CLS đái tháo đường

1. CẬN LÂM SÀNG
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THS. BS. NGUYỄN SĨ PHƯƠNG THẢO
BM NỘI - ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
LỚP CẬN LÂM SÀNG HÈ 09/2020

2. ĐỊNH NGHĨA
 Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý chuyển hóa
có cơ chế phức tạp, đặc trưng bởi:
 Tình trạng tăng ĐH mạn tính, kèm
 Rối loạn chuyển hóa lipid, protid, và glucid do
khiếm khuyết tiết insulin, hoạt động của insulin,
hoặc cả hai

3.  ĐTĐ có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi
 Tỉ lệ mắc bệnh chung ở nam ~ nữ
 Tính theo tỉ lệ thay đổi tùy vùng & chủng tộc:
- ĐTĐ type 2 chiếm 90 - 95% trường hợp bệnh,
- ĐTĐ type 1 khoảng 3-5%
- Các nguyên nhân khác là 3%, thay đổi tuỳ theo vùng
& chủng tộc
DỊCH TỄ

4. TĂNG
ĐƯỜNG HUYẾT
Tăng sản xuất
glucose
Không sử dụng
glucose
Không ức chế
SX glucose
tại gan
Mô cơ và mô mỡ
không sử dung
glucose
Thiếu insulin
TUYỆT đối
Đường/nước tiểu
Glucose vào máu
nhiều hơn
Mô ngoại biên không
thu nạp glucose
CƠ CHẾ BỆNH SINH
TÍP 1

5. Tăng sản xuất
glucose tại gan
Giảm sử dụng
glucose
Đề kháng insulin
tại gan
Đề kháng insulin
tại mô cơ/mỡ
Thiếu insulin
TƯƠNG đối
TĂNG
ĐƯỜNG HUYẾT
Glucose vào máu
nhiều hơn
Giảm thu nạp glucose
ở mô ngoại biên
Đường/nước tiểu
CƠ CHẾ BỆNH SINH
TÍP 2

6. Ominous octet
TÍP 2
CƠ CHẾ BỆNH SINH

7. Egregious eleven
TÍP 2
CƠ CHẾ BỆNH SINH

8.  ĐTĐ típ 1: Tế bào β bị phá hủy do tự miễn đưa đến
thiếu Insulin tuyệt đối
 ĐTĐ típ 2: do mất dần sự tiết insulin của tế bào β,
thường trên nền tảng đề kháng insulin
 ĐTĐ thai kỳ: là ĐTĐ được phát hiện trong TCN thứ 2
hoặc thứ 3 của thai kỳ mà không có ĐTĐ rõ trước đó
PHÂN LOẠI

9.  Các típ đặc hiệu khác
❖ Hội chứng ĐTĐ đơn gen (các thể MODY); LADA
❖ Bệnh tụy ngoại tiết: xơ tụy, viêm tụy, cắt tụy…
❖ Do thuốc hoặc hóa chất (glucocorticoids, do
điều trị HIV/AIDS hoặc sau ghép tạng)
Lưu ý:
✓ Dùng ĐTĐ “típ 1”, “típ 2” thay cho “phụ thuộc Insulin”,
“không phụ thuộc Insulin”
✓ Dùng số Ả rập thay cho số La mã (1, 2 thay cho I, II)
PHÂN LOẠI

10. Tiền ĐTĐ ĐTĐ
ĐH lúc đói
(nhịn ít nhất 8 giờ)
100 – 125 mg/dL
(5,6 – 6,9 mmol/L)
≥ 126mg/dL (7,0mmol/L)*
hoặc
NPDN glucose
(ĐH sau 2 giờ)
140 – 199 mg/dL
(7,8 – 11,0mmol/L)
≥ 200mg/dL (11,1mmol/L)*
hoặc
HbA1c
(NGSP/DCCT)
5,7 – 6,4%
≥ 6,5%*
hoặc
ĐH bất kỳ +
TC tăng ĐH kinh điển
≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) †
*: Khi không có tăng ĐH rõ, chẩn đoán cần phải có 2 kết quả bất thường từ 1 mẫu máu
hoặc 2 mẫu XN riêng biệt
†: BN có triệu chứng kinh điển của tăng ĐH, hoặc cơn tăng ĐH cấp
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

11. ĐH đói
mg/dL
mg/dL
ĐH 2 giờ
sau NPNDG
HbA1C
%
100 126
200
6.5
5.7
140
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Tiền ĐTĐ
Tiền ĐTĐ
Tiền ĐTĐ
(RL ĐH đói)
(RL dung nạp glucose)
(+) ĐTĐ
(+) ĐTĐ
(+) ĐTĐ
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

12. ĐH tĩnh mạch ĐH mao mạch
Tính glucose
trong
Huyết tương Máu toàn phần
Mức độ tin cậy Chính xác hơn
Ít chính xác hơn
(thấp hơn ĐHTM ~ 15%)
Thuận tiện
Không tự thực hiện
Cần đến phòng XN
Tự thực hiện
Ý nghĩa
Chẩn đoán
± theo dõi
Theo dõi
Giá thành Đắt hơn Rẻ hơn
ĐƯỜNG HUYẾT
CẬN LÂM SÀNG

13. CẬN LÂM SÀNG
ĐƯỜNG NIỆU
 Đường niệu được định nghĩa là sự hiện diện của các dạng
đường trong nước tiểu, như glucose, galactose, lactose,
fructose,… (chủ yếu glucose)
 Đường niệu khi có > 25 mg/dL glucose/ nước tiểu tươi bất kỳ
 Không đặc hiệu, không giá trị chẩn đoán
 Nhiều yếu tố gây nhiễu: test chỉ phát hiện khi glucose niệu
> 50 mg/dl, vận động mạnh, HC Fanconi, bàng quang TK…

14. CHỈ ĐỊNH
• RL dung nạp glucose là dấu hiệu xuất hiện sớm hơn RL ĐH đói
• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ĐTĐ
• Dùng tầm soát ĐTĐ trên BN có RL ĐH đói
• Không áp dụng thường quy trên BN không mang thai
• Áp dụng thường quy trên sản phụ tuần 24-28 thai kỳ
CẬN LÂM SÀNG
NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE (OGTT)

15. THỰC HIỆN
1. Trước NP: BN phải ăn một khẩu phần giàu carbohydrate
(khoảng 150 – 200 g mỗi ngày) trong 3 ngày
Nhịn đói ít nhất 8 giờ cho đến buổi sáng làm NP
2. Ngày làm NP:
• Đo ĐH TM đói
• BN uống 75 g glucose pha trong 250 – 300 mL nước hoặc trà,
uống hết trong 5 phút. TE uống 1,75 g glucose/kg CN lý tưởng
Lấy mẫu thử ĐH sau 1 và 2 giờ
CẬN LÂM SÀNG
NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE (OGTT)

16. CHÚ Ý
 Không thực hiện NP sau khi vận động quá sức
hay đang có bệnh cấp tính
 Kết quả có thể (+) giả khi BN đang sử dụng các thuốc
glucocorticoid, thiazides, đồng vận beta, phenytoin,…
hoặc khi BN đang bị suy dưỡng, nhiễm trùng,
chấn thương tâm lý, nằm liệt giường.
CẬN LÂM SÀNG
NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE (OGTT)

17. ĐỌC KẾT QUẢ
✓ Bình thường:
• ĐH đói: 60 - < 100 mg/dL
• ĐH sau 1 giờ: < 200 mg/dL
• ĐH sau 2 giờ: < 140 mg/dL
✓ Không bình thường: khi ĐH sau 2 giờ
• 140 – 199 mg/dL: RL dung nạp glucose (tiền ĐTĐ)
• ≥ 200 mg/dL: chẩn đoán (+) ĐTĐ
CẬN LÂM SÀNG
NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE (OGTT)

18. A1C là sản phẩm do sự kết hợp giữa Hb & glucose máu
Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S13-S27
CẬN LÂM SÀNG
HbA1C

19.  A1C phải theo PP chuẩn theo NGSP & dùng trong DCCT
 Yếu tố ảnh hưởng A1C: bệnh rút ngắn đời sống HC: bệnh
Hb, mang thai (TCN 2-3), lọc thận, mất máu/ truyền máu,
đang dùng EPO...
→ Xem xét KT XN A1c ít phụ thuộc vào bệnh lý Hb, hoặc
→ Chẩn đoán ĐTĐ dựa trên ĐH TM
Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S13-S27
CẬN LÂM SÀNG
HbA1C

20. CẬN LÂM SÀNG
KETONE MÁU/ NIỆU
 Được sản xuất tại gan → sử dụng ở ngoại biên tạo năng lượng
khi glucose không có sẵn
 Có 3 thể
 Acetoacetate (AcAc)
 3-β-hydroxybutyrate (3BH)
 Acetone
 Chỉ định: khi nghi ngờ có biến chứng cấp do ĐTĐ
 Thường định lượng 3BH trong máu, AcAc trong nước tiểu
 Ketone niệu (+) giả: nhịn đói, nghiện rượu, tăng chuyển hóa
(sốt cao, cường giáp), nghén nặng…

21.  Có lớn hơn hay bằng hai tự KT dương tính
 Nên dùng ĐH TM đói hơn là A1C để chẩn đoán
 Tầm soát ĐTĐ típ 1 bằng các tự KT chỉ dùng trong
 Nghiên cứu
 Trên đối tượng trong gia đình có quan hệ trực hệ
với BN ĐTĐ típ 1
CẬN LÂM SÀNG
TRÊN BN ĐTĐ TÍP 1

22. Các marker tự miễn bao gồm
 Kháng thể kháng tiểu đảo: anti islet antibody (ICA)
 Kháng thể kháng GAD: anti-GAD
 Kháng thể kháng insulin: insulin autoantibody (IAA)
 Tyrosine phosphatase: IA-2 và IA-2B
 Zinc transporter 9: znt8
CẬN LÂM SÀNG
TRÊN BN ĐTĐ TÍP 1

23.  C-peptide (Connecting peptide): Là chất gắn kết insulin
đầu tiên → Nồng độ ~ nồng độ insulin nội sinh
 Dùng chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2
→ C peptide ↓ ở ĐTĐ type 1, bình thường/↑ ở type 2
→ Chẩn đoán nguyên nhân hạ ĐH không do thuốc
→ TD sau phẫu thuật insulinoma
→ Nên lấy máu lúc đói và sau ăn sáng khoảng 1.5 – 2 giờ
CẬN LÂM SÀNG
TRÊN BN ĐTĐ TÍP 1

24. CẬN LÂM SÀNG
TRÊN BN ĐTĐ TÍP 1
Kết quả:
• Bình thường: 0.5 – 2 nmol/L
• ĐTĐ típ 1: < 0.2 nmol/L

25. Có thể làm thêm các XN để tầm soát các bệnh tự miễn
đồng mắc nếu cần:
• Basedow: TSH, fT4
• Celiac
• Lupus
• Vảy nến…
CẬN LÂM SÀNG
TRÊN BN ĐTĐ TÍP 1

26. CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT BIẾN CHỨNG
Biến chứng mạch máu lớn
• Chung: bilan lipid máu
✓ Não
• CT scan não, MRI não, SA ĐM cảnh, điện não…
✓ Tim
• NT-proBNP/ BNP, CKMB, Troponin I/T…
• Điện tâm đồ, SA doppler màu, Xquang ngực thẳng
• NP gắng sức, chụp mạch vành…
✓ Động mạch ngoại biên
• SA doppler động mạch chi dưới

27. CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT BIẾN CHỨNG
Biến chứng mạch máu nhỏ - Thận
• Định lượng Albumin/ nước tiểu
• Chỉ định tầm soát
• ĐTĐ típ 2 khi vừa chẩn đoán
• ĐTĐ típ 1 sau 5 năm
• 2 phương pháp do albumin trong
• Mẫu nước tiểu bất kỳ
• Nước tiểu 24 giờ
• Chỉ số ACR (Albumin to creatinine ratio)
• (+) giả khi: NT tiểu, NT nặng toàn thân,
suy tim, bệnh TLT…

28. CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT BIẾN CHỨNG
Biến chứng mạch máu nhỏ - Thận
• Kết quả:
• Microalbumin niệu (tiểu albumin lượng vừa)
• 30 – 300 mg/ 24 giờ hoặc
• ACR 30 – 300 mg/g
• Macroalbumin niệu (tiểu albumin lượng nhiều)
• > 300 mg/ 24 giờ hoặc
• ACR > 300 mg/g
→ Kết hợp với eGFR để đánh giá giai đoạn & tiên lượng bệnh

29. CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT BIẾN CHỨNG
Biến chứng mạch máu nhỏ - Võng mạc
Chụp đáy mắt có thể phát hiện sang thương đặc trưng cho ĐTĐ

30. CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT BIẾN CHỨNG
Biến chứng mạch máu nhỏ - Thần kinh
• Các dạng tổn thương TK
• TK ngoại biên: ở chi dưới
• TK tự chủ: ở mắt, tiêu hóa, niệu dục…
• Bệnh đơn dây TK
• Bệnh đám rối – rễ TK…
→ Đo vận tốc dẫn truyền TK
→ Đo điện cơ (EMG)
→ Định lượng cảm giác

31. CẬN LÂM SÀNG
LIÊN QUAN ĐIỀU TRỊ
• Dùng Metformin lâu dài cần định lượng
• Phân tích tế bào máu
• Vitamin B12

32.  Thời điểm thai 24 – 28 tuần ở tất cả thai phụ không tiền căn
ĐTĐ
 BN có ĐTĐ thai kì cần được tầm soát tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ
tuần 4 – 12 tuần hậu sản = OGTT 75 g chuẩn (theo chuẩn
không mang thai)
 BN có tiền căn ĐTĐ thai kì cần tầm soát ĐTĐ mỗi 3 năm
CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT & CHẨN ĐOÁN ĐTĐ THAI KỲ

33. CHIẾN LƯỢC 1 BƯỚC
 Kiểm tra ĐH đói & sau OGTT 75 g glucose uống 1 giờ & 2 giờ
lúc thai 24 – 28 tuần ở sản phụ không tiền căn ĐTĐ
 OGTT nên được thực hiện vào buổi sáng sau BN nhịn ăn 8 giờ
 Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi ĐH ≥ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau
 ĐH đói: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
 ĐH sau 1 giờ: 180 mg/dL (10 mmol/L)
 ĐH sau 2 giờ: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT & CHẨN ĐOÁN ĐTĐ THAI KỲ

34. CHIẾN LƯỢC 2 BƯỚC
 Bước 1: thực hiện OGTT 50 g (không nhịn đói) → XN ĐH
sau 1 giờ. Nếu ĐH đo được sau OGTT ≥ 130, 135 hoặc
140 mg/dL → thực hiện OGTT 100 g
 Bước 2: thực hiện OGTT 100 g glucose ở BN nhịn đói 8 giờ
trước NP & ĐH đo lúc đói & sau NP lần lượt 1, 2 giờ
CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT & CHẨN ĐOÁN ĐTĐ THAI KỲ

35.  Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn:
❑ ĐH đói ≥ 95 mg/dL
❑ ĐH sau 1 giờ ≥ 180 mg/dL
❑ ĐH sau 2 giờ ≥ 155 mg/dL
❑ ĐH sau 3 giờ ≥ 140 mg/dL
CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT & CHẨN ĐOÁN ĐTĐ THAI KỲ

36. 1. Tất cả người thừa cân, béo phì có BMI ≥ 25 kg/m2
(hoặc ≥ 23 đối với Mỹ gốc Á) có 1 trong các YTNC sau
- Trực hệ bị ĐTĐ
- Sắc dân/ chủng tộc nguy cơ cao (Mỹ bản địa, Mỹ gốc phi, Mỹ gốc á,
Mỹ la tinh, vùng đảo TBD)
- Tiền sử bệnh mạch vành
- Tăng HA (HA ≥ 140/90 mmHg hoặc đang điều trị tăng HA)
- HDL< 35 mg/dL (0.9 mmol/L) và/hoặc Triglyceride > 250 mg/dL (2.82 mmol/L)
- HC buồng trứng đa nang
- Ít vận động
- HC đề kháng Insulin (Béo phì nặng, gai đen)
CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT Ở ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ

37. 2. Tiền ĐTĐ: nên tầm soát lặp lại hằng năm
3. Phụ nữ từng được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ nên lập lại mỗi 3
năm
4. Các đối tượng khác ≥ 45 tuổi nên bắt đầu tầm soát
5. Nếu tầm soát (-) nên lập lại mỗi 3 năm hoặc sớm hơn tùy
mức ĐH ban đầu và mức độ nguy cơ
CẬN LÂM SÀNG
TẦM SOÁT Ở ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ

38. KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ĐTĐ
Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S28-S37

39. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S28-S37
KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ĐTĐ

40. KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ĐTĐ
Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S28-S37

41. KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ĐTĐ
Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S28-S37

42. KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ĐTĐ
Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S28-S37

43. KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ĐTĐ
Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S28-S37