DINH DUONG

1. DƯỢC LÝ LÂM SÀNG:
THUỐC ĐiỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BÀI GiẢNG

2. “ĐTĐ - bệnh chuyển hóa, tăng GH do thiếu
bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động
của insulin; hoặc cả hai.
Phân loại: ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2, ĐTĐ thai
kỳ, các type đặc biệt khác
1. Đại cương
Định nghĩa và phân loại

3. Dịch tễ và hậu quả của bệnh ĐTĐ
Số lượng bn ĐTĐ năm 2003 - năm 2025
Châu phi
Châu Á
Mỹ Latinh Châu Úc
Trung đông
Bắc Âu
Châu Mỹ
18.2
35.9
97%
13.6
26.9
98%
25.0
39.7
59%
38.2
44.2
16%
81.8
156.1
91%
1.1
1.7
59%
10.4
19.7
88%
81.8
156.1
91%
Trên thế giới

4. Châu Phi Tây ĐTH
& T.đông
Châu Âu Bắc Mỹ Nam Mỹ ĐNÁ Tây
TBD
Số lượng bn ĐTĐ ở độ tuổi khác nhau năm 2007
20-39
40-59
60-79
Dịch tễ và hậu quả của bệnh ĐTĐ
Các nước phát triển
hầu hết bn >60 tuổi
Nước đang phát triển
hầu hết từ 40-59

5. Tại Châu Á: 65% tổng số bệnh nhân ĐTĐ
Stt Tên nước S.lượng bn ĐTĐ S.lg bn rối loạn dung nạp
glucose
2007 2025 2007 2025
1 Ấn Độ 40.850 69.882 35.906 56.228
2 Trung Quốc 39.809 59.270 64.323 79.058
3 Nhật bản 6.978 7.171 12.891 12.704
4 Bangladesh 3.848 7.416 6.819 10.647
5 Hàn Quốc 3074 4163 3224 4240
6 Thái Lan 3.162 4.660 1.896 2.399
7 Philippines 3055 5572 4410 7582
8 Indonesia 2.887 5.129 14.144 20.597
9 Malaysia 1.530 2.743 2.915 4.442
10 Việt Nam 1294 2500 1175 1902
Năm 2007: tỷ lệ mắc 2.7%, chủ yếu
30 - 64 tuổi, khu vực đô thị 4.4%
Năm 2012: tỷ lệ mắc 5.7%,

6. International Diabetes Federation, Brussels, Belgium (2011)
• Số bệnh nhân mắc đái tháo đường tăng nhanh
• Khoảng 60% bệnh nhân từ Châu Á
Triệu bệnh
nhân
Dịch tễ và hậu quả của bệnh ĐTĐ

7. Đái tháo đường là vấn đề sức khỏe toàn cầu
• Nhiều biến chứng:
• Biến chứng cấp tính: nhiễm toan ceton, hôn mê tăng
áp lực thẩm thấu…
• Biến chứng mạn tính: Biến chứng mạch máu lớn (Tim
mạch: đột quik, nhồi máu cơ tim…), biến chứng mạch
máu nhỏ (biến chứng bàn chân, mù lòa, suy thận...)
Dịch tễ và hậu quả của bệnh ĐTĐ

8. ĐTĐ typ 1
Cơ chế bệnh sinh
Tế bào β
Tế bào β
bị phá hủy
insulin

9. ĐTĐ typ 2
Cơ chế bệnh sinh
Tế
bào
β
ĐTĐ
typ 2
↓ tiết
insulin
Kháng
insulin

10. Chỉ tiêu Tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐ Tiền ĐTĐ
GH lúc đói ≥7 mmol/l hoặc 5.6-6.9 mmol/l
GH ở thời điểm
bất kì
≥11,1mmol/l. Có các triệu
chứng của tăng GH* hoặc
GH ở 2h sau 75g
OGTT
≥11,1 mmol/l 7.8-11.0mmol/l
HbA1c ≥ 6.5% 5.7% - 6.4%
Tiêu chuẩn chẩn đoán

11. Để giảm thiểu ĐTĐ, giảm hậu quả:
»Sàng lọc ĐTĐ
»Phòng chống
»Chăm sóc
»Điều trị ...

12. ĐiỀU TRỊĐÁI THÁO ĐƯỜNG
MỤC TIÊU:
Đưa và duy trì GH về giới hạn bình thường (kiểm soát
glucose huyết), giảm xuất hiện và giảm tiến triển biến
chứng (mắt, thận, thần kinh) điều trị tích cực đối với
các nguy cơ tim mạch, kéo dài và nâng cao chất
lượng cuộc sống

13. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
Kiểm soát GH:
Mục tiêu đối với GH
Đối với hầu hết các bệnh nhân: HbA1c <7%
Đối với bệnh nhân không có dấu hiệu tụt GH, HbA1c
càng gần bình thường (<6%) càng tốt
GH lúc đói: 90-130 mg/dL
GH sau ăn < 180 mg/dL

14. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
Cần kiểm soát GH vì:
- Tăng GH gây tăng biến chứng vi mạch, giảm khả
năng lành vết thương, giảm chức năng bạch cầu,
nhiễm cetonic acid, tăng áp lực thẩm thấu→nhập viện
- Kiểm soát GH giúp giảm đáng kể biến chứng vi
mạch ở cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 2

15. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
N Engl J Med.N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89. doi: 10.1056/NEJMoa0806470. Epub 2008 Sep 10. 10-year
follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. Holman RR1
, Paul SK, Paul SK, Bethel MA, Paul SK, Bethel
sulfonylurea-insulin Metformin
Bất kỳ biến cố nào
liên quan đến ĐTĐ
9%, p=0.04 21%, p=0.01
Biến chứng mạch
máu nhỏ
24%, p=0.001 33%, p=0.005
Nhồi máu cơ tim 15%, p=0.01 27%, p=0.002
Tử vong do ĐTĐ 13%, p=0.007
Thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích kiểm soát
glucose huyết GH lâu dài (10 năm) trên biến chứng
mạch máu lớn

16. Prevalence of retinopathy by deciles of the distribution of FPG, 2-h PG,
HbAlc (A) Pima Indians,12 (C) in 40- to 74-year old
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III
Kiểm soát GH giúp giảm đáng kể biến chứng vi mạch
ở cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 2

17. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
Chỉ kiểm soát GH không đủ để giảm biến chứng
mạch lớn. Cần quản lý tích cực các yếu tố nguy cơ
tim mạch kinh điển (hút thuốc lá, điều trị rối loạn L,
kiểm soát huyết áp, điều trị chống kết tập tiểu cầu)
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

18. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
• Cần đưa ra các mục tiêu điều trị cụ thể với GH, HA,
lipd máu, giám sát biến chứng, chế độ ăn uống, tập
luyện, thuốc điều trị, giám sát glucose huyết tại nhà,
các đánh giá (sinh hóa) khác
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

19. Mục tiêu và điều trị
Huyết
áp
HA tâm thu <130 mm Hg
HA tâm trương nên đưa về <80 mm Hg
Các thuốc hạ HA nên dùng ban đầu: Ức chế ACE, kháng AT, lợi tiểu,
β-blocker, chẹn kênh Ca
Suy
thận
ĐTĐ typ 1 có albumin niệu (mọi mức độ): Ức chế ACE
ĐTĐ typ 2 có Ức chế ACE inhibitor, kháng AT
ĐTĐ typ 2 có macroalbuminuria—kháng AT
Rối
loạn L
Mục tiêu đưa LDL<100 mg/dL
Với bệnh nhân >= 40tuổi: nên dùng statin
Với bệnh nhân tim mạch cần đưa LDL<70 mg/dL
Triglycerid nên <150 mg/dL
Tăng HDL to >40 mg/dL với nam và >50 mg/dL đối với nữ
Chống
kết tập
tiểu cầu
aspirin (75–162 mg/ ngày) phòng biến chứng tim mạch thứ phát
aspirin (75–162 mg) phòng biến chứng tiên phát đối với bn ĐTĐ typ 2
>40t hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch
Dùng aspirin (75–162 mg) để phòng biến chứng tiên phát đối với bn

20. THUỐC ĐiỀU TRỊ ĐTĐ
SỰ RA ĐỜI CỦA CÁC THUỐC HẠ
GLUCOSE HUYẾT
2015: ức chế SGLT2

21. TT Nhóm thuốc Đích TD Vị trí td TDKMM chính
1 Insulin, thuốc ttự IR Mỡ,cơ,gan Hạ GH quá mức,
tăng cân
2 Sulfonylurea, K+
/ATP
GLP1R, DPVI
Tế bào β
3 Meglitinid
4 TD giống incretin
5
Biguanid
(Metformin)
Chưa rõ
(AMPK)
Gan, cơ RL tiêu hóa, nhiễm
a.lactic
6
Thiazolidindion
(Rosiglitazon)
PPARγ Mỡ, cơ, gan ↑cân, phù, thiếu
máu
7 Ức chế α-glucosidase α-glucosidase
Amylase
Ruột RL tiêu hóa
8 Thuốc ức chế SGLT2 SGLT2 Ống thận RL điện giải, nk
tiết niệu…
Thuốc điều trị ĐTĐ hiện đang được sử dụng

22. Dược lý lâm sàng thuốc hạ GH
• Hiệu quả hạ glucose huyết (GH, HbA1C)
• Hiệu quả giảm biến chứng: biến chứng mạch máu
nhỏ, biến chứng mạch máu lớn
• Tác dụng không mong muốn: nguy cơ gây tụt
glucose huyết, tăng cân

23. • Đặc điểm, tính chất: phụ thuộc nguồn gốc, hàm lượng, thời
gian tiềm tàng, thời gian tác dụng, dạng analogs
Hàm lượng insulin thường gặp là 100 units/mL (U-100) và 500
units/mL (U-500)
Nguồn gốc: từ bò (khác 3 a.amin), lợn (khác 1 aamin), người,
tái tổ hợp (E.coli, nấm men)
Độ tinh kiết của insulin cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng
gây dị ứng (còn lẫn proinsulin và các thành phần khác)
INSULIN

24. • Tinh thể insulin tự nhiên thường ở dạng hexomer. Chỉ dạng
monomer mới được hấp thu. Dựa trên hiện tượng này chúng
ta có một số dạng dùng của insulin trong đó có thêm
protamin và zinc hoặc thay đổi 1 acid amin trong cấu trúc
phân tử insulin để thu được các dạng dùng có các đặc tính
dược động học khác nhau.
INSULIN

26. • Lispro, aspart, glulisine insulins nhanh chóng chuyển thành
monomer →nhanh được hấp thu, nhanh đạt nồng độ đỉnh, tuy nhiên
thời gian tác dụng ngắn hơn khi so với insulin thường
• human insulin có điểm đẳng điện 5.4 trong khi đó glargine insulin có
điểm đẳng điện 6.8. Trong ống thuốc glargine được duy trì ở pH 4,
tan hoàn toàn. Khi tiêm vào cơ thể (pH trung tính= 7,34) nó nhanh
chóng bị kết tủa và hòa tàn dần dần thành dạng monomer và dimer
vì vậy tác dụng kéo dài 24h và không xác định được peak.
• Detemir, cấu trúc thay đổi làm phân tử này bám vào albumin ở kẽ
nơi tiêm dưới da làm cấu trúc hexamer bền hơn do đó kéo dài tác
dụng. Khi Detemir được giải phóng khỏi albumin ở kẽ mô nơi tiêm
insulin và được hấp thu vào máu lại liên kết với albumin rồi giải
phóng dần dưới dạng tự do.
INSULIN

27. Hiệu quả điều trị
• Insulin được chỉ định cho các bệnh nhân đường huyết lúc
đối rất cao (>280 to 300 mg/dL) hoặc HbA1c rất cao, bệnh
nhân ceton niệu, ceton máu, bệnh nhân có triệu chứng
(mất cân và đái nhiều, khát nhiều, và hoặc tiểu đêm), phụ
nữa mạng thai ĐTĐ.
• Hiệu quả làm giảm biến chứng microvascular: có tác
dụng giảm biến chứng vi mạch tương đươc các thuốc điều
trị ĐTĐ đường uống ngay cả với bệnh nhân ĐTĐ typ2 mới
mắc. ĐTĐ typ1, typ 2.
• Biến chứng macrovascular: không làm thay đổi
INSULIN

28. TDKMM: Tụt GH, tăng cân, loạn dưỡng mỡ nơi tiêm
• Tụt GH: hay xảy ra hơn với ĐTĐ typ 1 hơn typ 2, hay xảy ra
khi điều trị tích cực bằng insulin. Để giảm: cần xem xét kỹ
khi đưa ra mục tiêu GH, giáo dục bệnh nhân triệu chứng tụt
GH, điều trị, giám sát đặc biệt GH lúc sáng sớm. Kiểm tra
GH trước khi vận động vì vận động gây hạ GH
• Tăng cân
• Loạn dưỡng mỡ nơi tiêm có thể xảy ra: thay đổi chỗ tiêm
INSULIN

29. Liều dùng, cách dung: thay đổi tùy vào mỗi cá nhân
• Với ĐTĐ typ 1 liều thường dùng là 0.5 to 0.6 U/kg, trong đó
50% được đưa giống như insulin cơ bản 50% còn lại được
dùng sau ăn. Trường hợp bệnh nặng, nhiễm ceton, kháng
insulin có thể phải dùng liều insulin cao hơn.
INSULIN

30. Sulfonylureas
Thế hệ 1: acetohexamid, chlorpropamid, tolazamid, tolbutamid
Thế hệ 2: glimepirid, glipizid, glyburid
Lưu ý: tất cả các sulfonylureas có tác dụng hạ GH như nhau khi sử dụng
mức liều tương ứng
• Chuyển hóa tại gan tạo thành chất chuyển hóa có hoặc k có hoạt tính,
thải qua thận (giảm liều với suy thận)
• Khả năng tụt GH liên quan trực tiếp tới td gây tụt GH do đó
chlorpropamid, glyburid hay gây tụt đường huyết nhất (t1/2 dài) đặc biệt
trên bệnh nhân có nguy cơ tụt GH cao
• Những bệnh nhân nguy cơ tụt GH: nên bắt đầu bằng các sulfunyl ure có
t1/2 ngắn và liều thấp.

31. • Hiệu quả giảm HbA1c 1.5% to 2%, giảm FPG 60 - 70 mg/dL.
Phần lớp các bệnh nhân không thể đặt GH mục tiêu nếu chỉ điều trị bằng
sulfonylurea. Các bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng sulfonylurea thường
rơi vào 2 trường hợp:
- Không đáp ứng với sulfonylure (FPG giảm <30 mg/dL), nồng độ C-peptide
thấp và FPG cao (>250 mg/dL) và có dấu hiệu “glucose toxicity” hoặc bệnh
nhân chuyển sang ĐTĐ typ 1.
- Hoặc nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt với sulfonulure (FPG giảm >30 mg/dL)
nhưng không đạt GH mục tiêu (75% bn thất bại thuộc nhóm này)
• Nhưng bệnh nhân thành công thường là bệnh nhân mới mắc không có dấu
hiệu ĐTĐ typ 1, C-peptide lúc đói cao, tăng đường huyết lúc đói trung bình
(<250 mg/dL). Nếu đạt GH mục tiêu thường sau đó cứ 5-7% bệnh nhân thất
bại sau điều trị mỗi năm
• Microvascular Complications. Sulfonylureas có tác dụng
• Macrovascular Complications. Không ảnh hưởng

32. TDKMM.
• Thường gặp nhất là tụt GH: phụ thuộc vào nồng độ GH lúc
đói, FPG thấp hay bị tụt GH hơn. Hay gặp ở bệnh nhân nguy
cơ tụt GH như vận động nặng, bỏ bữa, giảm cân nhiều
• Hạ Natri máu (serum sodium <129 mEq/L) thường gặp nhất
với chlorpropamide (5% bn), tolbutamid đặc biệt khi dùng
cùng thuốc lợi tiểu.
• Tăng cân:….

33. • MIGLITINID
• Repaglinid, nateglinid: Hấp thu nhanh, t1/2 ngắn
(Repaglinid ~0.5 - 1h, nateglinid 1 - 1.5 h).
• Tác dụng kém sulfonylureas. Được dùng để tăng tiết
insulin sau ăn
• TDKMM: Tụt GH nhưng ít hơn sulfonylureas.

34. Biguanides : Metformin
• SKD đường uống: 50% to 60%
• Không bị chuyển hóa và không liên kết với Phtg, thải qua thận
bằng cơ chế lọc, bài tiết, t1/2=6 h tác dụng kéo dài >24 hours.
• Hiệu quả: Metformin giảm HbA1c 1.5% -2.0%, FPG giảm 60 -
80 mg/dL, có tác dụng giảm FPG ngay cả khi FPG rất cao
(>300 mg/dL) hoặc kháng insulin nặng. Metformin giảm
triglycerid và LDL-C 8% đến 15%, tăng HDL-C nhẹ (2%).
Metformin giảm cân nhẹ (2 -3 kg).

35. Biguanides
• Biến chứng vi mạch: trong 1 nghiên cứu trên (n = 342) bệnh
nhân so sánh metformin, insulin, sulfonylureas in the UKPDS
cho thấy không có sự khác biệt về giảm biến chứng vi mạch
• Macrovascular Complications. ở bn ĐTĐ typ 2 cân năng bình
thường không thấy thay đổi nhưng bệnh nhân thừa cân biến
chứng macrovascular giảm
• Metformin giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh nhân tử vong, đột quị, so với
sulfonylureas or insulin.
• Metformin giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ và giảm nhồi máu cơ tim

36. • TDKMM: thường gặp nhất trên tiêu hóa (khoảng 30% bn).
Chán ăn, đầy dạ dày có thể liên quan đến tác dụng giảm cân
của metformin. Các tdkmm thường nhẹ và có thể giảm dần.
Miệng có vị kim loại, giảm hấp thu vitamin B12, và tụt GH khi
vận động quá nhiều có thể có nhắc đến trong các tài liệu
nhưng không thấy nhiều trên lâm sàng. Ít gây nhiễm acid
lactic (3/100,000 bệnh nhân- năm)

37. Thuốc ức chế α-Glucosidase Inhibitors (acarbose, miglitol).
• Hiệu quả. GH sau ăn giảm (40 to 50 mg/dL), giảm HbAlc 0.3%
- 1%) do đó bệnh nhân có HbAlc và FPG gần tới giới hạn bình
thường nhưng GH sau ăn cao phù hợp với thuốc này.
• Biến chứng vi mạch: thuốc làm giảm HbA1c trung bình nên
làm giảm nhẹ biến chứng vi mạch
• Biến chứng mạch máu lớn: Giảm nhẹ
• TDKMM

38. • Thuốc ức chế DPP-IV: Sitagliptin, vildagliptin
• Ở bn ĐTĐ typ 2 GLP-1 giảm, thuốc có tác dụng ức chế 100%
DPP-IV trong > 12 h. Không có tác dụng trên độ rỗng dạ dày.
• Hiệu quả: giảm HbA1c 0.7% -1%
• Biến chứng vi mạch: có thể có tác dụng nhưng chưa đủ
bằng chứng
• TDKMM: Dung nạp tốt, không gây tăng cân, không gây
tdkmm trên tiêu hóa, Tụt GH nhẹ (tỷ lệ như metformin)., các
nghiên cứu cho đến nay cho thấy nhóm thuốc này khá an
toàn khi sử dụng lâu

40. Hiệu quả giảm HbA1C của các thuốc hạ glucose huyết
Đơn trị liệu Đường dùng Giảm HbA1c (%)
Sulfonylure Uống 1,5-2,0
Metformin Uống 1,5
Glitazone Uống 1,0- 1,5
Meglitinid Uống 0,5 – 2,0
ức chế α-glucosidase Uống 0,5 -1,0
ức chế DPPIV Uống 0,5 – 0,7
GLP1- agonist Tiêm 0,8 -1,5
Amylin analog Tiêm 0,6
Insulin Tiêm .......
Type 2 Diabetes: An Expanded View of Pathophysiology and Therapy, Postgraduate
Medicine. Volume 122Type 2 Diabetes: An Expanded View of Pathophysiology and
Therapy, Postgraduate Medicine. Volume 122, Issue 3, 2010

41. Hiệu quả thuốc hạ glucose huyết

42. Nguy cơ gây tụt glucose huyết các thuốc hạ glucose huyết
Các thuốc nguy cơ cao Các thuốc nguy cơ thấp
Insulin Metformin
Sulfonylure ức chế α-glucosidase
Meglitinid Glitazone
GLP1- agonist
ức chế DPPIV

43. Thuốc điều trị ĐTĐ type 1
Tế bào
β
Tế bào β
bị phá hủy
insulin
•Giữ GH bình
thường, tránh thay
đổi thất thường

44. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2
Tác dụng giảm dần theo thời gian

45. Điều trị ĐTĐ typ 2 thường cần kết hợp các nhóm thuốc để
đạt mục đích điều trị
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2

46. THEO ADA 2019