutide
Diabetes Canada – Pharmacologic Management of T2D: 2016 interim update3
Updated: empagliflozin and liraglutide (age ≥50 years)
AACE/ACE – Comprehensive T2D Management Algorithm 20174
Updated: empagliflozin
ESC – 2016 Guidelines on Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic HF, and 2016 CV Disease Prevention in Clinical Practice5,6
Updated: empagliflozin
Guidelines Now Recommend Empagliflozin and Liraglutide for CV Risk
Reduction in Patients w/ T2DM & Established CVD; Prevention of HF
CCS – 2017 Heart Failure Guideline Update1
Updated: empagliflozin

36. Viet Nam Association of Diabetes and Endocrinology

37. Inclusion of empagliflozin in the Vietnam National
Heart Association Guidelines
Empagliflozin should be considered in patients with type 2 diabetes in
order to prevent or delay the onset of heart failure and prolong life

38. 2018

40. Antihyperglycemic Therapy in Adults with T2DM
Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85

41. • In patients with T2DM and established ASCVD,
antihyperglycemic therapy should begin with lifestyle
management and metformin and subsequently incorporate an
agent proven to reduce major adverse CV events and CV
mortality (currently empagliflozin and liraglutide), after
considering drug-specific and patient factors (Table 8.1). A
• In patients with T2DM and established ASCVD, after lifestyle
management and metformin, the antihyperglycemic agent
canagliflozin may be considered to reduce major adverse CV
events, based on drug-specific and patient factors (Table 8.1). C
Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85
Pharmacologic Therapy For T2DM: Recommendations

42. Antihyperglycemic Therapy in Adults with T2DM
Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85

44. Lợi ích cao nhất của ức chế SGLT2 có thể
mang lại trên BN ĐTĐ
ĐTĐ ở giai đoạn chưa cần SU và/hoặc insulin: kiểm soát ĐH
hiệu quả, ít nguy cơ hạ ĐH nặng.
ĐTĐ giai đoạn cần SU/insulin: kiểm soát ĐH tốt hơn, ± giảm
liều SU/insulin.
BN có quá cân/ béo phì: lợi ích thêm từ giảm cân.
BN có nguy cơ tim mạch: THA, bệnh mạch vành, suy tim…
sau khi đã điều trị tích cực với điều trị chuẩn.
BN có bệnh thận mạn:
- Empagliflozin có thể sử dụng GFR đến 45ml/phút
- Có đạm niệu, chưa THA
- Có đạm niệu, THA: giảm tối ưu đạm niệu cùng với ACEI
hoặc ARB liều chuẩn.

45. Kết luận
▪ Ức chế SGLT2 cơ chế tác động độc lập với insulin có
thể sử dụng các giai đoạn ĐTĐ:
▪ Góp phần kiểm soát ĐH tốt hơn
▪ Ít nguy cơ hạ ĐH
▪ Giảm cân
▪ Từ EMPA-REG outcome và các cơ chế tiềm tàng trên
tim-thận:
▪ Empagliflozin có thể mang lại lợi ích trên LS đặc biệt
trên BN quá cân, béo phì, có bệnh tim mạch và thận.