2. Mục tiêu
• Phát triển kỹ năng khởi trị và điều chỉnh liều
insulin nền và insulin pha sẵn
• Kiểm tra điều chỉnh liều insulin phù hợp ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2, gồm cả việc sử
dụng insulin tác dụng nhanh
3. Sinh lý bài tiết insulin
Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy.
Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.
American Diabetes Association, 2012.
BP=blood pressure;
QOL=quality of life
Insulin nền ổn định
Ăn sáng
Insulinhuyếtthanh(mU/L)
0800 1200 1600 2000 2400
0
10
20
30
40
50
0400 0800
Ăn trưa Ăn tối
Tiết insulin theo bữa ăn
Tăng nhanh; thời gian ngắn
Adapted from Kruszynska Y, et al. Diabetologia 1987;30:16.
4. Insulin tại Việt Nam
Loại insulin Insulin
Bắt đầu tác
dụng
Đỉnh tác
dụng
Thời gian tác
dụng
Insulin
tiêm
phóng
(bolus)
Tác dụng ngắn
(analogue)
Lispro 15-30 phút 0.5 - 1.5 giờ 3-5 giờ
Aspart
Glulisine
Tác dụng nhanh
(insulin người)
Actrapid 30 phút 2-4 giờ 6-8 giờ
Human R
Insulin
nền
(basal)
Tác dụng trung
bình (insulin
người)
NPH: Insulatard 1-2 giờ 2-4 giờ 18-24 giờ
Humulin N 1-2 giờ 2-4 giờ 18-24 giờ
Tác dụng dài
(analogue)
Glargine 4-6 giờ Không 24 giờ
Detemir 3-6 giờ Không 24 giờ
Insulin
pha sẵn
(premix)
Tác dụng nhanh-
NPH (insulin
người)
Mixtard 30/70
Humulin 30/70
Scilin 30/70
Analogue pha sẵn Novomix
VADE 2014.
5. Khởi đầu và chỉnh liều insulin nền
Insulin tác dụng dài tiêm ban đêm hoặc buổi sáng
HAY
Insulin tác dụng trung bình tiêm ban đêm
Liều: 10 U hoặc 0.2 UI/kg
Tăng liều 2 UI mỗi 3 ngày cho đến khi
FBG đạt 3.9–7.2 mmol/L (70–130 mg/dL)
Nếu FBG >10 mmol/L (>180 mg/dL), Tăng
liều 4 UI mỗi 3 ngày
Tiếp tục phác đồ và kiểm tra
A1C mỗi 3 tháng
Trong trường hợp có hạ đường
huyết hoặc FBG <3.9 mmol/L
(<70 mg/dl), giảm liều insulin
ban đêm 4 UI hay 10% nếu giá trị
này lớn hơn
Kiểm tra đường
huyết đói (FBG)
mỗi ngày
Khởi đầu insulin với tiêm 1 mũi
insulin nền như insulin glargine
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
6. Hướng dẫn ADA cho điều chỉnh insulin
• Nếu A1C không đạt mục tiêu sau 2-3 tháng, và FBG
nằm trong giới hạn mục tiêu, thêm một mũi tiêm dựa
vào đường huyết trước bữa ăn
• Tăng đường huyết trước ăn trưa: thêm insulin rất
nhanh vào bữa ăn sáng.
• Tăng đường huyết trước ăn chiều: Thêm NPH vào
bữa ăn sáng hoặc insulin rất nhanh vào bữa ăn trưa.*
• Tăng đường huyết trước khi ngủ: Thêm insulin rất
nhanh vào bữa ăn chiều
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.
* Không khuyến cáo insulin pha sẵn trong thời gian chỉnh liều. Tuy nhiên, nó có thể
sử dụng tiện lợi, thường là trước bữa ăn sáng và/hoặc ăn chiều nếu tỷ lệ insulin
nhanh và trung bình cần dùng tương tự tỳ lệ trong insulin pha sẵn
7. Hướng dẫn ADA cho điều chỉnh insulin
• Kiểm tra lại đường huyết trước bữa ăn để xem có
cần thêm mũi tiêm insulin khác không. Nếu A1C
vẫn còn cao, kiểm tra đường huyết 2 giờ sau ăn
và chỉnh liều insulin rất nhanh
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.
8. Thuốc viên hạ đường
huyết uống (OADs)
Insulin nền + OADs
Insulin nền + 1
Insulin rất nhanh
trước bữa ăn chính
Insulin pha sẵn
2 lần/ngày
Insulin nền + ≥2
Insulin rất nhanh
trước bữa ăn
Hướng dẫn của VADE cho khởi trị
insulin
VADE 2014.
9. VADE: chiến lược khởi trị insulin ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2
• Nếu chưa đạt mục tiêu đường huyết với thuốc
viên hạ đường huyết, bắt đầu điều trị insulin nền
• Liều khởi đầu: 0.1 – 0.2 UI/kg tùy thuộc vào
đường huyết, kết hợp với 1 hoặc 2 loại thuốc
viên
• Bệnh nhân có A1C ≥9% có thể bắt đầu với
insulin pha sẵn 2 lần/ngày hoặc kết hợp insulin
nền với insulin rất nhanh (basal bolus).
VADE 2014.
10. VADE: chiến lược khởi trị insulin ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 (tiếp theo)
• Nếu đường huyết đói đạt mục tiêu và A1C
không đạt mục tiêu với điều trị insulin nền, xem
xét các chiến lược tiếp theo:
• Thêm insulin trước bữa ăn
• Chuyển sang insulin pha sẵn 2 lần/ngày
• Chuyển sang insulin nền – tiêm phóng (basal bolus)
VADE 2014.
12. Tiếp cận từng bước trong điều trị đái
tháo đường typ 2
1 lần/ngày
(tối ưu)
1 mũi vào
bữa ăn nhiều
glucose nhất
2 mũi vào 2
bữa ăn nhiều
glucose nhất
Nền + 3 mũi
OHA đơn trị
hoặc phối
hợp
Chế độ ăn
và luyện tập A1C
Không kiểm
soát
A1C không kiểm soát, FBG trong mục tiêu,
PPBG >8.8 mmol/L (>160 mg/dL)
Insulin nền
Nền +
trước ănNền +
trước ănNền +
trước ăn
A1C <7.0%
Đường huyết mao mạch trước ăn 70–130 mg/dL
Đường huyết mao mạch cao nhất sau ăn <180 mg/dL
ADA-2012
Thời gian
OHA = Oral hypoglycemia agent: thuốc uống hạ đường huyết
PPBG = Post-prandial blood glucose: đường huyết sau ăn
Raccah D. Diabetes Obes Metab 2008;10:76-82.
13. Trước tiên ổn định FPG bằng insulin nền (liều tối ưu)
Mục tiêu: FPG 70-130 mg/dL
Xem xét insulin bolus khi:
A1C >7% và FPG đạt mục tiêu hoặc insulin nền >0.5 U/kg2
Trước tiên ổn định FPG bằng insulin nền (liều tối ưu)
Mục tiêu: FPG 70-130 mg/dL
Xem xét insulin bolus khi:
A1C >7% và FPG đạt mục tiêu hoặc insulin nền >0.5 U/kg2
Thêm 2 UI bolus vào mổi bửa ăn
Chỉnh liều mỗi ngày để đạt mục tiêu trước bữa ăn kế tiếp (và
mục tiêu ban đêm)
<70 mg/dL -1U
70-130 mg/dL 0
>130 mg/dL +1U
Ngưng SU khi thêm insulin bolus
Cần theo dõi đường huyết ít nhất 4 lần 1 ngày
Thêm 4UI bolus vào bữa ăn nhiều nhất
Chỉnh liều mỗi ngày để đạt mục tiêu trước bữa ăn kế tiếp (và mục
tiêu ban đêm)
Nếu kết quả trước bữa ăn kế tiếp:
<70 mg/dL -1U
70-130 mg/dL 0
>130 mg/dL +1U
Ngưng SU khi thêm insulin bolus
Cần theo dõi đường huyết ít nhất 4 lần 1 ngày
Nếu A1C >7% sau 3 tháng mặc dù đã chỉnh liều bolus, hoặc
liều bolus trên 30 UI/ bữa ăn:
Bắt đầu chỉnh liều lại insulin nền và/hoặc xem xét thực hiện
kiểm tra đường huyết 7 thời điểm (7-point profile)
Nếu A1C >7% sau 3 tháng mặc dù đã chỉnh liều bolus, hoặc liều bolus
trên 30 UI/bữa ăn
Bolus thêm 4 đơn vị vào bữa ăn nhiều thứ 2 và chỉnh liều như
trên
Lập lại liều thứ 3 vào bữa ăn cuối cùng trong ngày
Tiến đến 3 mũi tiêm phóng Tuần tự thêm các mũi tiêm phóng
Chiến lược tăng cường liều từ phác
đồ nền đến nền – tiêm phóng
Pfutzner A, Forst T. Int J Clin Pract 2009;63(suppl 164):11-4.
14. Chọn điều trị phù hợp cho bệnh nhân
• Đặc điểm bệnh nhân
• Mức độ nặng của tăng đường huyết/đặc điểm tăng ĐH của bệnh nhân
• Các yếu tố tâm lý xã hội/văn hóa
• Liệu pháp được bệnh nhân ưa chuộng
• Tuổi
• Bệnh đi kèm
• Sẵn sàng tuân thủ các chế độ điều trị
• Đặc điểm phác đồ insulin
• Khả năng bắt chước như insulin nội sinh
• Khả năng gây tác dụng phụ
• Chi phí điều trị
• Tính phức tạp
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74.
Mooradian AD, et al. Ann Intern Med 2006;145:125-34.
Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.
15. Mối quan tâm của bác sĩ và bệnh nhân
về sử dụng insulin
• Mối quan tâm của bệnh nhân
• Khó gắn kết
• Sợ đau do tiêm chích
• Khó tính liều điều chỉnh insulin
• Quan tâm về tăng cân/hạ đường huyết
• Sợ bị sẹo
• Mối quan tâm của bác sĩ
• Thiếu người để giáo dục đầy đủ về sử dụng insulin
• Thiếu thời gian để lên kế hoạch/theo dõi chế độ điều trị
tích cực
• Tăng cân/hạ đường huyết
Polonsky WH, et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.
Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.
16. Vượt qua rào cản insulin
Rào cản Can thiệp
“Một khi bắt đầu insulin,
tôi không bao giờ ngừng
tiêm được nữa”
Đề nghị thử giai đoạn ngắn (1 tháng)
sau đó tái khám
“Tôi không thể làm tốt
công việc”
Insulin không phải là trừng phạt; giáo
dục về diễn tiến tự nhiên của bệnh
“Insulin sẽ làm tôi bị mù”
Giáo dục về diễn tiến tự nhiên của
bệnh
“Tôi sợ bị kim đâm”
Xem xét dùng bút tiêm; cho bệnh nhân
hiểu rằng “mũi tiêm đầu tiên là mũi tệ
nhất”
Polonsky W, et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.
17. Phác đồ insulin và thời điểm tự theo dõi
đường huyết
R = Regular: insulin thường, RA = Rapid-acting: insulin tác dụng nhanh, IA =
Intermediate-acting: insulin tác dụng trung bình, LA = Long-acting: insulin tác dụng dài
Insulin Thời điểm tiêm
Giai đoạn có hoạt tính
cao nhất
SMBG phản ánh hoạt
tính insulin
RA
Chỉ cần trước hoặc
sau bữa ăn
Sau bữa ăn
1-2 giờ sau khi tiêm,
hoặc chỉ cần trước bữa ăn
R Trước ăn
Giữa bữa ăn đó/bữa ăn kế
tiếp hoặc đi ngủ
Chỉ cần trước bữa ăn kế;
đôi lúc 1-2 giờ sau khi tiêm
IA
Trước ăn sáng,
trước ăn chiều hoặc
đi ngủ
Giữa bữa ăn trưa /chiều,
giữa đêm/ăn sáng,
giữa 4:00 giờ sáng/ăn sáng
Trước ăn sáng,
trước khi đi ngủ, giữa giấc
ngủ, và ăn sáng, trước ăn
sáng
LA
Trước ăn sáng hoặc
đi ngủ
Hầu hết là qua đêm, vì
insulin tác dụng nhanh thì
quan trọng hơn đối với ĐH
trong ngày
Trước ăn sáng
ADA. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. 2012.
18. Các cách theo dõi bệnh nhân
• Bệnh nhân tái khám
• Tin nhắn, mạng truyền thông
• Bệnh nhân tự điều chỉnh liều
• Theo dõi bệnh phải phù hợp với giá trị văn hóa,
công nghệ sẵn có, phương tiện, v,v,
Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.
19. Tóm tắt
• Tiếp cận từng bước được khuyến cáo trong điều trị
đái tháo đường type 2
• Tiến trình từ thay đổi lối sống đến điều trị thuốc viên,
đến insulin, với liều lượng tăng dần, rồi đến phác đồ
nền – tiêm phóng nếu cần thiết
• Điều quan trọng là sự phù hợp của điều trị và bệnh
nhân, chú ý đến đặc điểm của bệnh nhân và phác
đồ insulin.
• Theo dõi để đảm bảo xác định được bất kỳ rào cản
nào liên quan đến tuân thủ điều trị.
20. Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ
Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp
ý đánh giá nội dung lớp học
