LIỆU PHÁP PHỐI HỢP SAU METFORMIN Ở ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: NÊN HAY KHÔNG NÊN THUỐC ỨC CHẾ SGLT2

1. Liệu pháp phối hợp sau Metformin:
Nên hay không nên với
thuốc ức chế SGLT2
PGS TS Đỗ Trung Quân
Chủ tịch Hội NT-ĐTĐ Hà Nội

2. Bệnh tim mạch: Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
ở bệnh nhân ĐTĐ
Mean follow-up was 9.4 years for men and 9.8 years for women; N=709
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. 2015. www.idf.org/diabetesatlas (accessed June 2017);
2. Morrish NJ et al. Diabetologia 2001;44(Suppl. 2):S14
Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 22

3. Kỳ vọng sống giảm ~12 năm
ở BN ĐTĐ có tiền sử bệnh lý tim mạch
The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52
60 Tử vong
Tuổi
–6yrs
–12yrs
Không bị ĐTĐ
ĐTĐ
ĐTĐ+ NMCT

4. Cơ chế thuốc điều trị ĐTĐ trước đây đều phụ thuộc insulin
kiểm soát đường huyết bằng cách đưa đường TỪ MÁU vào TRONG TẾ BÀO
DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773–795; Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197.
GLP-1a; AGIs
GLP-1a; TZDs,
DPP-4i, SU TZDs
GLP-1a;
DPP-4i
Metformin,
TZDs, GLP-1a
GLP-1a
TZDs,
metformin
AGI, alpha-glucosidase inhibitor; DPP4i, dipeptidyl
peptidase-4 inhibitor; GLP-1a, glucagon-like peptide-
1 receptor agonist; TZD, thiazolidinedione.

5. UKPDS cho thấy suy giảm dần chức năng tế
bào beta theo thời gian
100
80
60
40
P < 0.0001
HOMA model, diet-treated n = 376
Time from diagnosis (years)
100
-cell
function
(%)
80
60
40
20
0
Start of treatment
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6

6. ĐTĐ týp 2
• Tăng insulin máu
• RL dung nạp glucose
• RL Lipid máu
• Tăng HA
• RL đông máu
Nếu chỉ
điều trị ĐTĐ
là không đủ
ĐTĐ týp 2 là phần nổi của tảng băng chìm

7. Các tiêu chí lựa chọn thuốc phối hợp điều trị
Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ
• Kiếm soát cân nặng, huyết áp, lipid máu,
giảm nguy cơ hạ đường huyết quá mức
và tính an toàn dung nạp, dễ dàng sử
dụng, tăng sự tuân thủ, chi phí điều trị, an
toàn TM, thận, gan…
Cơ chế bổ sung nhau với hiệu quả
kiểm soát tốt đường máu
Nên được ưu tiên
khi lựa chọn thêm thuốc phối hợp
1 2
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Endocrine Practice Vol 23 No. 2 February 2017

8. ADA/EASD 2017:
Lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường dựa trên 5 tiêu chí
1. Hiệu quả
2. Nguy cơ hạ ĐH
3. Cân nặng
4. Tác dụng phụ
5. Chi phí
SGLT2i được khuyến cáo điều trị trong cả liệu pháp kết hợp 2 thuốc & 3 thuốc tương
đương với các thuốc ĐTĐ đã có mặt từ lâu
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-

9. 0
6
7
8
9
2 4 6 8 10
A1C
(%)
Years from randomization
Upper limit of of normal = 6.2%
Conventional
Glyburide
Chlorpropamide
Metformin
Insulin
0
UKPDS cho thấy mất kiểm soát ĐH
tiến triển dần với mọi thuốc điều trị
UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865.
Overweight patients
Cohort, median values

10. Lợi ích của điều trị phối hợp sớm
• Sớm đạt được kiểm soát đường huyết
• Sử dụng các thuốc ở liều thấp
• Sử dụng các thuốc tác động trên nhiều cơ chế
sinh lý bệnh khác nhau của đái tháo đường.
Bailey CJ et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1309–1316.

11. Phối hợp Metformin với SU , insulin ,
Alpha glucosedase.Thiazolidinediones

12. Ưu điểm chính Khuyết điểm
Giảm biến cố mạch máu nhỏ
(glibenclamide - UKPDS)
Thất bại thứ phát nhanh
(có ảnh hưởng tế bào β
không hay tế bào α)
Giảm bệnh thận (gliclazide -
ADVANCE)
Tăng cân
(dao động theo từng loại từ
≈2-3 kg)
Giá rẻ (around $15/month)
Nguy cơ hạ đường huyết
trung bình
(khác nhau theo từng loại)
Kết hợp liều cố định sẵn có
(metformin, TZDs)
ảnh hưởng trên tim mạch khi
dùng đơn hay kèm với
metformin? (chưa rõ)
Sulphonylureas

13. Ức chế alpha glucosidase
Ưu điểm:
- Giảm Glucose sau ăn
- Đào thải chủ yếu qua thận,
tăng men gan dùng được
- Giảm HbA1C 0,5 – 0,8%
- Trung tính với cân nặng
Nhược điểm:
- Giá thành cao
- Có vấn đề đường tiêu hóa
- Phải tăng liều từ từ tránh tác
dụng phụ trên đường tiêu
hóa

14. Thiazolidinediones (Glitazones )
Main advantages Main disadvantages
More sustained glucose
control
(vs metformin/sulphonylureas
- ADOPT)
Weight gain
(≈2-4 kg but can be
substantial)
Low risk of hypoglycaemia Peripheral oedema and
increased heart failure risk
Improved cardiovascular risk
factors/ markers (lipids
[pioglitazone], CRP etc.)
?Macrovascular risk
(rosiglitazone)
(FDA now not convinced)
Reduced microalbuminuria Bladder cancer (pioglitazone)
Limited CVD outcome data
(ProACTIVE – pioglitazone)
Increased bone loss and
fractures
(mainly post menopausal
women)

15. Thuốc Giảm HbA1c (%)
Giảm đường huyết đói
(mmol/L)
Giảm đường huyết sau ăn
2 giờ (mmol/L)
Metformin1 1 – 2 2 – 4 (40 – 70 mg/dL) ---
Sulfonylureas1 1 – 2 2.0 – 4.0 (40 – 70 mg/dL) ---
Thiazolidinediones1 0.5 – 1.5 1.1 – 3.1 (20 – 55 mg/dL) ---
α-glucosidase
inhibitor1,4 0.5 – 0.8 0.5 – 1.1 (10 – 20 mg/dL) 2.2 – 2.8 (40 – 50 mg/dL)
DPP-4 inhibitors2,5,6,7,8 0.5 – 1 1.1 (20 mg/dL) 2.5 – 3.1 (45 – 55 mg/dL)
SGLT-2 inhibitors9,10 0.8 – 2 1.2 – 1.7 (22 – 31 mg/dL) 2.6 – 3.7 (48 – 68 mg/dL)
1. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385-411. 2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Diabetes Care 32(1), 193–203 (2009). 3. Rosenstock J, et al. Diabetes
Care. 2004;27:1265-70. 4. Van de Laar FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:154-63. 5. Ahrèn B. Expert Opin Emerg Drugs. 2008;13:593-607. 6. Gallwitz B, Haring H-U.
Diabetes Obes Metab. 2010;12:1-11. 7. Amori RE, et al. JAMA. 2007;298:194-206. 8. Aschner P, et al. Diabetes Care. 2006;29:2632-7. 9. Diabetes Metab Res Rev 2014;
30: 204–221. 10. http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/endocrinologicandmetabolicdrugsadvisorycommittee/ucm378079.pdf
Hiệu quả của các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường
qua các khuyến cáo

16. Tụt đường huyết và tăng cân là những yếu tố
ảnh hưởng quan trọng đến sự tuân thủ điều trị
dẫn đến không đạt mục tiêu
KhuntiK, et al. Diabetes Obes Metab2010;12:474–84.

17. 1. Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442.
2. MITRI, J. Diabetes Medications and Body Weight. Expert Opinion on Drug Safety, 2009, 8(5), 573-584.
3. EEG-OLOFSSON, K. et al. Risk of Cardiovascular Disease and Mortality in Overweight and Obese Patients with Type 2 Diabetes: an Observational
Study in 13,087 Patients. Diabetologia, 2009, 52, 65-73.
4. KONING, L. D. et al. Waist Circumference and waist to hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective
studies. European Heart Journal, 2007, 28, 850-856.
5. NORDIN, C. The Case for Hypoglycaemia as a Proarrhythmic event: basic and clinical evidence. Diabetologia, 2010, 53, 1552-1561.
Tăng cân và tụt đường huyết lại có các tác động
trái chiều lên biến cố tim mạch
Tăng cân
Tụt đường
huyết
Tương quan với nguy cơ tim mạch
1 đơn vị BMI 2
1 cm vòng bụng 4
13%
2%
(nguy cơ bệnh
mạch vành)3
(nguy cơ bệnh
tim mạch)3
Biến cố ngoại ý
Tụt đường huyết 5
Nhồi máu cơ tim
Rối loạn nhịp
Thuốc có tác động
(theo khuyến cáo
ADA/EASD 2015)1
SUs
TZDs
Glinides
SUs
Glinides
Tăng cân
Tụt đường
huyết
SUs
TZDs
Glinides
SUs
Glinides

18. Các yếu tố ảnh hưởng chi phí điều trị ĐTĐ
1. Kiểm soát tốt HbA1c giúp giảm chi phí điều trị 1
2. Tai biến hạ ĐH gây tăng chi phí điều trị 2
BN có TB HĐH
(n=6020)
BN không có TB HĐH
(n= 72,681) Khác biệt a
Tổng chi phí điều trị, 2006 $ 85,905 54,038
59%
(p<0.001)
3. Tăng cân gây tăng chi phí điều trị 3
BN không tăng cân
(n=234)
BN có tăng cân
(n=224)
p
Thay đổi cân nặng trung bình -3.2 kg 3.7 kg <0.001
Tổng chi phí $5,541 $7,260 0.046
1. Juarez D et al. Am J Pharm Benefits. 2013; 5(2):59−64. 2. Reprinted from Endocrine Practice, Vol 15, Curkendall SM et al, Economic and clinical impact of inpatient diabetic hypoglycemia, pp 302-312. 3. Yu AP et al.
Curr Med Res Opin. 2007;23(9):2157-2169, copyright © 2007, Informa Healthcare. Adapted with permission of Informa Healthcare.

19. AACE/ADA Consensus Statement
 Sulfonylureas là nguyên nhân chính gây hạ ĐH
 CCĐ Metformin:  chức năng thận và tiêm thuốc cản quang
 Thiazolidinediones phối hợp với phù và suy tim xung huyết
 Ức chế α glucosidase là thuốc hạ ĐH yếu
 Pramlintide và GLP1 có thể gây nôn và tác dụng nhiều hơn
lên ĐH sau ăn
 Insulin gây hạ đường huyết và tăng cân
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009
19

20. Phối hợp DPP - 4i

21. Thuốc Giảm HbA1c (%)
Giảm đường huyết đói
(mmol/L)
Giảm đường huyết sau ăn
2 giờ (mmol/L)
Metformin1 1 – 2 2 – 4 (40 – 70 mg/dL) ---
Sulfonylureas1 1 – 2 2.0 – 4.0 (40 – 70 mg/dL) ---
Thiazolidinediones1 0.5 – 1.5 1.1 – 3.1 (20 – 55 mg/dL) ---
α-glucosidase
inhibitor1,4 0.5 – 0.8 0.5 – 1.1 (10 – 20 mg/dL) 2.2 – 2.8 (40 – 50 mg/dL)
DPP-4 inhibitors2,5,6,7,8 0.5 – 1 1.1 (20 mg/dL) 2.5 – 3.1 (45 – 55 mg/dL)
SGLT-2 inhibitors9,10 0.8 – 2 1.2 – 1.7 (22 – 31 mg/dL) 2.6 – 3.7 (48 – 68 mg/dL)
1. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385-411. 2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Diabetes Care 32(1), 193–203 (2009). 3. Rosenstock J, et al. Diabetes
Care. 2004;27:1265-70. 4. Van de Laar FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:154-63. 5. Ahrèn B. Expert Opin Emerg Drugs. 2008;13:593-607. 6. Gallwitz B, Haring H-U.
Diabetes Obes Metab. 2010;12:1-11. 7. Amori RE, et al. JAMA. 2007;298:194-206. 8. Aschner P, et al. Diabetes Care. 2006;29:2632-7. 9. Diabetes Metab Res Rev 2014;
30: 204–221. 10. http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/endocrinologicandmetabolicdrugsadvisorycommittee/ucm378079.pdf
Hiệu quả của các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường
qua các khuyến cáo

22. Ưu điểm chính Khuyết điểm chính
Nguy cơ hạ đường huyết thấp
(trừ khi kết hợp
sulphonylurea)
nguy cơ suy tim (saxagliptin,
alogliptin)
Trung tính cân nặng Viêm tụy
Dử liệu an toàn tim mạch lâu
dài đảm bảo
Chi phí tương đối cao
Có sẵn phối hợp liều cố định
(với metformin)
ít hiệu quả trên những Bn tế
bào beta còn ít
Ức chế DPP4

23. DPP4i Trials and CVD Outcomes
R
R
R
Median Duration of Follow-upa
SAVOR-
TIMI2
TECOS3
EXAMINE1
6.5–8.0
Non Inferior
CV death, MI,
stroke, or UA
Randomization Up to
Year 4
Year 3
Year 2
Year 1
Non Inferior
CV death,
Nonfatal MI, or
Nonfatal stroke
Non Inferior
CV death,
Nonfatal MI, or
Nonfatal stroke
Sitagliptin
Saxagliptin
Alogliptin
Placebo
Placebo
Placebo
6.5–12.0
6.5–11.0
HbA1c
Range, %
Primary
End point
Duration of Treatment (as part of usual care)
Heart failure hospitalization
Saxagliptin 3.5%; Placebo 2.8%
HR 1.27 (95% CI 1.07–1.58)
NNH = 142

24. SGLT. 2 i ( sodium glucose co-
transporter 2) có phù hợp

25. 1
2
3
Thuốc ức chế SGLT2 có cơ chế hoàn toàn mới
Hoạt động Insulin
•Thiazolidinediones
•Metformin
Tiết Insulin
•Sulphonylureas
•GLP-1R agonists*
•DPP4 inhibitors*
•Meglitinides
Thay thế Insulin
•Insulin
Sử dụng Glucose
Cơ chế phụ thuộc insulin
Mô mỡ, cơ và gan
Thải trừ Glucose/năng lượng
Cơ chế độc lập Insulin
Chất ức chế SGLT2
*In addition to increasing insulin secretion, which is the major mechanism of action, GLP-1 agonists and DPP4 inhibitors also act to decrease glucagon secretion.
DDP4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1R, glucagon-like peptide-1 receptor; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2.
1. Washburn WN. J Med Chem 2009;52:1785–94; 2. Bailey CJ. Curr Diab Rep 2009;9:360–7; 3. Srinivasan BT, et al. Postgrad Med J 2008;84:524–31; 4. Rajesh R, et al. Int J Pharma Sci Res
2010;1:139–47.
Tụy

26. Chất ức chế SGLT2 mang lại lợi ích gì ?
1Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89; 2Neumiller JJ. Drugs 2010;70:377-85; 3Lo MC, et al. Am J Ther 2010 [Epub ahead of print].
Hạ ĐH ổn định
• Giảm ngộ độc đường
Cơ chế độc lập với Insulin3
• Hiệu quả ở tất cả các giai đoạn bệnh
• Có thể phối hợp với các thuốc hạ ĐH
khác2
Mất năng lượng thừa2,3
• Giảm cân ổn định2
• Giảm tác dụng tăng cân của các thuốc hạ ĐH khác2
Lợi niệu thẩm thấu
• Giảm huyết áp2
SGLT2
SGLT2i

27. Main advantages Main disadvantages
Low risk of hypoglycaemia
(except with a sulfonylurea)
Genitourinary infections
Weight loss Mild dehydration and (rarely)
acute renal injury
Lower blood pressure Effects on bone metabolism
and fracture
Reduce cardiovascular death
and hospitalisation for heart
failure
Ketoacidosis and amputations
(rare)
Prevent progression of renal
disease
Increase LDL
Relatively limited long-term
clinical experience at present
Expensive
?Ineffective in renal
impairment
SGLT2 inhibitors

28. Tại sao thuốc ức chế
SGLT2 lại cải thiện được
biến cố tim mạch?

29. SGLT2 tác động tích cực đến các
yếu tố nguy cơ tim mạch
 SNS
activity (?)
Inzucchi et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:90‒100.
 Cân
 Mỡ tạng
 Huyết áp
 Xơ cứng
thành mạch
 Glucose
 Insulin
 Albumin niệu
 Acid uric
Các cơ
chế mới (?)
 LDL-C
 HDL-C
 Triglycerides
 Stress
oxy hóa
 hoạt tính
TK giao cảm

30. Silvio E Inzucchi et al. Diabetes and Vascular Disease Research 2015;1479164114559852
Các thuốc ức chế SGLT2 được FDA
và EMA chấp thuận

31. SGLT2i and CVD Outcomes
R
EMPA REG
Outcome
Superior
 CV death,
• MI ns
• Stroke ns
Empagliflozin
Placebo
7-10%
HbA1c
Range, %
Primary
End point
Duration of Treatment (as part of usual care)
Median Duration of Follow-upa
R
CANVAS
Superior
• CV death ns
• MI ns
• Sroke ns
Canagliflozin
Placebo
> 7.0%
Median Duration of Follow-upa
Randomization Year 4
Year 3
Year 2
Year 1

32. Empagliflozin & biến cố tim mạch chính
14%
38%
32% 35%

33. Empagliflozin & tiến triển bệnh thận do ĐTĐ
39%

34. Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa, nên khởi đầu với
thay đổi lối sống, sử dụng metformin và phối hợp với một thuốc đã được
chứng minh giảm các biến cố tim mạch và tử vong do tim mạch ( gần đây
chỉ có empagliflozin và liraglutide) sau khi xem xét đặc tính của thuốc và
các đặc điểm bệnh nhân phù hợp . A
Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa, nên khởi đầu với
thay đổi lối sống và sử dụng metformin, việc sử dụng canagliflozin nên
được xem xét để làm giảm các biến cố tim mạch sau khi xem xét đặc tính
của thuốc và các đặc điểm bệnh nhân phù hợp . C
Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85
Pharmacologic Therapy For T2DM: Recommendations (4)
ĐIỀU TRỊ THUỐC Ở BN ĐTĐ TÍP 2 CÓ ASCVD
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018

35. Khuyến cáo ADA 2018
†U.S. Food and Drug Administration–approved for CVD benefit.
37
Oral
SGLT-2i
DPP-4i
SU
Insulin

36. Hiệu quả hạ ĐH của Empagliflozin
khi thêm vào Metformin:
so sánh đối đầu với SU và ức chế
DPP4

37. Empagliflozin so với Sulfonylurea: Thay đổi HbA1c
In ANCOVA, adjusted mean (SE) change from baseline in HbA1c at week 208 was -0.41 (0.03)% with empagliflozin and -0.34 (0.03)%
with glimepiride (adjusted mean difference: -0.07% [95% CI -0.17, 0.03]; p=0.1508).†
*MMRM analysis in FAS using observed cases (excluding values after initiation of rescue therapy and values off-treatment).
†ANCOVA in FAS using a LOCF approach to impute values missing at week 208 or after use of rescue therapy.
156
65 78 104 130 182
91 117 143 169 195
0 4 12 40
28 52
Empagliflozin vs glimepiride
thay đổi so với ban đầu ở tuần 208:*
-0.18% (95% CI -0.33 to -0.03)
p=0.0172
Week
HbA1c
(%)
trung
bình
đã
hiệu
chỉnh*
208
738
734
609
645
522
589
457
545
329
433
297
413
268
391
243
365
761
759
660
672
561
621
493
564
338
453
314
427
284
403
259
384
758
751
699
702
Glimepiride
Empagliflozin
Số bệnh nhân được phân tích

38. Biến cố bất lợi hạ đường huyết được xác nhận
Thấp hơn gấp gần 10 lần so với SU
Số biến cố hạ ĐH đòi hỏi sự trợ giúp được báo
cáo:
•5 (0.6%) bệnh nhân ở nhóm glimepiride.
•0 bệnh nhân ở empagliflozin.
•Cochran-Mantel-Haenszel test; treated set (patients who received ≥1 dose of study drug).
•*Plasma glucose ≤70 mg/dL and/or requiring assistance. RR, risk ratio.
Adjusted RR 0.112
(95% CI 0.074, 0.169); p<0.0001
Phần
trăm
bệnh
nhân
với
biến
cố
bất
lợi
hạ
đường
huyết
được
xác
nhận*

39. Thay đổi HbA1c : Empagliflozin so với Sitagliptin
khi thêm vào Metformin (Dữ liệu dài hạn 90 tuần)
41

40. Sự khác biệt giữa các thuốc ức chế
SGLT-2

41. Empagliflozin chọn lọc cao nhất trên SGLT2 so với SGLT1
so sánh với dapagliflozin và canagliflozin1
Empagliflozin chọn lọc cao trên SGLT2
1. Preclinical data; adapted
from Grempler R. Diabetes
Obes Metab 2012;14:83
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Empagliflozin Dapagliflozin Canagliflozin
x2
less selective
x10
less selective
Chọn lọc

42. Hiệu quả hạ ĐH của
các SGLT-2i
Canagliflozin giảm HbA1c 0.85%
(A1c nền: 7.7-8.2)
Dapagliflozin giảm HbA1c 0.6%
(A1c nền: 7.5-8.4)
Empagliflozin giảm HbA1c 0.69%
(A1c nền: 7.7-8.3)
PLoS ONE 11(11): e0166125. doi:10.1371/
journal.pone.0166125
Phân tích tổng hợp từ 34 nghiên
cứu RCTs trên 9,154 BN, so sánh
với placebo

43. Lợi ích tim mạch của Empagliflozin trong nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME®
Thay đổi các khuyến cáo quốc tế trong điều trị BN ĐTĐ týp 2
AACE, American Academy of Clinical Endocrinologists; ACE, American College of Endocrinology; CV, cardiovascular; ESC, European Society of Cardiology;
HF, heart failure; T2D, type 2 diabetes. 1. Goldenberg R et al. Can J Diabetes 2016;40:193; 2. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2315; 3. Piepoli MF et al. Eur Heart J 2016;37:2129; 4. Garber AJ et al Endocr Pract
2016;22:84; 5. American Diabetes Association Diabetes Care 2018 40:S1,. 6. IDF 2017 IDF Clinical Practice Recommendations for managing Type 2 Diabetes in Primary Care
Khuyến cáo của Hội đái tháo đường Mỹ ADA 2018 về các chuẩn chăm
sóc y tế ở bệnh nhân đái tháo đường5
Khuyến cáo của Canada về quản lý thuốc trong điều trị đái tháo
đường týp 2 1
Phác đồ quản lý toàn diện của AACE/ACE 2017 ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 24
Hướng dẫn ESC về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mãn trong
chẩn đoán và điều trị suy tim và dự phòng bệnh tim mạch trong thực
hành lâm sàng2,3
45
Hướng dẫn của Liên Đoàn Đái Tháo Đường Quốc Tế (IDF) 2017 về thực
hành lâm sàng chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân đái tháo đường týp 26

44. TRONG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CỦA AACE ĐẶT SGLT2i TRƯỚC
DPP4i KHI LỰA CHỌN NHỮNG THUỐC PHỐI HỢP VỚI METFORMIN
TRIPLE THERAPY
If not at goal in
3 months
proceed
to triple therapy
If not at goal
in 3 months
proceed to dual
therapy
MONOTHERAPY
Metformin +SGLT2 inhibitor
DUAL THERAPY
Dual therapy
GLP1 receptor
agonist
SGLT2 inhibitor
DPP4 inhibitor
TZD*
Basal insulin*
Colesevelam
Bromocriptine
QR
AG inhibitors
SU/Glinide*
Metformin
or other
1st-line
agent
+
+
Triple therapy
GLP1 receptor
agonist
SGLT2 inhibitor
TZD*
Basal insulin*
DPP4 inhibitor
Colesevelam
Bromocriptine QR
AGI
SU/Glinide*
Metformin
or other
1st-line +
2nd line
agent
+
Order of medications represents a suggested hierarchy of usage.
AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; AG, -glucosidase; DPP4, dipeptidyl peptidase-4; GLP1, glucagon-like peptide-1; QR, quick release; SGLT2, sodium-glucose
co-transporter-2; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione.
1. Garber AJ, et al. Endocr Pract 2016;22;84–113.
Monotherapy
Metformin
GLP1 receptor agonist
SGLT2 inhibitor
DPP4 inhibitor
TZD*
AG inhibitors
SU/Glinide*
Disease
progression
*Use with caution

46. 1. Biến chứng ĐTĐ thường gặp trên lâm sàng, đặc biệt BC
tim mạch, thận
2. Liệu pháp phối hợp sớm thuốc ức chế SGLT2 giúp kiểm
soát ĐH tốt (HbA1c, FPG, PPG) và các yếu tố nguy cơ
khác
3. Empagliflozin, với độ chọn lọc cao trên kênh SGLT2,
được chứng minh qua NC EMPAREG OUTCOME, giúp
bảo vệ tim mạch, thận cho BN, đặc biệt giảm tử vong
tim mạch trên BN ĐTĐ có bệnh tim mạch 38% có thể là
một lựa chon phù hợp .
Kết luận

47. 49