2. Gebelik sırasında dolaşan kan
volümü %50 artar
Doğumdan sonra vena kava
inferiyora uterusun basısının
kalkmasına bağlı olarak
Kardiyak debide de artış olur.
uterin kan akımının
ototransfüzyonuna bağlı
olarak ön yükte artış olur.
Östrojenler müsküler
arterlerin mediasında
kollajen depolanmasına engel
olur, dolaşımdaki elastaz Sistemik vasküler direnç
elastik lamelleri kırar ve düşer,
aortik mediayı zayıflatır.
Böylece diseksiyona eğilim
artar.
Sırtüstü yatarken gebe
Protein S aktivitesinde azalma,
uterusun inferiyor vena kavaya
staz ve venöz hipertansiyon
baskısı başdönmesi,
nedeniyle koagülasyon artışı
hipotansiyon ve hatta senkopa
olur,
neden olabilir,

3. Normal gebe muayenesinde hafif
taşikardi, geniş nabız basıncı, sıcak
ekstremiteler mevcuttur.
Perikardiyal vuru
Gebelikte kan
hiperkinetiktir. 1.
volümü ve
kalp sesi
kardiyak output
şiddetlidir,
artışına bağlı
belirgin çiftleşme
olarak kapak
gösterir. 2. kalp
darlıklarının
sesi genellikle
üfürümü
fizyolojik çiftleşme
şiddetlenirken
gösterir. Yumuşak
sistemik vasküler
ve 1.-2. derece
direcin düşmesine
midsistolik
bağlı olarak kapak
üfürüm sternum
yetmezlikleri
sol kenarında
üfürümleri ve VSD
genellikle
üfürümü azalır.
mevcuttur.
Oskültasyonda bazen duyulan
devamlı üfürüm venöz veya
mammaryan üfürüme bağlıdır.

4. GEBELİKTE ÖNEMLİ KALP PROBLEMLERİ

6. ♥ Semptomlu veya semptomsuz ciddi aort darlığı,
♥ NYHA FK III-IV olan aort yetersizliği,
♥ NYHA FK II-IV olan mitral darlığı,
♥ NYHA FK III-IV olan mitral yetersizliği,
♥ Aortik ve/veya mitral kapak hastalığı sonunda ağır
pulmoner hipertansiyon (Pulmoner basıncın sistemik
basıncın %75’inden fazla olması)
♥ Aortik ve/veya mitral kapak hastalığına bağlı sol ventrikül
sistolik fonksiyon bozukluğu EF<%40)
♥ Antikoagülan tedavi gerektiren mekanik protez varlığı,
♥ Aort yetmezliğinin eşlik ettiği veya etmediği Marfan
sendromu.

7. ♥ Düşük gradiyentli (<25 mmHg, kapak alanı >1,5 cm2), sol
ventrikül sistolik fonksiyonunun normal olduğu (EF>%50)
semptomsuz aort darlığı,
♥ Sol ventrikül sistolik fonksiyonu normal, NYHA sınıf I-II
olan aort yetersizliği,
♥ Sol ventrikül sistolik fonksiyonu normal, NYHA sınıf I-II
olan mitral yetersizliği,
♥ Sol ventrikül sistolik fonksiyonu normal, mitral yetersizlik,
veya hafif-orta mitral yetersizlikli mitral valv prolapsusu,
♥ Ciddi pulmoner hipertasiyonu olmayan hafif mitral darlığı
(Kapak alanı >1,5 cm2, gradiyent <5 mmHg),
♥ Hafif-orta pulmoner kapak darlığı.

8. MİTRAL DARLIĞI
Hafif-orta dereceli mitral
yetmezlikli gebelerde
diüretik ve B blokerler
kullanılabilir. B blokerler
diastolik doluşu
sağlayabilmek için
taşikardiden korunmak ve
tedavi için, diüretikler ise
pulmoner ve sistemik
konjesyonu azaltmak için
kullanılır.
Ciddi mitral darlıklı
hastalarda gebelikten önce
mitral balon valvuloplasti
yapılmalıdır. Gebelikte Penisilin proflaksisine
fonksiyonel kapasitesi sınıf gebelikte de devam
III-IV olan mitral darlıklı edilmelidir.
hastalara da perkütan
mitral balon valvotomi
uygulanmalıdır.

9. MİTRAL YETERSİZLİĞİ
 Mitral yetmezliği gebelerde genellikle MVP’ye bağlıdır.
 Medikal tedavi genellikle yeterlidir
 Korda rüptürüne bağlı akut mitral yetersizliğinde cerrahi
onarım gereklidir. Kapak replasmanı yerine tamir
operasyonu antikoagülasyon gerekmediği için tercih
edilmelidir.
 Medikal tedavide ACE inhibitörleri fetal riskleri açısından
tavsiye edilmez.
 Hidralazin ard yükü azaltmak açısından güvenlidir.
 Pulmoner konjesyonlu hastalarda diüretik tedavi gereklidir.

10. AORT DARLIĞI
Hafif aort darlığı (Ortalama
gradiyent 2 mmg ve altında,
Gebe kadında en sık aort maksimum velosite 3 m/sn
darlığı sebebi konjenital aort altında) ve normal sol
darlığıdır. ventrikül sistolik fonksiyonu
olan hastalar gebelik
süresince takip edilir.
Orta ve ağır aort darlığı olan Biküspit aort darlığı olan
hastalar (Ortalama gradiyent hastalarda aort kökü
25-40 ve 40 mmHg üzeri) dilatasyonu da olabilir. Bu
gebe kalmadan önce perkütan hastalarda özellikle 3.
valvotomi yapılarak darlık trimestrde spontan aort
rahatlatılmalıdır. diseksiyonu sık görülür.

11. AORT YETERSİZLİĞİ
İzole aort
yetersizliğinde gebe
medikal tedavi ile takip
edilir
Refrakter NYHA
sınıf III-IV kalp Vasodilatörler (ACE
yetmezliği buguları in.leri ve ARB
olan hastalar ilaçlar hariç) ve
haricinde gebelikte gerekirse
cerrahi tedavi diüretikler verilir.
düşünülmez.

12. PULMONER DARLIK
İzole pulmoner Gerekirse Pulmoner darlık
darlık genellikle pulmoner genellikle başka
gebelikte valvotomi eko konjenital
genellikle iyi klavuzluğunda anomalilere eşlik
tolere edilir. uygulanabilir. eder.

13. MARFAN SENDROMU
♥ Marfan sendromu otozomal dominant geçen bir bağ
dokusu hastalığıdır.
♥ Aort kökünün normal olması gebelikte diseksiyon
olmayacağı anlamına gelmemekle birlikte çıkan aort
çapının 40 mm ve üzerinde olması riski artırır.
♥ Aort kökü 45 mm ve üzerinde olan hastalarda gebe
kalmadan önce opere edilmesi önerilir.
♥ Diseksiyon genellikle 3. trimestrde izlenir.
♥ Marfan sendromlu hastalar gebelik boyunca
ranstorasik eko ile aortik kök genişliği ve diseksiyon
açısından takip edilmelidir.

14. ENDOKARDİT PROFLAKSİSİ
Komplike olmayan Protez kapaklı yüksek
normal doğum ve riskli hastalarda ve
sezeryan öncesi endokardit öyküsü
antibiyotik proflaksisi olanlarda proflaksi
önerilmemektedir. uygundur.

16. SOLDAN SAĞA ŞANTLAR:
 Pulmoner hipertansiyon olmaması şartıyla ASD, VSD ve
PDA’lı hastalarda gebelik genellikle iyi tolere edilir.
 Bu durumun sebebi sistemik vasküler resistansn
azalması ile birlikte soldan sağa şantın artmaması,
hatta azalmasıdır
 Nadiren ASD’li hastalarda peripartum dönemde
paradoksal emboli görülebilir.

17. SOL VENTRİKÜL ÇIKIŞ YOLU OBSTRÜKSİYONLARI:
 Aort darlığı
 Aort koarktasyonu (Tedavi edilmemiş hastalarda
maternal mortalite %3. En sık kardiyovasküler
komplikasyon hipertansiyondur. Aortik rüptür de
görülebilir ve gebelik sırasında acil tamir gerekebilir)
 Hipertrofik kardiyomiyopatisi olan hastalarda
intravasküler volüm artışı genellikle iyi tolere edilir.
Postpartum pulmoner ödem açısından takip
edilmelidir.

18. PULMONER HİPERTANSİYON
 Sistemik vasküler resistansın düşmesi ve bunun
yanında pulmoner vasküler resistansın yüksek olması
sebebiyle şant tersine dönerek siyanozu artırır ve
mortaliteye sebep olur.
 Bu hastalarda gebelik kontrendikedir ve
sonlandırılmalıdır.

19. SİYANOTİK KALP HASTALIKLARI
 Atım hacminde ve sistemik vasküler direçte azalma
nedeniyle sağdan sola şant artar, siyanoz ve hipoksi
artar.
 En sık görülen fetal komplikasyon prematüre
doğumdur. Komplikasyonlar O2 saturasyonunun <%85
olduğu durumlarda daha sık görülür. Yatak istirahati ve
O2 tedavisi uygulanmalıdır.

21. ETYOLOJİDE HORMONAL
BOZUKLUK, KORONER SPAZM,
VİRAL-OTOİMMÜN- GEBELİĞİN SON AYI İLE
İDİYOPATİK MİYOKARDİT, DOĞUMDAN SONRAKİ 5 AY
HİPERTANSİYON, APOPTOSİS, İÇERİSİNDE GÖZLENEN
GENETİK, İNFLAMATUAR DİLATE KARDİYOMYOPATİ.
SİTOKİNLERİN AKTİVASYONU
HİPOTEZLER ARASINDADIR.
MORTALİTE %10-50
ARASINDA.

22. LABORATUAR BULGULARI:
♥ Gebelik KMP’si düşünülen bir hastada EKG,
Telekardiyogram, ekokardiyografi istenmelidir.
♥ EKG’de genellikle sinüs taşikardisi, nadiren atriyal
fibrilasyon gözlenir.
♥ Düşük voltaj, nonspesifik ST-T değişiklikleri, anteroseptal
derivasyonlarda Q dalgası, dal bloğu, intraventriküler ileti
defektini gösteren PR, QRS sürelerinde uzama da
gözlenebilir.
♥ Telekardiyogramda kardiyomegali, bilateral plevral sıvı,
pulmoner venöz konjesyon ve bibaziller infiltrasyon
saptanabilir.
♥ Ekokardiyografide sol ventrikül sistolik kasılma bozukluğu
ile genişlemiş sol ventrikül, mitral yetersizliği izlenir.

23. TEDAVİ I:
♥ Gebelik kardiyomiyopatisinde tedavi konjestif kalp yetmezliği
tedavisi ile aynıdır.
♥ Sıvı, su kıstlaması (NYHA sınıf IIII olan hastalarda 2gr/günde az
tuz ve 2 litreden az sıvı alınması gereklidir.)
♥ Diüretikler ve oral nitratlar ön yükü azaltır.
♥ ACE inhibitörleri ard yükü azaltarak kardiyak debide artış sağlar.
Gebelik KMP’lerin ¾’en daha fazlasının gebelikten sonra olduğu
gözüne alınacak olursa bu olgularda kullanılabilir. Anne sütü ile
bebeğe geçtiklerinden bu dönemde emzirme önerilmez.
♥ Doğumdan önce gelişen KMP’de Hidralazin veya amlodipinin ard
yükü azaltmakta kullanılabileceği düşünülmektedir.
♥ Digoxin gebelikte ve emzirme döneminde güvenle kullanılabilir.
Hem ventrikül kontraksiyonunu artırır hem de atriyal
fibrilasyonlu hastalarda hız kontrolünü sağlayabilir.

24. TEDAVİ II:
♥ Beta blokerler gebelik KMP’sinde sık görülen yüksek kalp hızı ve
aritmilerin tedavisinde kullanılabilir ve ani ölümü azalttıkları
gösterilmiştir.
♥ Aldosteron antagonistleri böbrek fonksiyonları yakından takip
edilerek verilebilir.
♥ Ventriküler aritmiler için sınıf III antiaritmik ajanlar (Amiodaron,
Sotalol) tercih edilir.
♥ 6 aydan daha uzun süre tedaviye rağmen NYHA sınıf III-IV kalp
yetmezliğinde olan hastalar ve sol ventrikül EF’si %30 altında
olan hastalarda ICD düşünülmelidir.
♥ EKG’de QRS süresi 130 msn üzerinde ise kardiyak
resenkronizasyon tedavisi düşünülmelidir.
♥ Antikoagülasyon atriyal fibrilasyon, tromboemboli ve mural
trombüs varlığında düşünülmelidir.

25. TEDAVI III:
 Azotiopirin ve steroidler gibi immünosupresif iaçların
kullanımı ile ilgili çalışmalar vardır.
 İmmünglobulinler,
 İmmünmodülatör bir ilaç olan TNF-alfa yapımını ihibe
eden Pentoksifilin diğer alternatiflerdir.
 Akut kalp yetmezliğinde Nitroprusside (Çocukta
tiyosiyanat ve siyanid toksisitesine yol açabilir),
nitrogliserin, dobutamin, dopamin kullanılabilir.
 Standart tedavinin başarısız olduğu hastalarda
intraaortik balon pompası, sol ventrikül yardımcı
cihazları, kalp transplantasyonu tedavi seçenekleridir.

27. GEBELİKTE HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ:
 Hipertrofik kardiyomiyopati ventriküler septumun asimetrik
hipertrofisine bağlı olarak gelişen sol ventrikül çıkış yolu
dinamik obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır.
 Hastaların bir kısmı asemptomatikken en sık rastlanılan
semptom dispnedir. Daha az bir kısmında göğüs ağrısı ve çarpıntı
görülebilir.
 Gebelikte kan hacmi ve sol ventrikül diastol sonu hacmindeki
artış sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunu azaltmaktadır. Bu
da semptomatik iyileşme yapmaktadır. Buna karşılık sistemik
vasküler direncin düşmesi ve kalp hızındaki artış, volüm
artışından kaynaklanan yararlı etkileri toplamda azaltmaktadır.
 Maternal mortalite sol ventrikül kitlesi aşırı artmış, ciddi sol
ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu olan veya rekürren ventriküler
aritmisi olan hastalarda artmıştır.

28. HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİSİ OLAN
HASTALARDA DOĞUM:
 Doğum sırasında gelişen taşikardi, hızlı kan kaybı, uzamış valsalva
manevrasının HKMP’li hastalarda sorun yaratabilme potansiyelinde dolayı
sezeryan ile doğum önerilmekte iken son zamanlarda yapılan çalışmalarda
normal vajinal doğumun sanılanın aksine güvenli olduğu gösterilmiştir. Bu
çalışmalarda sezeryan endikasyonunun sadece obstetrik sorunlardan dolayı
konması gerektiği söylenmektedir.
 Doğum ağrısı sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunu artırdığından ağrı
azaltılmalıdır. Ancak epidural anestezi venöz göllenme yaparak dolum basıncını
azaltmakta ve çıkış yolu gradiyentini artırmaktadır.
 Oksitosinin düşük dozları dahi HKMP’li hastalarda hemodinamik instabiliteye
yol açmakadır.
 Gebede hipotansiyon gelişecek olursa saf alfa agonist olan ve inotropik etki
yapmadan vaskonstrüksiyona sebep olan fenilefrin kullanılmalıdır.
 Beta adrenerjik reseptör aktivitesi gösteren tokolitik ajanlar yerine magnesium
sülfat tercih edilmelidir.
 Doğumun 2. evresi forseps kullanımı ile kısa tutulmalıdır.
 Endokardit riskine karşı proflaktik antibiyotik kullanılmalıdır.

29. GEBELİKTE DİLATE KARDİYOMİYOPATİ:
 Antenatal DKMP tedavisi gebe olmayan diğer DKMP’li
hastalarınki ile aynıdır. Ancak gebelerde ilaç tedavisinin
fetüs üzerine olan etkileri gözönünde bulundurulmalıdır.
 Tedavide loop diüretikler, digoxin, ardyükü düşürücü ilaçlar
(hidralazin), pulmoner ödem yoksa beta blokerler
kullanılabilir. Venöz ve arteriyel trombüs riski nedeniyle
özellikle hareketsiz gebelerde heparin verilmelidir.
 Pulmoner ödem durumunda dopamin, dobutamin,
intravenöz inotropik ajanlar, hemodinamik monitorizasyon
gereklidir.
 Tuz kısıtlanmalıdır.

30. DİLATE KARDİYOMİYOPATİLİ HASTALARDA
DOĞUM:
 DKMP’li hastalarda planlanmış, elektif vajinal doğum
seçilmelidir.
 Lokal anestezinin doğum sırasında kullanılması
kontrendike değildir. Hatta lokal anestezi
vasodilatasyona bağlı olarak ardyükte hafif bir azalma
yapar ve olumlu etkiye yol açar. Ancak yüksek doz lokal
anestezi miyokardiyumu deprese edebilir.

32. Taşikardiler
supraventriküler Öykü-FM- ventriküler
EKG
kararlı kararsız kararlı
kararsız
DC
kardiyoversiyon
Vagal
ilaçlar (50-360 j)
manevralar
Adenozin
ilaçlar
Verapamil
Diltiazem
Digoksin Prokainamid
Amiodarone
Lidokain
DC Mg-sülfat
kardiyoversiyon

33. GEBELİKTE GÖRÜLEBİLECEK ARİTMİ TİPLERİ:
♥ Sinüs taşikardisi,
♥ Atriyal ve ventriküler erken vurular,
♥ Supraventriküler taşikardiler,
♥ Atriyal flatter ve atriyal fibrilasyon,
♥ Ventriküler taşikardi,
♥Ventriküler flatter ve ventriküler fibrilasyon,
♥ Bradiritmiler,
♥ Kardiyak arrest.

34. SONUÇ:
♥ Gebelik döneminde daha önce hastada hiç görülmemiş olan
aritmiler ortaya çıkableceği gibi mevcut aritmilerin sıklığı
ve şiddeti de ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler nedeniyle
artabilir.
♥ Altta yatan bir kalp hastalığı yoksa aritmiler genellikle iyi
huyludur.
♥ Asemptomatik olgularda öncelikle vagal manevralar
denenmeli sonra ilaç tedavisi düşünülmlidir.
♥ Yüksek fetal risk nedeniyle özellikle gebeliğin ilk 3 ayında
ilaç kullanmından kaçınılmalıdır.
♥ DC kardiyoversiyon semptomatik olgularda gebeliğin her
döneminde güvenle yapılabilecek bir işlemdir. Ancak
mutlaka senkronize yapılmalıdır.

36. ♥ Gebelikte hiperkoagülabilite durumu oluştuğu için tromboembolik
komplikasyonlar artmaktadır. Antikoagülasyon özellikle mekanik kapak
protezi olan hastalarda önemli bir sorun teşkil etmektedir.
♥ Elimizdeki verilerle mekanik kalp kapağı olan aneyi en iyi koruyan ilaç
varfarin, fetüs için en güvenli antikoagülan ise heparindir.
♥ Fetusun teratojenik etkilere en duyarlı olduğu dönemde varfarine ara
vermek ve bu dönemi heparin tedavisi ile geçirmek en güvenilir yoldur.
♥ Düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılması tercih edilen mekanik
kapaklı gebelerde anti Xa düzeyi en az 2 haftada 1 monitorize
edilmelidir (1-1,2 U arasında olmalıdır).
♥ Standard heparin kullanımında da 2 haftada 1 aPTT takibi yapılmalıdır.
♥ Varfarin kullanan hastalarda gebeliğin 36. haftasından sonra varfarin
kesilip AFH veya DMAH’e geçilmelidir.
♥ Postpartum dönemde e kısa zamanda varfarin tedavisi tekrar
başlanmalıdır. Anne sütüne anlamlı oranda geçmez ve emziren
annelerde kullanımı güvenlidir.
♥ Atriyal fibrilasyon, tromboemboli öyküsü, eski tip mekanik kapağı olan
yüksek riskli tüm gebelerde 100 mg/gün Aspirin önerilmektedir.
♥ Gebeliğin 6-12 haftası arası varfarin kullanımı embriyopati riski
taşımaktadır.

37. VARFARİN EMBRİYOPATİSİ İLE İLİŞKİLİ
ANOMALİLER:
♥ Nazal hipoplazi,
♥ Kondroplasia punktata,
♥ Yarık dudak/damak,
♥ Kohanal stenosis/atrezi,
♥ İntraventriküler hemoraji,
♥ Hidrosefali, Servikal miyelopati,
♥ El, ayak parmaklarında defektler,
♥ Situs inversus,
♥ Aort koarktasyonu,
♥ Gastroşizis,
♥ Kulak malformasyonu,
♥ İdrar yolu malformasyonları.