ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN

1. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
BẰNG INSULIN
HIỆU QUẢ & AN TOÀN
BS.CK2(Nội tiết) TRẦN QUỐC LUẬN
Phó Giám đốc Trung Tâm Chẩn đoán Y Khoa
Thành Phố Cần Thơ

2. Nội dung
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2
• Phương thức & nguyên tắc điều trị
• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống
• Khi liệu pháp thuốc uống thất bại…..
• Khởi đầu & điều trị tích cực với insulin
• Insulin trong thực hành lâm sàng

3. Đái tháo đường là bệnh lý tiến triển
1. Fonseca VA. Br J Diab Vasc Dis 2008;8:S3; 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care
2009;32:193-203; 3. Shimoda M, et al. Diabetologia 2011; 54:1098-1108; 4. Inzucchi et
al. Diabetes Care 2012; Published online 19Apr2012; 5. IDF Treatment Algorithm.
International Diabetes Federation 2011
• Diễn tiến bệnh đái tháo đường típ 2 được đặc trưng bởi
sự suy giảm chức năng tế bào ß và gia tăng sự đề
kháng insulin 1
• Để đạt được, hoặc duy trì được mức HbA1c mục tiêu đòi
hỏi phải tăng cường điều trị theo thời gian 2-5
Lối sống + Các thuốc viên
Thuốc uống (+ incretin)
Lối sống
Khởi trị insulin + các thuốc viên
Điều trị tăng cường insulin
Đái tháo
đường típ 2
Tiền
đái tháo đường
Tối ưu hóa điều trị và điều trị tăng cường
Chức
năng
tế
bào
Beta
(%)

4. Mục tiêu đối với kiểm soát đường huyết
• Tất cả các mục tiêu đều quan trọng nhưng bất kỳ mục tiêu
nào giảm cũng có thể chấp nhận
• Mục tiêu kiểm soát ở người lớn tuổi ít nghiêm ngặt hơn
• Chú ý đến cân nặng và hạ đường huyết trong khi điều chỉnh
mục tiêu
• Cần kiểm soát đường huyết tốt
• Sẽ giảm thiểu sự phát triển và tiến triển của các biến chứng
vi mạch và biến chứng mạch máu lớn
IDF/BYT
(3280)
FPG
<110 mg/dL
(6.0 mmol/L)
HbA1c
<7.0%
(9.6 mmol/L)
PPG
< 145 mg/dL
(8.0 mmol/L)
American Diabetes Association Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1):S13-S61
Nathan et al. ADA/EASD Consensus guideline. Diabetes Care 2009;32(1): 193-203
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation 2005

5. Nguyên tắc điều trị theo từng bước -
bệnh đái tháo đường típ 2
• Nguyên tắc nhấn mạnh đến
• Thay đổi lối sống
• Metformin + thay đổi lối sống
• Vấn đề:
• Cho thấy nhiều bệnh nhân có tăng đường huyết lâu dài
dẫn đến các biến chứng
• Bệnh đái tháo đường là bệnh tiến triển (khả năng sản
xuất insulin bị suy giảm) bởi vì tế bào ß bị suy giảm theo
thời gian
Guidelines
Lingvay et al. Diabetes Care July 2012;35(7):1406-1412

6. Chức năng tế bào ß có thể được bảo tồn
sau 3.5 năm điều trị tích cực
Kết quả nghiên cứu Southwestern UT
• Sự sản xuất insulin duy trì
• 3.5 năm sau chẩn đoán chức năng tế bào beta sản xuất
insulin duy trì ổn định
• Điều trị tích cực hiệu quả tốt với sự tuân thủ tốt
Insulin + metformin
(3 tháng)
3 thuốc viên
hạ đường huyết
(metformin, SU, TZD)
Insulin + metformin
chức năng
tế bào beta
bảo tồn
3.5 năm điều trị
Lingvay et al. Diabetes Care July 2012;35(7):1406-1412

7. Hướng dẫn điều trị theo IDF
Cập nhật tháng 12/2011
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
Sulfonylurea
Bước 4
Insulin nền + insulin
bữa ăn
Insulin nền hoặc
insulin 2 pha (sau đó
insulin nền + bữa ăn)
Thay đổi lối sống
Bước 1
Bước 2
Bước 3
Metformin
Basal insulin or pre-
mix insulin
α-gluc or DPP-4
or TZD
or
Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%)
Metformin
(nếu chưa có bước 1)
α-gluc or DPP-4
or TZD
Or
GLP-1 agonist
or
Sulfonylurea hoặc
α-glucosidase
Thông thường
Điều trị thay thế

9. Thay đổi lối sống +
METFORMIN +đồng vận GLP-1
Không hạ ĐH
Sụt cân
Buồn nôn/nôn
TRỊ LIỆU ĐƯỢC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG
Nathan MD et al. Diabetes Care,31:1-11, 2008
Chẩn đoán
Thay đổi lối sống +
METFORMIN
Thay đổi lối sống +
METFORMIN + Insulin nền
Thay đổi lối sống +
METFORMIN + SU*
Thay đổi lối sống +
METFORMIN + Insulin
tích cực
Thay đổi lối sống +
METFORMIN +Pioglitazone
Không hạ ĐH
Phù/Suy tim
Mất xương
Thay đổi lối sống +
METFORMIN+Pioglitazone+
Sulfonylurea*
Thay đổi lối sống +
METFORMIN + Insulin nền
Bước 1 Bước 2 Bước 3
TRỊ LIỆU ĐƯỢC THẨM ĐỊNH ÍT TỐT HƠN
THEO QUYẾT ĐỊNH 3280/QĐ.BYT (9/9/2011)

10. Tóm tắt các khuyến cáo
• Thay đổi lối sống là lựa chọn đầu tiên
• Các liệu pháp – chuyển sang bước tiếp theo sau 3-6
tháng nếu không đạt HbA1C mục tiêu:
• Thuốc viên uống (vd. metformin)
• Tối ưu hóa thuốc viên uống (vd. add sulfonylurea)
• Thêm vào: Khởi trị insulin
• Thêm vào: Thay thế insulin - GLP-1 hoặc thuốc viên khác
như: DPP4
• Thêm vào: Tối ưu hóa insulin (vd. thêm liều nhanh)
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
ADA. Diabetes Care 35(S1):S11-63. 2012
Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012

11. Nội dung
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2
• Phương thức & nguyên tắc điều trị
• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống
• Khi liệu pháp thuốc uống thất bại…..
• Khởi đầu & điều trị tích cực với insulin
• Insulin trong thực hành lâm sàng

12. Các thuốc hạ đường huyết uống
Cơ chế tác dụng
Freeman 2010. J Am Osteopath Assoc. 100(9):528-537

13. Hướng dẫn điều trị theo IDF
Tối ưu hóa điều trị thuốc viên uống
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
ADA. Diabetes Care 35(S1):S11-63. 2012
Sulfonylurea
Bước 1
Bước 2
Metformin
Metformin
(nếu chưa có bước 1)
α-gluc or DPP-4
or TZD
or
Sulfonylurea or
α-glucosidase
Thông thường
Điều trị thay thế
T/gian: 3-6 tháng. nếu chưa đạt A1C mục tiêu
Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh
giá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3:
Mối liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c-
Theo 3280/BYT)

14. Tóm tắt
• OADs được chỉ định khi đường huyết mục tiêu không
đạt được bằng cách thay đổi lối sống
• Bắt đầu với đơn trị liệu
• Kết hợp thêm thuốc viên khác khi chưa đạt đường huyết
mục tiêu nhưng không được cùng nhóm
IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa

15. Thường thất bại chuyển điều trị
nâng cao khi có yêu cầu
Tại thời điểm khởi trị
insulin, trung bình
bệnh nhân có :
 5 năm với
HbA1c >8%
(11.6 mmol/L)
 10 năm với
HbA1c >7%
(9.6 mmol/L)
66.6
35.3
44.6
18.6
0
20
40
60
80
100
Diet Sulfonylurea Metformin Combination
Bệnh
nhân
(%)
% bệnh nhân điều trị tích cực khi
HbA1C >8%
Brown et al. Diabetes Care 2004;75:1535-40

16. Không phải chỉ đơn trị liệu OAD mới thất bại,
mà kể cả điều trị OAD kết hợp cuối cùng cũng
thất bại
Patients on SU + Metformin with HbA1c > 8%
44%
68%
79%
85%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
First year Second year Third year Fourth year
Years after addition of SU to MET
Patients
with
HbA
1c
>8%
2220 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị với MET + SU
Cook et al. Diabetes Care 2005; 28:995-1000

17. Insulin hiệu quả nhất điều trị
bệnh đái tháo đường
Adapted from Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356:437-40
and Nathan et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203
0.5-1.0
1.5 1.5 1.0-1.5 0.5-1.0 0.8-1.0
≥2.5
Sulfonylureas
Biguanides
(metformin) Glinides
DPP-IV
inhibitors TZDs Insulin
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Giảm
HbA
1c
(%)
Hiệu quả đơn
trị liệu
Các thuốc
hạ đường
huyết
GLP-1
agonists

18. Tại sao sử dụng insulin?
• Giảm các biến chứng bệnh đái tháo đường:
Bệnh tim mạch
Bệnh võng mạc
Bệnh thần kinh
Bệnh thận
• Lựa chọn hiệu quả điều trị
Khi tế bào beta của tuyến tụy suy giảm và không
còn bài tiết insulin
Insulin giảm glucose hiệu quả nhất

19. Insulin có lợi ích lâu dài
• Insulin giảm nguy cơ im mạch bệnh đái tháo đường1
-14%
nguy cơ
-37%
nguy cơ
-21%
nguy cơ
Nhồi máu cơ tim
Biến chứng mạch máu nhỏ
Tử vong liên quan đến đái
tháo đường
Mỗi
% HbA1c
giảm 3
HbA1c
-1%
1. Holman, et al. NEJM 2008;359:1577–89
2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990;13(1):1-11
3. Stratton, et al. BMJ 2000;321(7258):405-12
50% bệnh nhân đái tháo đường đã có biến chứng
tại thời điểm chẩn đoán 2

20. Hướng dẫn điều trị theo IDF
Khởi đầu điều trị insulin
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
Sulfonylurea
Bước 4
Insulin nền + insulin
bữa ăn
Insulin nền hoặc
insulin 2 pha (sau đó
insulin nền + bữa ăn)
Thay đổi lối sống
Bước 1
Bước 2
Bước 3
Metformin
Basal insulin or pre-
mix insulin
α-gluc or DPP-4
or TZD
or
Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%)
Metformin
(nếu chưa có bước 1)
α-gluc or DPP-4
or TZD
Or
GLP-1 agonist
or
Sulfonylurea hoặc
α-glucosidase
Thông thường
Điều trị thay thế

21. Hướng dẫn điều trị theo IDF
Khởi đầu điều trị insulin
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
ADA. Diabetes Care 35(S1):S11-63. 2012
Bước 3
Basal insulin or pre-
mix insulin
α-gluc or DPP-4
or TZD
or GLP-1 agonist
or
Thông thường
Điều trị thay thế
T/gian: 3-6 tháng. nếu chưa đạt A1C mục tiêu

22. Theo QĐ 3280/BYT
• Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người
bệnh mà quyết định phương pháp điều trị
• Khoảng một phần ba số người bệnh đái tháo đường týp 2
buộc phải sử dụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn
định. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh
ngày càng được kéo dài
• Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ
glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối
hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình
trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
• Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong
máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau
ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần.

23. Theo QĐ 3280/BYT
• Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose
máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C
về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng. Không
áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc
phối hợp sớm. Cụ thể
• Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc
đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên
hạ glucose máu phối hợp.
• Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên
15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin.
• Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng
thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các
thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp…

24. Chỉ định Insulin
• Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau yêu cầu điều trị
insulin:
• Các triệu chứng của tăng đường huyết
• Đa niệu, khát, nhiễm nấm, đau thần kinh, loét chân/nhiễm
trùng và nhiễm trùng
• Sự hiện diện của các biến chứng
• Nhiễm trùng hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ
tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định, đái tháo đường
nhiễm ceton acid
• Dự kiến phẩu thuật
• Trị số cao lúc chẩn đoán
• FPG >250 mg/dL, PPG >300 mg/dL, HbA1C >9% (13.5
mmol/L)
• Kiểm soát đường huyết không đạt yêu cầu với liều tối ưu
của 2-3 loại thuốc viên uống
RCN 2006. Starting Insulin Treatment in Adults with T2DM
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html

25. Các chọn lựa liệu pháp insulin
• Insulin nền
• Một lần hoặc hai lần/ngày, insulin tác dụng trung bình
hoặc tác dụng kéo dài
• Insulin pha trộn sẵn (2 pha)
• Một lần, hai lần hoặc ba lần/ngày
• Insulin tác dụng nhanh
• Insulin liên quan bữa ăn
• Kết hợp (vd. nền-nhanh)

26. Các yếu tố xem xét khi lựa chọn loại insulin
• Nên ưu tiên chọn insulin kiểm soát cả đường
huyết đói và đường huyết sau ăn
• Nên chọn insulin dễ dàng khi khởi trị
• Nếu cần, có thể dễ dàng tối ưu hóa điều trị và
điều trị tích cực
• Phác đồ nên dễ dàng quản lý để giảm nguy cơ hạ
đường huyết
• Bệnh nhân được tham gia vào quản lý bệnh
đái tháo đường của họ
Consensus from the Buddy Doctor Initiative Pan African advisory board;Nairobi; Jun 2012

27. Để bình thường hóa HbA1c
cả FPG và PPG phải giảm
PPG
FPG
50% 55% 60%
70%
50% 45% 40%
30%
30%
70%
<7.3 7.3–8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2
0
20
40
60
80
100
HbA1c (%)
%
đóng
góp
vào
HbA
1c
Hầu hết insulin
khởi trị khi
HbA1c >8.5%
Adapted from Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881–5

28. Nguy cơ liên quan tăng đường huyết sau ăn
Bệnh võng mạc2
Tăng đường huyết
sau ăn
liên quan với …
Giảm tưới máu
cơ tim3
Bệnh tim mạch1
Suy giảm chức năng
nhận thức
(Tuổi già)4
Tăng nguy cơ
ung thư5
Tăng tỉ lệ
tử vong6
1. Cavalot F et al. J Clin Endocrn Metab 2006; 91:813–819
2. Shiraiwa T et al. Diabetes Care 2005;28:2806-2807
3. Scognamiglio R et al. Circulation 2005; 112(2):179-184
4. Abbatecola AM et al. Neurology 2006; 67(2):235-240
5. Stattin P et al. Diabetes Care 2007; 30:561-567
6. Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83

29. Khuyến cáo theo IDF mới đối với
kiểm soát đường huyết sau ăn
• Tăng đường huyết sau ăn gây hại và cần được điều trị
• Các khuyến cáo & mục tiêu:
IDF 2011 Guideline of Post-meal Glucose in Diabetes
Đo đường huyết 1-2 giờ sau bữa ăn
Mục tiêu ĐH sau bữa ăn= 9.0 mmol/l (162 mg/dl)
Tự theo dõi ĐH nên được cân nhắc

30. Tóm tắt
• Insulin là thuốc hạ đường huyết hiệu quả nhất
• IDF/ Bộ Y tế khuyến cáo khởi trị insulin nếu kiểm soát
đường huyết không đạt được bằng thay đổi lối sống và
liệu pháp thuốc viên uống
• Lựa chọn liệu pháp insulin phụ thuộc vào:
• Bệnh nhân quan tâm đối với:
• Tính phức tạp của phác đồ
• Sợ tiêm chích
• Nguyên tắc điều trị hiện nay:
• Insulin nền
• Insulin pha trộn (2 pha)
• Insulin tác dụng nhanh
• Insulin nền-nhanh
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html

31. Nội dung
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2
• Phương thức & nguyên tắc điều trị
• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống
• Khi liệu pháp thuốc viên uống thất bại…..
• Khởi trị & điều trị tích cực với insulin
• Insulin trong thực hành lâm sàng

32. Lựa chọn đúng insulin
Bắt đầu với
insulin nền 1
lần/ngày
HbA1c <8.5%
HbA1c ≥8.5%
Bắt đầu với
insulin 2 pha
1 lần/ngày
Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html

33. Theo Bộ Y tế
• Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu
mức HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói
trên 15,0 mmol/l.
• Người bệnh đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh
cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ
tim, đột quỵ…
• Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định
dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn
thương gan…
• Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường
thai kỳ.
• Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc
viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên
hạ glucose máu…

34. 4 bước khởi đầu điều trị với insulin
Bước 1 insulin phù hợp?
Bước 2 Các rào cản về sinh lý và tâm lý đối với
điều trị là gì?
Bước 3 Lối sống của mỗi cá nhân và sự cam kết tự
quản lý là gì?
Bước 4 Hổ trợ những gì cần thiết để thưc hiện
thành công phác đồ lựa chọn?

35. Insulin nền (1 lần/ngày)
• Khoảng thời gian chính xác phụ thuộc vào insulin
• Insulin analogues có thể cung cấp suốt 24 giờ
• Chế phẩm human insulin trung gian có tác dụng ~ 8 giờ và có
đỉnh tác dụng rõ rệt
Schematic representation
Insulin
action
Time
Tiêm insulin Human insulin nền
Insulin analogue nền

36. Liều lượng theo thời gian – insulin nền
Đối với liều 1 lần/ngày
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
Xét nghiệm ĐH
vào buổi sáng
Liều insulin lúc ngủ

37. Chuẩn độ liều insulin nền
Meneghini và cộng sự (3-0-3) – cách chỉnh liều
Meneghini L et al. DOM 2007;9:902-13
Bất kỳ cơn hạ đường huyết nào nên được xem xét trước khi chuẩn độ
Pre-prandial blood glucose value Basal insulin
dose adjustment
mmol/L mg/dL Units
< 4.4 < 80 -3
4.4-6.1 80-110 No adjustment
> 6.1 > 110 +3
Chuẩn độ liều dựa vào trị số trung bình của ĐH trong 3 ngày trước khi chuẩn độ

38. Chuẩn độ liều insulin
Unnikrishnan và cộng sự - Phương pháp
chuẩn độ liều
Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7,
Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012
Bất kỳ cơn hạ đường huyết nào
nên xem xét trước khi chuẩn độ liều
Pre-prandial blood glucose value Premix insulin
dose adjustment
mmol/L mg/dL Units
< 4.4 < 80 -2
4.4-6.1 80-110 No adjustment
6.2-7.8 111-140 +2
>7.8 >140 +4
Chuẩn độ liều dựa vào trị số Đh thấp nhất của bất kỳ 3 ngày trước khi chuẩn độ

39. Chuẩn độ insulin nền
Thủ thuật khi điều chỉnh liều
• Ban đầu, liều insulin có thể cần điều chỉnh để đạt được mức
đường huyết phù hợp
• Tham khảo hướng dẫn nhà sản xuất insulin đối với liều khởi
đầu và cách chỉnh liều
• Yêu cầu bệnh nhân kiểm soát đường huyết của họ thường
xuyên trong vài tuần đầu tiên
• Bằng điện thoại
• Đến khám

40. Insulin pha trộn (2 pha)
(Một lần, hai lần, hoặc ba lần/ngày)
Schematic representation of twice-daily injections
Bao gồm:
• Insulin nền
• Insulin tác dụng ngắn
Phác đồ có thể:
• 2 lần/ngày với bữa tối và
bữa ăn sáng (hình)
• 1 lần/ngày với bữa ăn
nhiều nhất cũng có thể
nếu bệnh nhân cần làm
quen với liều
• 3 lần/ngày, với mỗi bữa
ăn
Tác
dụng
insulin
Bữa ăn
sáng
Bữa ăn
trưa
Bữa ăn
tối
Tiêm insulin 2 pha Tiêm insulin 2 pha
Human insulin 2 pha Insulin analogue 2 pha

41. Liều lượng theo thời gian – Insulin 2 pha
Đối với liều 1 lần/ngày
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
Nếu ĐH ban đêm
cao hơn Liều insulin với bữa
ăn sáng chính
Nếu ĐH buổi sáng
cao hơn Liều insulin với bữa
ăn chiều chính

42. Tối ưu hóa liệu pháp insulin pha trộn sẵn
Điều chỉnh liều
IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa
Điều chỉnh liều
Chuẩn độ chậm để tránh hạ đường huyết: 2-4
đơn vị cho một liều
Chuẩn độ ít nhất một lần, nhưng không quá
hai lần, mỗi tuần
Điều chỉnh human insulin không có nhiều
hơn 4 U mỗi tuần ở người lớn
Điều chỉnh insulin analogue không quá 6 U
mỗi tuần ở người lớn

43. Giảm HbA1c với insulin pha trộn (2 pha)
thường vượt trội hơn so với insulin nền
Kazda et al used TID dosing. All other premixed dosing was BID
0
-1
-2
-3
-4
-5
Roach et al.
2006
Malone et al.
2004
Malone et al.
2005
Kazda et al.
2006
Christiansen
et al.
2003
Raskin et al.
2005
Kann et al.
2006
p<0.001
p<0.001
p<0.002
p<0.01
p=0.002
Nền
2 Pha
Change
in
A1C
%
(SD)
-1.3
-0.9
-1.5
-1.1
-0.4
-1.0
-0.3
-1.2
-0.6
-0.7
-2.4
-2.8
-1.0
-1.7
Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012
Adapted from: Garber AJ. Diabetes Obes Metab 2009;11 (Suppl 5):14-18
Nếu FPG đạt mục tiêu, nhưng HbA1c
không đạt, chuyển nền sang pha trộn

44. Chiến lược điều trị tích cực
Sử dụng nsulin nền (1 lần/ngày)
Insulin nền
1 lần/ngày
Insulin 2 pha
1 lần/ngày
IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa
Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7

45. Chiến lược điều trị tích cực
Sử dụng insulin pha trộn (1 lần/ngày)
Insulin pha
trộn
1 lần/ngày
insulin pha trộn
2 lần/ngày
Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7

46. Chiến lược điều trị tích cực
Sử dụng insulin pha trộn (2 lần/ngày)
Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7,
Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012
Insulin pha
trộn
2 lần/ngày
Tham khảo
các chuyên gia

47. Nội dung
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2
• Phương thức & nguyên tắc điều trị
• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống
• khi liệu pháp thuốc viên uống thất bại…..
• Khởi trị & điều trị tích cực với insulin
• Insulin trong thực hành lâm sàng

48. Một vài số liệu thống kê
Đái tháo đường típ 1:
4 mũi tiêm/ngày trong 50
năm ~ 73,000 mũi tiêm
Đái tháo đường típ 2:
2 mũi tiêm/ngày trong 10 năm
~ 7300 mũi tiêm
đo đường huyết:
1–4 xét nghiệm mỗi ngày
~ 3600–7300 mũi kim

49. Thế hệ mới bút tiêm chứa sẵn insulin
• Bao gồm hộp được chứa sẵn insulin đựng bên trong hộp
• Nạp insulin vào
• không yêu cầu bệnh nhân nạp vào
• Dễ dàng sử dụng
• có thể mang theo, độ bền cao, & gọn nhẹ
• bệnh nhân gặp khó khăn trong việc xử lý các hộp
insulin trong bút có thể tái sử dụng
• bệnh nhân có lịch trình bận rộn
• điều trị thời gian ngắn = đái tháo đường thai kỳ, hậu
phẩu
• Dễ dàng xử lý
• làm bằng chất nhựa không gây ô nhiễm
• phân hủy trong tự nhiên khi bị thiêu hủy công nghiệp
• có thể chôn lấp an toàn

50. Vị trí vùng tiêm
• Khuyến cáo vị trí vùng tiêm
mô dưới da của:
• Bụng
• Đùi
• Mông
• Vị trí vùng tiêm nên luân
phiên

51. Kỹ thuật tiêm
1. Đâm kim ~90º
2. Ấn nút để tiêm insulin
3. Giữ kim tiêm tại chỗ tiêm và đếm đến số 7
4. Lấy kim ra
Cách “véo da” khi tiêm đúng
Correct Incorrect Needle
insertion
Có 4 bước
http://www.bddiabetes.com/us/pdf/injection_techniques_bd_pen_needles.pdf, 2005
Royal College of Nursing. http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/
Starting%20insulin%20in%20adults%20with%20type%202%20diabetes.pdf, 2005
Nếu cần, véo da khi tiêm:
• Véo da giữa ngón cái và 2
ngón tay
• Đâm kim vào
• Giữ nếp da
• Tiêm insulin
• Giữ nguyên vị trí kim tiêm
tại chỗ tiêm đếm đến số 7
• Buông nếp véo da ra
• Rút kim ra

52. Bảo quản insulin
Bảo quản Thông tin thêm
Bút tiêm insulin đang
sử dụng
Nhiệt độ phòng
(tối đa khoảng 25ºC)
trong 4–6 tuần
Hộp đựng Insulin có thể giúp giữ
insulin mát trong thời tiết nóng
Insulin dự trữ Giữ trong tủ lạnh, khoảng
4–8ºC.
Không để ngăn đá
• Nên lấy insuln ra khỏi tủ lạnh ít
nhất 30 phút trước khi tiêm
• Luôn kiểm hạn dùng trước khi
tiêm
Insulin nên để xa trẻ em
yêu cầu bảo quản insulin khác nhau tùy theo sản phẩm. Hướng
dẫn chung như dưới đây; nên cần tùy loại Insulin cụ thể để có
hướng dẫn cụ thể
Royal College of Nursing. http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/
Starting%20insulin%20in%20adults%20with%20type%202%20diabetes.pdf, 2005

53. Giá thành và chi phí điều trị
• Giá
Thuốc
Đơn giá Thành tiền chi phí
trung bình một
ngày
Gliazide MR
60mg
5460đ/v 10.920đ/ngày
Glimepirid 4mg 6.880đ/v 13.760đ/ ngày
Metformine
1000mg
4.073đ/v 8.146đ/v
Insulin 255đ/UI
(255.000đ/lọ)
5100đ/ngày
(20UI/ ngày)

54. Kết luận
• Điều trị đái tháo đường phải dựa vào từng cá thể và xem
tình trạng đáp ứng mà điều chỉnh cho phù hợp
• Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm để giảm
biến chứng và tỉ lệ tử vong cho người bệnh
• Lựa chọn thuốc phù hợp cho từng người bệnh sao cho:
chi phí thấp nhất, hiệu quả nhất nhằm giảm gánh nặng
cho gia đình và cho xã hội
• Mỗi đơn vị căn cứ qui định của Bộ Y tế, Sở Y tế và BHXH
trình Hội đồng Khoa học Công nghệ xây dựng phác đồ
điều trị cho đơn vị của mình cho phù hợp

55. CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE
CỦA QUÍ ĐẠI BiỂU !
camedic.vn