đái tháo đường và HIV

1. Cập nhật chẩn đoán, sàng lọc và
điều trị bệnh đái tháo đường ở HIV
Ths. BS. Nguyễn Đình Đức
Khoa Nội Tiết – ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai

2. • Tỉ lệ mắc đái tháo đường đang gia tăng nhanh ở
dân số chung
• Một nguyên nhân hàng đầu dẫn tới bệnh tim
mạch, mù lòa, ESRD, nhập viện
• Bệnh phổ biến ở người nhiễm HIV
• ĐTĐ có thể kiểm soát, nhưng quản lý phức tạp
và cần cá thể hóa

3. Số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới (20-79 AGE GROUP), 2007 và 2025
(MILLIONS)

4. Brown et al, Arch Intern Med 2005

5. • ĐTĐ typ 1 (các tế bào β bị phá hủy qua cơ chế tự miễn,
dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối)
• ĐTĐ typ 2 (đề kháng insulin dẫn đến mất dần chức
năng tiết insulin của tế bào β)
• ĐTĐ thai kỳ (ĐTĐ được chẩn đoán vào tam cá nguyệt
thứ hai hoặc thứ ba ở những thai phụ chưa từng được
chẩn đoán ĐTĐ trước khi mang thai)
• Các típ ĐTĐ đặc hiệu khác như hội chứng ĐTĐ đơn
gen, các bệnh lý của tụy ngoại tiết, và ĐTĐ do thuốc
hoặc hóa chất.

6. Môi trường ?
Nhiễm VR..??
Gene
HLA-DR3/DR4
Thiếu hụt insulin
Phá hủy TB beta
ĐTĐ Type 1
Tự miễn

7. Yếu tố
khởi phát
Kháng thể lưu hành (ICA, GAD65, ICA512A, IAA)
Miễn dịch tế bào
Mất pha tiết insulin sớm
(IVGTT)
RL dung nạp glucose
Xuất
hiện LS
Thời gian ( năm)
-Cell
mass 100%
Suy chức
năng tb ß
Gen Tổn thương tế bào ß
Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368
ĐTĐ
Thời kỳ
trăng mật

8. Giảm tiết
Insulin
Giảm tác dụng Incretin
Tăng ly giải
mô mỡ
Gan tăng
sản xuất G
Tăng
tái hấp thu
Glucose
Giảm thu nạp
Glucose
Tăng tiết
Glucagon
Rối loạn chức năng
dẫn truyền thần kinh
Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ

9.  Tuổi > 40
 Có nguời thân trực hệ bị đái
tháo đường
 Thuộc nhóm chủng tộc có
nguy cơ cao
 Tiền sử rối loạn dung nạp
glucose, rối loạn đường máu
lúc đói
 Bệnh mạch vành.
 Tiền sử đái tháo đường thai
kỳ
 Tiền sử sinh con to > 4 kg
 Tăng huyết áp
 Rối loạn mỡ máu
 Béo bụng
 Quá cân
 HC buồng trứng đa nang
 Chứng gai đen (Acanthosis
nigricans)
 Tâm thần phân liệt

10. Phân biệt đái tháo đường
type 1 và type 2
Biểu hiện ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2
Khởi phát Đột ngột Từ từ
Tuổi khởi phát Độ tuổi bất kỳ (thường trẻ
tuổi)
Hầu hết là người trưởng
thành
Thể trạng Gầy hoặc bình thường Thường béo phì
Nhiễm ceton acid Thường gặp Hiếm
Tự kháng thể Thường gặp Không có
Insulin nội sinh Thấp hoặc không có Bình thường, giảm hoặc tăng
Độ lưu hành Tỷ lệ thấp Tỷ lệ cao, gặp trong 90 – 95%
các trường hợp đái tháo
đường

11. • Tỷ lệ mắc ĐTĐ mới ở bệnh nhân nhiễm HIV dao
động từ 2% đến 14%
• Có nhiều bằng chứng khác nhau về nguy cơ đái
tháo đường ở bệnh nhân HIV
• Các yếu tố khác: nhiễm vi-rút viêm gan C, sử dụng
một số loại thuốc (thuốc chống loạn thần không điển
hình, corticosteroid), sử dụng thuốc phiện và
testosterone thấp, tích lũy mỡ ở người HIV là yếu tố
nguy cơ đái tháo đường
J Acquir Immune Defic Syndr, 2011, vol. 58 (pg. 173-80)

12. • Tiểu tiện nhiều hơn bình thường
• Khát và khô miệng
• Sút cân
• Mệt mỏi nhiều
• Hay bị nhiễm trùng nhỏ như mụn, nhọt, nhiễm nấm
candida.
• Giảm thị lực.
• Chậm liền vết thương hoặc vết thâm tím.
• Cảm giác tê bì , nóng rát ở tay và chân.
Tuy nhiên các triệu chứng thường không đặc hiệu, dễ bỏ
qua

13. • Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm
theo có triệu chứng của bệnh đái tháo đường:
uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút cân không giải
thích được. Hoặc
• Glucose máu khi đói ≥ 7, mmol/l ( nhịn ăn ít nhất
8 giờ). Nên làm xét nghiệm 2 lần để tránh sai số.
Hoặc
• Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng
đường huyết ≥ 11,1 mmol/l. Hoặc
• HbA1c ≥ 6.5%
ADA 2022

14. Bình thường Rối loạn đường máu lúc
đói*
Rối loạn dung nạp
glucose**
Đái tháo
đường
FPG
<6.1mmol/L
<110mg/dL
5.6 - 6.9mmol/L*
101 - 126mg/dL
≥7.0mmol/L
≥126mg/dL
2hr PG
<7.8mmol/L
<126mg/dL
7.8 - 11mmol/L**
126 - 200mg/dL
≥11.1mmol/L
≥200mg/dL

15. • Thận trọng sử dụng HbA1c để chẩn đoán
• XN HbA1c ở người HIV sẽ bị ảnh hưởng thấp
– Đời sống hồng cầu ngắn
– Thiếu máu tan máu
– MVC cao hơn
– sử dụng 1 số thuốc: zidovudine hoặc abacavir
. Diabetes Care. 2009;32:1591–3

16. • Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo
phì (BMI ≥ 23 kg/m2) và có kèm một trong số các yếu tố
nguy cơ sau:
– Có người thân đời thứ nhất ( bố mẹ, anh chị em ruột, con
đẻ ) bị ĐTĐ
– Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
– Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị
THA)
– HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9mmol/L) và/hoặc
triglyceride >250mg/dL (2,8mmol/L)
– Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang
– Ít hoạt động thể lực
– Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin
(như dấu gai đen: acanthosis nigricans).

17. • Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cần
theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm.
• Tất cả mọi người từ 45 tuổi trở lên
• Nếu các kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ
được làm lại trong vòng 1- 3 năm sau hoặc ngắn
hơn tùy theo kết quả ban đầu và các yếu tố
nguy cơ.
cHƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TIP 2 THEO QĐ 5481/QĐ-BYT

18. • Xét nghiệm glucose đói (FPG)
– Nên thực hiện mỗi 6 tháng với người nhiễm
HIV
– Ngay trước khi bắt đầu điều trị ARV
– Mỗi 1-3 tháng khi điều trị ARV
Department of Health and Human Services America

19. cHƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TIP 2 THEO QĐ 5481/QĐ-BYT

20. Thần kinh
• Cảm giác bất thường:
Đau rát , tê, buốt ,
nhói kim châm
• RLTH
• RL cương dương
Mắt
• Nhìn mờ/
mất thị lực
Tim
• Đau ngực
• Khó thở
• Tim nhanh
• Có thể không có triệu
chứng
Thận
• Phù nề bàn chân cẳng
chân
• THA
Các mạch ngoại vi
• Lâu lành vết thương
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11-S61.

21. B/c thần kinh
Khám bàn chân quan sát
và test monofilament
hàng năm
B/c mắt
Soi đáy mắt hệ
thống hàng năm-
lưu hồ sơ
B/c Tim mạch
B/c thận
Albumin niệu và serum
creatinine
hàng năm
Bệnh mạch máu ngoại vi
Khám chân , khám mạch
mu chân hàng năm
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11-S61.
Đo HA mỗi lần khám
Lipids (cholesterol) hàng năm

22. • Kiểm soát toàn diện các yếu tố nguy cơ/nguyên
nhân gây các biến chứng ĐTĐ: tăng đường huyết,
THA, RL lipid máu, thừa cân/béo phì, ít hoạt động
thể lực, hút thuốc.
• Các mục tiêu điều trị cần được cá thể hóa.
• Khám định kỳ để điều chỉnh điều trị phù hợp kịp
thời.
• Phát hiện sớm và điều trị tích cực các biến chứng
• Kết hợp với chế độ ăn và luyện tập
• Giáo dục BN và người nhà tuân thủ điều trị

24. • Mục tiêu chung (cho đa số bệnh nhân)
ĐM lúc đói (mmol/L) ĐM sau ăn (mmol/L) HbA1c (%)
4,4 - 7,2 < 10,0 < 7,0
80 – 130 mg/dL < 180 mg/dL
• Mục tiêu cá thể hóa Căn cứ vào các yếu tố:
- Thái độ và nỗ lực của bệnh nhân.
- Các nguy cơ tiềm tàng liên quan đến hạ ĐH và các tác dụng bất lợi khác do điều
trị.
- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ.
- Kỳ vọng sống.
- Các biến chứng tim mạch của ĐTĐ đã có.
- Các bệnh nặng đi kèm

25. Mục tiêu đường huyết
6.0 – 6.5%
Thời gian bệnh ngắn
Kỳ vọng sống lâu
Không có bệnh tim
mạch nặng
<7.0%
Mục tiêu chuẩn
7.5 – 8.0%
Tiền sử hạ ĐH nặng
Kỳ vọng sống ngắn
Nhiều biến chứng
Ít hổ trợ

26. 1. ĐTĐ típ 1
• Hầu hết BN ĐTĐ típ 1 cần được tiêm nhiều mũi
insulin trước các bữa ăn + insulin nền hoặc bơm
tiêm insulin dưới da liên tục.
• Hầu hết BN ĐTĐ típ 1 cần sử dụng insulin tác
dụng nhanh trước các bữa ăn để giảm nguy cơ
hạ đường huyết.
• Tổng liều insulin 0.5 – 1 UI/kg/ngày

27. Ức chế -glucosidase
Làm chậm hấp thu
carbohydrate tại ruột
Thiazolidinediones
Giảm ly giải mỡ từ các
mô mỡ, tăng thu nhận
glucose tại cơ vân và
giảm sản xuất glucose
tại gan
Sulfonylureas
Kích thích tế bào  tụy
tăng tiết insulin
GLP-1 analogues: Cải thiện độ nhạy của
tiểu đảo tụy với insulin, làm chậm trống
dạ dày, cảm giác chóng no
DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.
Ahrén B, Foley JE. Int J Clin Pract 2008; 62: 8-14.
Glinides
Kích thích tế bào  tụy
tăng tiết insulin
Ức chế DPP-4
Kéo dài tác dụng của GLP-1 để cải
thiện độ nhạy của tiểu đảo tụy với
glucose, tăng thu nhận glucose

28. SUs kích thích tiết insulin tại tế bào beta bằng cách
gắn lên thụ thể SUR-1 trên màng tế bào beta tụy 
đóng kênh K-ATP  thay đổi điện thế màng  mở
kênh Ca2+  dòng Ca2+ đi vào trong tế bào gây
phóng thích insulin từ các hạt chứa sẵn insulin trong
bào tương
(Bắt chước tín hiệu glucose trên sự tiết insulin)
Tăng tiết insulin bất kể có hay không có glucose
 Nguy cơ lâu dài: Cạn kiệt TB beta (thất bại thứ phát)
Adapted from Siconolfi-Baez L et al Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):2613–
2620; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Glynase™ prescribing information, Pharmacia Corporation, April
2002; Glucotrol™ prescribing information, Pfizer, 2000; Glucotrol XL™ prescribing information, Pfizer, 2003.

29. • Chống chỉ định:
– Nhạy cảm với các thành phần nào của thuốc, các SU
khác hay các sulfonamides
– ĐTĐ typ 1
– Có thai, cho con bú
– Hôn mê do ĐTĐ
– Nhiễm toan - ceton do ĐTĐ
– Suy thận nặng, suy gan nặng
• Tác dụng phụ:
– Hạ đường huyết
– Tăng cân
– Nổi mẩn da và rối loạn tiêu hóa.
Adapted from Siconolfi-Baez L et al Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):2613–2620; DeFronzo RA Ann Intern Med
1999;131:281–303; Glynase™ prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002; Glucotrol™ prescribing information, Pfizer, 2000; Glucotrol XL™
prescribing information, Pfizer, 2003.

30. • Thế hệ 2
 Glyburide (Glibenclamide 1.25 – 2.5 – 5 mg)
Liều 1.25 – 20 mg uống 1 – 2 lần
 Glipizide (Glucotrol 5 – 10 mg)
Liều 5 – 40 mg uống 1 – 2 lần
 Gliclazide (Diamicron 80mg, Diamicron MR 30mg)
Liều 80 – 320 mg uống 2 – 3 lần
Diamicron MR (30 – 120 mg) 1 lần vào bữa ăn sáng.
 Glimepirid (Amaryl 1 – 2 – 4 mg)
Liều 1 – 4 mg liều duy nhất trước ăn sáng.

31. 1Glucovance [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2004. 2UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 837–853.
3Draeger KE, et al. Horm Metab Res. 1996; 28: 419–425. 4McGavin JK, et al. Drugs. 2002; 62; 1357–1364.
5Metaglip [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2002.
Schopman et al. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30:11-22.

32. • Cơ chế tác động giống SU: kích thích TB beta tụy
tiết insulin
• Những điểm khác biệt so với SU:
• Phụ thuộc đường
• Tác động ngắn (hấp thu nhanh)
• Tác động vào đường huyết sau ăn
• Liều 2-3-4 lần/ngày, cùng với bữa ăn
• Cũng phục hồi đáp ứng insulin pha sớm
FPG: Fasting Plasma Glucose. PPG: Post-Prandial Plasma Glucose
Adapted from Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483

33. • Thế hệ 1 – Phenformin
• Phenethylbiguanide
• Tác dụng phụ
• Nhiễm toan acid lactic
• Nguy cơ rối loạn tim mạch
• Thế hệ 2 – Metformin
• Metformin
• 1,1 – Dimethylbiguanide
• Sử dụng thường xuyên
• Ít gây nhiễm toan acid lactic hơn các loại
biguanide khác

34. • Giảm sản xuất glucose tại gan, tăng nhạy cảm
insulin tại các mô ngoại vi
• Hiệu quả, rẻ
• Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn độc
• Không gây tăng cân hoặc có thể giảm được cân
• Tác dụng trên cả chỉ số lipid
• Sử dụng lâu dài có thể có hiệu quả tốt trên bệnh
lý tim mạch
• Có thể dùng đơn lẻ hoặc phối hợp với mọi loại
thuốc ĐTĐ khác

35. • Chống chỉ định:
• Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc
• Bệnh thận hay rối loạn chức năng thận, tình trạng bệnh lý có nguy
cơ ảnh hưởng đến chức năng thận như mất nước hay trụy tim
mạch
• Tiêm chất cản quang để chụp X-quang
• Nhiễm toan-ceton do ĐTĐ hay tiền hôn mê do ĐTĐ
• Suy gan, suy tim hay suy hô hấp
• Ngộ độc rượu cấp tính hay nghiện rượu
• Thận trọng khi dùng đồng thời metformin với dolutegravir, vì
dolutegravir làm tăng nồng độ metformin
Tác dụng phụ:
• Tác dụng phụ phổ biến nhất là rối loạn tiêu hóa như buồn nôn,
nôn, tiêu chảy, đau bụng, mất cảm giác ngon miệng
Adapted from Kirpichnikov D et al Ann Intern Med 2002;137(1):25–33; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303;
Glucophage™/ Glucophage XR™ prescribing information, Bristol-Myers Squibb, April 2003; Williams G, Pickup JC, eds.
Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004.

36. PPARγ = Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Gamma
Adapted from Moller DE Nature 2001;414:821–828.
TZDs làm tăng sự nhạy cảm với tác động insulin của
các mô ngoại biên (đặc biệt là mô mỡ)
(Bằng cách TZDs gắn kết chọn lọc và hoạt hóa thụ
thể PPAR-γ tìm thấy ở các mô mỡ, cơ & gan - là
các mô chịu tác động của insulin)
 Giảm acid béo tuần hoàn, giảm sản xuất glucose
tại gan, tăng dự trữ glucose, giảm cường insulin
máu
 Giảm đường huyết

37. Chống chỉ định:
• Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc
• Suy tim hay có tiền sử suy tim
• Suy gan
• Nhiễm toan-ceton do ĐTĐ
• Rosiglitazone CCĐ trên bn có hội chứng mạch vành cấp
như đau thắt ngực không ổn định, và tiền hôn mê do ĐTĐ
Cảnh báo:
• Có thể gây ứ dịchthúc đẩy hay làm suy tim kịch phát
• Cần theo dõi chức năng gan khi sử dụng TZDs
• Tăng cân (liên quan đến liều)
• Gia tăng tỉ lệ gãy xương ở phụ nữ
Actos® [SPCs]. London, UK: Takeda Global Research and Development Centre (Europe) Ltd.; April 2009.
Avandia® (rosiglitazone) [summary of product characteristics]. Middlesex, UK: SmithKline Beecham plc; September 2008.
Avandia® (rosiglitazone maleate) tablets [package insert]. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; February 2009.

39. Hồi manh
tràng
Hỗng tá
tràng
Không dùng
Glucobay
Hấp thu
Carbohydrate
Carbohydrates
Dạ dày
Uống
Glucobay
Carbohydrate
absorption
Bischoff, H. Clin Invest Med 1995;18:303–11.

40. • Tác dụng giảm ĐM sau ăn do làm chậm thủy
phân carbohydrate, chậm hấp thu glucose trong
ruột vào máu
• TD phụ: đầy bụng, RLTH
• Thận trọng: Suy gan, thận nặng
• Hiệu quả vừa phải
• Liều dùng:
Acarbose (Glucobay, Precose) 50 – 100 mg, tối
đa 200 mg/ng, uống trong bữa ăn

41.  Nhạy cảm với các thành phần của thuốc
 Viêm ruột, loét đại tràng , tắc ruột bán phần hay
có nguy cơ tắc ruột
 Bệnh ruột mạn tính kết hợp với rối loạn tiêu hóa
hay hấp thu
 Các bệnh lý có nguy cơ diễn tiến xấu hơn do
tăng sinh hơi trong ruột, suy gan
 Suy thận nặng, có thai và cho con bú
Glucobay® 50 (acarbose) [summary of product characteristics]. Newbury, Berkshire: Bayer PLC; April 2009

43. ProGIP GIP (1-42)
Tế bào K: đoạn gần của
ống tiêu hóa (tá tràng và
hỗng tràng)
ProGlucagon GLP1 (7-37) GLP 1 (7-36)NH2
Tế bào L: đoạn xa của ống
tiêu hóa (hồi tràng và đại
tràng)

44. Phóng thích incretin
GLP-1 và GIP
 Đường huyết
đói và đường
huyết sau ăn
 Glucagon
(GLP-1)
 Sản xuất
glucose tại
gan
Đường
tiêu hóa
DPP-4
enzyme
GLP-1
bất hoạt
 Insulin
(GLP-1 and GIP)
Phụ thuộc
mức đường
huyết
GIP
bất hoạt
 Thu nhận
glucose vào
mô ngoại biên
α
β
Adapted from: 1. Drucker DJ. Cell Metab. 2006; 3: 153–65. 2. Ludwig DS. JAMA. 2002; 287: 2414–23.
Gia tăng và kéo
dài hoạt động
của incretins
GLP-1 và GIP
DPP-4
inhibitor
X

45. Drucker. Curr Pharm Des. 2001; Drucker. Mol Endocrinol. 2003
GLP-1 giảm tiết trong ĐTĐ typ 2
Thời gian bán hủy của GLP-1 nội sinh cực ngắn
Sử dụng thuốc có hoạt tính
như GLP-1 (có thời gian bán
hủy dài hơn):
 exenatide
 liraglutide
Dạng tiêm
Ức chế DPP-4 là men phân
hủy GLP-1:
 sitagliptin
 vildagliptin
 Saxagliptin
 Linagliptin
Dạng uống

46. Nhóm Cơ chế Ưu điểm Nhược điểm
Ức chế DDP-4 Ức chế DPP-4
Tăng GLP-1, GIP
Không hạ đường
huyết
Dung nạp tốt
↓ HbA1c vừa phải
? Viêm tụy
Giá thành cao
Đồng vận receptor
GLP-1
Hoạt hóa receptor
GLP-1
↑ insulin; ↓
glucagon
↓ trống dạ dày
↑ cảm giác no
Giảm cân
Không hạ đường
huyết
? ↑ khối lượng TB
beta
? Bảo vệ tim mạch
Tác dụng phụ
đường tiêu hóa
? Viêm tụy
Ung thư giáp thể
tủy
Phải tiêm
Giá thành cao

47. Thuốc
Suy thận# Suy gan
Nhẹ
(ClCr ≥ 50
ml/p)
Trung bình
(ClCr ≥ 30 –
< 50 ml/p)
Nặng/ESRD
(ClCr < 30 ml/p)
Nhẹ/trung
bình
Nặng
Sitagliptin
(Januvia
50/100mg)

Giảm còn 50
mg/ngày
Giảm còn 25
mg/ngày
 
Vildagliptin
( Galvus 50 mg)

Giảm còn 50
mg/ngày
Giảm còn 50
mg/ngày
Không khuyến
cáo**
Không khuyến
cáo**
Saxagliptin
( Onglyza 2,5/ 5
mg)

Giảm còn 2.5
mg/ngày
Giảm còn 2.5
mg/ngày
 
#: Khuyến cáo đánh giá chức năng thận khi bắt đầu điều trị và định kỳ sau đó
*: Đánh giá chức năng gan trước khi dùng vildagliptin, mỗi 3thang trong năm đầu tiên và định kỳ sau đó
1Thông tin sản phẩm đã được phê duyệt tại Việt Nam
Deacon CF. DPP-4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes: a comparative review. Diabetes Obesity and Metabolism 2011;13:7-18.

49. Lọc glucose
180 g/day
SGLT1
SGLT2
~ 10%
~ 90%
Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142.
9

50. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142. 50
SGLT
1
SGLT2
~ 10%
~ 90%
Khi đường máu
tăng quá
ngưỡng thận
(~ 10 mmol/l or
180 mg/dL),
khả năng vận
chuyển glucose
tăng, dẫn tới
glucose được
bài xuất qua
nước tiểu
glucose quá > 180
g/day

51. • SGLT2 là chất vận chuyển glucose, chịu trách nhiệm tái
hấp thu 90% lượng glucose
• Chất ức chế chọn lọc SGLT2 có thể làm giảm lượng
đường trong máu do tăng bài xuất đường
• Đột biến chất vận chuyển SGLT2 liên quan với chứng
đường niệu do thận, bệnh di truyền tương đối lành tính
• Ức chế SGLT2 chọn lọc làm mất năng lượng do mất
glucose ở thận (200-300 kcal/ngày), cũng có thể dẫn tới
giảm cân, cải thiện chức năng tb beta và nhạy cảm insulin
Brooks AM, Thacker SM. Ann Pharmacother. 2009; Nair S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010.

52. • Canagliflozin*(invokana)
• Dapagliflozin*(forxiga)
• Empagliflozin (Jardiance)
SGLT2.
Phlorizin là glycoside do nhà hóa học
người Pháp chiết xuất từ vỏ cây táo từ
năm 1835

53. 53
1Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89; 2Neumiller JJ. Drugs 2010;70:377-85; 3Lo MC, et al. Am J Ther 2010 [Epub ahead of print].
Hạ đường huyết ổn định
•Giảm ngộ độc đường
Cơ chế độc lập với Insulin3
• Hiệu quả ở tất cả các giai đoạn bệnh
• Có thể phối hợp với các thuốc hạ
đường huyết khác2
Mất năng lượng thừa2,3
• Giảm cân ổn định2
• Giảm tác dụng tăng cân của các
thuốc hạ đường huyết khác2
Lợi niệu thẩm thấu
• Giảm huyết áp2
SGLT2
732HQ11NP068

54. Tác dụng không mong muốn
+ Nguy cơ hạ đường huyết nhẹ
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu
+ Ung thư bàng quang
+ Ung thư vú
Chống chỉ định:
+ Suy thận
+ Suy gan nặng
Jones D. Nat Rev Drug Discov. 2011;10(9):645-646.

55. • Dapagliflozin không liên quan tới tăng nguy cơ tim mạch trên
bệnh nhân ĐTĐ typ 2*
55
*Phân tích gộp về các biến cố tim mạch của 18 NC mù đôi của dapagliflozin 2.5 – 10 mg
†Tử vong do tim mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc nhập viện do đau thắt ngực KÔĐ
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Frequency
of
primary
episodes
(%)
†
Dapagliflozin Control
1,64% /bệnh
nhân năm
1,99% /bệnh
nhân năm
Hazard ratio 0,82
(95% CI 0.58, 1.15)
Dapagliflozin. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012

56. Yeung RO, et al. JADE Programme. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 935–43
Data in parentheses are the number of patients with young-onset diabetes/number of patients with late-onset diabetes with valid data included in the analysis. *p<0·05.
†p<0·01. ‡p<0·001. Error bars indicate 95% CIs.
0 20 40 60 80 100%
~70%
70% bệnh nhân Việt Nam chưa đạt mục tiêu
kiểm soát đường huyết HbA1c < 7%

57. . Mục tiêu điêu trị cho BN ?
- Khi nào bắt đầu khởi trị ?
- Lưa chọn thuốc gì?
- Đơn trị liệu hay phối hợp ?
- Phối hợp thuốc ? phù hợp
với đặc điểm của từng BN
giúp kS glucose máu hiệu
quả, an toàn, mang lợi ích
trên TM và bảo tồn TB beta
- Liều lượng ? chỉnh liều để đạt
mục tiêu?

58. Không có bệnh lý tim mạch do xơ vữa & bệnh thận mạn
Có bệnh lý Tim mạch do xơ vữa
hoặc bệnh thận mạn
Tiếp cận điều trị theo
biến chứng nền
Tiếp cận điều trị theo nhu cầu & điều kiện của bệnh nhân

60. Nếu chưa đạt HbA1c mục tiêu

62. Cân nhắc các liệu pháp
DPP4i, GLP1a, SGLT2i, TZD
Không có bệnh lý tim mạch do xơ vữa &
bệnh thận mạn
Tiếp cận điều trị theo nhu cầu & điều kiện
của bệnh nhân
Chọn thuốc nếu nhu cầu là
hạn chế hạ đường huyết

63. Cân nhắc các liệu pháp
SU, TZD
Không có bệnh lý tim mạch do xơ vữa &
bệnh thận mạn
Tiếp cận điều trị theo nhu cầu & điều kiện
của bệnh nhân
Chọn thuốc nếu nhu cầu là
Kinh tế là rào cản chính

64. OAD=oral antidiabeticagent.
Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355. Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd.
Điều trị tích cực sớm làm tăng khả năng
đạt và duy trì mục tiêu điều trị
HbA
1c
Goal
HbA1c
trung bình
Thời gian bị ĐTĐ
Đơn trị
liệu OAD
Lối sống
Phối hợp
OAD
Tăng liều
OAD
OAD +
Tiêm insulin
nhiều mũi
OAD +
Insulin nền
Điều trị bậc thang
thường quy Điều trị sớm và tích cực
6
10
9
8
7

65. • ĐTĐ typ2 khi
– BN mới chẩn đoán nhưng đường huyết cao
>16,7mmol/l + có trc lâm sàng , HbA1c > 10 %
– Điều trị thất bại với thuốc viên
– Bn chuẩn bị có thai hoặc có thai
– Có bệnh gan, thận hoặc dị ứng có chống chỉ
định dùng thuốc uống.
– BN phẫu thuật
– Khi có bệnh cấp tính : NK nặng, đột quỵ, NMCT
– BN dùng corticoid liều cao

66. 1- Xác định mục tiêu kiểm soát glucose máu
2- Lựa chọn phác đồ
3- Lựa chọn loại insulin và liều lượng
4 - Chỉnh liều insulin để đạt mục tiêu
5 - Giáo dục BN và gia đình

67. • Liều insulin ở BN ĐTĐ typ2 trung bình 0,3- 0,6
IU/kg
• Liều bắt đầu:
– 0,2 IU/kg nếu Hba1c < 8%,
– 0,4 IU/kg nếu Hba1c 8 -10 % ,
– 0,6 IU /kg nếu Hba1c> 10%
• Bn gầy, suy gan, suy thận liều bắt đầu 0,2 IU/kg
• BN béo + kháng insulin liều bắt đầu 0.5 U/kg có
thể tăng đến 1 thậm trí 2 IU/kg
• Liều insulin nền 0,1 -0,2 IU/kg

68. RA
RA
RA
Serum
insulin
(mU/L)
Hours
RA RA RA Glargine
Glargine
0
10
20
30
40
50
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

69. Phác đồ sử dụng 2 mũi Analog Premixt

70. Nguyên tắc chỉnh liều Insulin
ĐH mao mạch trước bữa ăn Thay đổi liều
<4.4 mmol/L <80 mg/dL –2 U
4.4–6.1 mmol/L 80–110 mg/dL 0
6.2–7.8 mmol/L 111–140 mg/dL + 2 U
7.9–10.0 mmol/L 141–180 mg/dL + 4 U
>10.0 mmol/L > 180 mg/dL + 6 U
70
 Chỉnh liều Insulin dựa trên giá trị đường huyết thấp nhất 3 ngày trước đó
 Chỉnh liều nên thực hiện 1-2 lần/tuần cho đến khi đạt mục tiêu điều trị HbA1c
 Đo đường huyết trước bữa ăn tiếp theo và chỉnh liều tiêm
THỨ TỰ CHỈNH ĐH:
ĐH TRƯỚC ĂN → ổn định → ĐH SAU ĂN

71. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
• Tư vấn và hướng thêm thêm về chế độ ăn, tập
luyện và lối sống.
• Cần được hỗ trợ và thảo luận về phướng pháp
và mục tiêu điều trị.
• Hướng dẫn nhận biết các triệu chứng hạ
đường huyết và cách xử trí.
• Theo dõi bệnh trong những ngày ốm.

72. ĐIỀU TRỊ
NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NHẬP VIỆN CẤP
CỨU
• Hạ đường huyết nặng
• ĐTĐ nhiễm toan ceton
• ĐTĐ tăng áp lực thẩm thấu máu
• ĐTĐ kèm nhiễm trùng
• ĐTĐ kèm biến cố tim mạch như đột quỵ, hội
chứng vành cấp, tắc động mạch chi dưới cấp

73. ĐIỀU TRỊ
NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN THAM VẤN
CHUYÊN KHOA
• ĐTĐ mới phát hiện cần tư vấn về chế độ điều
trị và tầm soát biến chứng
• ĐTĐ khó kiểm soát
• ĐTĐ cần điều trị với insulin
• ĐTĐ có biến chứng mạch máu

74. Trân trọng cám ơn!