GEBELİKTE HİPERTANSİYON KOMPLİKASYONLARININ TEDAVİSİ (HELLP SENDROMU)
GEBELİKTE HİPERTANSİYON <ul><li>Hipertansiyon tüm gebeliklerin %5-10’unda komplikasyonlara yol açarken kronik renal  ve va...
HİPERTANSİYON <ul><li>Gebelikte hipertansiyon  : 6 saat ara ile ölçülen iki kan basıncı değerinin 140/90 mmHg veya   </li...
GEBELİKTE HİPERTANSİYON SINIFLAMASI <ul><ul><li>A- Preeklampsi-Eklempsi    Preeklemsi:  a-hafif  b-şiddetli   Eklampsi  </...
KRONİK HİPERTANSİYON <ul><li>Obez, 40 yaşın   , multiparite, HT öyküsü, DM, böbrek hastalığı, otoimmün hastalık, göz dibi...
<ul><li>Kr. HT gebelikte şiddetlenebilir. </li></ul><ul><li>Sistolik 30 mmHg, Diyastolik 15 mmHg veya ortalama arter basın...
GESTASYONEL HİPERTANSİYON <ul><li>Gebelik öncesi HT yok </li></ul><ul><li>Gebeliğin 20. haftasından sonra preeklempsi bulg...
GEBELİKTE TÜM HT’ LAR  PREEKLAMPSİ OLARAK İZLENMELİDİR.
PREEKLAMPSİ <ul><li>Preeklampsi temelde nulliparların hastalığıdır </li></ul><ul><li>Klasik olarak ödem, proteinüri,  hipe...
PREEKLAMPSİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ <ul><li>Primigravidite </li></ul><ul><li>Aile anamnezi </li></ul><ul><li>Önceki gebelikle...
ETYOLOJİ <ul><li>Tam olarak bilinmemektedir. </li></ul><ul><li>Teoriler hastalığıdır (1900’lerden beri )   1-Genetik predi...
FİZYOPATOLOJİ <ul><li>Genaralize vazospazm </li></ul><ul><li>Endotel hasarı </li></ul><ul><li>Hemostaz bozukluğu </li></ul...
Tablo:Normal Gebelik Ve Preeklampside Sistemik Değişiklikler DIC:Dissemine intravasküler koagulasyon,GFR:Glomerüler filtra...
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ KRİTERLERİ <ul><li>Klinik: </li></ul><ul><li>TA>=160mmHg </li></ul><ul><li>Oliguri(<=400ml/24 saat) <...
ERKEN GEBELİKTE PREEKLAMPSİ <ul><li>Molar gebelik  </li></ul><ul><li>Protein S  yetmezliği  </li></ul><ul><li>Aktive prote...
PREEKLAMPSİNİN ÖNCEDEN BELİRLENMESİ <ul><li>1. Kan basıncı ile ilgili testler </li></ul><ul><ul><li>a)  Anjiotensin infüzy...
PREEKLAMPSİNİN ÖNCEDEN BELİRLENMESİ <ul><li>2. Biyokimyasal testler </li></ul><ul><li>a) Serum ürik asit     </li></ul><u...
DOPPLER <ul><li>Campell  uterin ve  umblikal arter  Doppler akımlarının preeklampsi gelişimini 18. hafta  gibi çok erken d...
PREEKLAMPSİNİN   ÖNLENMESİ <ul><li>Aspirin </li></ul><ul><li>Kalsiyum </li></ul><ul><li>Magnezyum </li></ul>
HELLP Sendromu  -  TTP/HUS ve  AFL Ayırıcı  Tanısı     HELLP  TTP/HUS AFL Hipertansiyon ++ ± ± Proteinuri +/+ ± ± Trombosi...
Preeklampsi insan gebeliğine özel bir hastalıktır   Deneysel araştırmalar yapılamamaktadır
PREEKLAMPSİNİN TEDAVİSİ <ul><li>Preeklampsinin kesin tedavisi doğumun gerçekleştirilmesi ve plesantanın tamamen çıkarılmas...
HAFİF PREEKLAMPSİ <ul><li>*Stabil durum </li></ul><ul><li>*Uygunsuz  =>37 hafta  Maternal ve Fetal Değerlendirme  <37 haft...
ŞİDDETLİ  PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ <ul><li>24-28 Hafta   : </li></ul><ul><li>1-Günlük maternal ve fetal değerlendirme </li></u...
24 Haftadan küçük gebelikler   1-iv MgSO4 uygulanması  2-Diyastolik kan basıncı 110 mmHg   ise antihipertansif tedavi uyg...
İntrapartum Tedavinin Amacı <ul><li>1 - Eklamptik nöbetlerin önlenmesi </li></ul><ul><li>2-Hastanın kabul edilebilir dönem...
SIVI TEDAVİSİ <ul><li>1ml/kg/saat ile 150ml/saat arasında olmalıdır .Fetal distres için bolus tarzında kontrolsüz sıvı ver...
Ciddi preeklampsi kadınların sonraki gebeliğinde preeklampsiye yakalanma sansları  %65   Ciddi preeklampsiye tekrar  yakal...
HELLP SENDROMU <ul><li>İlk kez 1982’de Weinstein tarafından Hemolysis,Elevated LiverFunction ve Low Platelet count kelimel...
TANI KRİTERLERİ <ul><li>Sibai  tarafından tanımlanan  </li></ul><ul><li>1)Hemoliz:Anormal periferik yayma,total bilirubini...
EL :Karaciğer enzimlerinde artış HEL :Hemoliz ve  karaciğer enzimlerinde yükseliş ELLP :Karaciğer enzimlerinde yükselme ve...
TROMBOSİT SAYISI <ul><li>Martin  tarafından HELLP sendromu 3 alt sınıfa ayrılmıştır: </li></ul><ul><li>1.SINIF :trombosit ...
Sendromun  temel  fizyopatolojisi  endotel hasarıdır . fibrinin depozisyonu>> şekilli elemanların  parçalanmaları>> seroto...
KLİNİK ÖZELLİKLERİ <ul><li>Şiddetli preklampsi olgularına göre daha yaşlı </li></ul><ul><li>2- 3.trimesterin herhangi bir ...
HELLP Sendromunu Tedavi Etmek Yada Geriletmek İçin Tedavi Yöntemleri: <ul><li>Plazma hacminin arttırılması </li></ul><ul><...
HELLP Sendromlu  442 Hastada  Maternal Komplikasyonları <ul><li>Komplikasyonlar Sayı % </li></ul><ul><li>DIC    92 21 </li...
Ayrıca Tanı <ul><li>Apandisit, Safra kesesi hastalığı , Böbrek taşı ,  Pyelonefrit , Enterit , Hepatit , Peptik ülser , SL...
EKLAMPSİ   <ul><li>Preeklampsinin,tonik klonik konvulsyonların eşlik ettiği şiddetli bir formdur  </li></ul><ul><li>Eklamp...
İNSİDANS <ul><li>% 0.2 olarak kabul edilmektedir. </li></ul><ul><li>Farklı merkezlerde insidans 1/147 ile  1/3448 arasında...
BAŞLANGIÇ <ul><li>Eklampsi krizinden önce uyarıcı bazı semptomlar tanımlanmıştır.Sıklık sırasına göre inatçı şiddetli baş ...
CT  : Nörolojik muayenede lateralizasyon veya lokal bulgusu olmayan olgularda tedaviyi belirlemede etkisi olmamıştır. EEG:...
ANTİKONVÜLZAN TEDAVİ <ul><li>MgSO4  Kullanımı  : </li></ul><ul><li>Rejim adı Yükleme dozu   İdame doz </li></ul><ul><li>Pr...
MgSO4 TOKSİSİTESİ <ul><li>Bulgular   Magnezyum düzeyi (mg/dl) </li></ul><ul><li>Normal gebelik düzeyi 1.5-2.5 </li></ul><u...
Eklamptik Krizde MgSO4 <ul><li>Doz IV 1-20 dk yavaş infüzyon (tüm rejimlerde) </li></ul><ul><li>Devam eden konvulsyon 2gr ...
NİMODİPİN <ul><li>Selektif serebral vazodilatatör ajandır. 30mg oral doz 4 saat ara ile postpartum 24 saate kadar  verilmi...
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ <ul><li>Hydralazine  hydrochloride </li></ul><ul><li>Labetolol </li></ul><ul><li>Sodium nitroprussi...
Hydralazine Hydrochloride <ul><li>Preeklamptiklerde akut hipertansiyonun kontrolünde  kullanılan ajandır. </li></ul><ul><l...
LABETOLOL <ul><li>Alfa+Beta antagonistidir. </li></ul><ul><li>20 mg lık başlangıç dozu, 10 dakika intervallerle 40 veya 80...
Sodium Nitroprusside <ul><li>Dilue  solüsyonu 0.25 m/kg/dk. başlangıç dozu </li></ul><ul><li>Doz her 5 dk da bir 0.25 m/kg...
NİTROGLİSERİN <ul><li>İndüksiyon pompası ile 10mg/dk başlanır </li></ul><ul><li>Her 5 dk da doz ikiye katlanır </li></ul><...
Kalsiyum Kanal Blokeri <ul><li>Yavaş kalsiyum kanalları üzerine etkili  </li></ul><ul><li>Vazokonstrüksüyonu engeller ve t...
Ketanserin <ul><li>Seretonin-2 reseptörlerine bağlanır  </li></ul><ul><li>Tansiyonu düşürdüğü </li></ul><ul><li>Hellp send...
KOMPLİKASYONLAR <ul><li>RENAL </li></ul><ul><li>PULMONER </li></ul><ul><li>HEMATOLOJİK </li></ul><ul><li>SSS </li></ul><ul...
RENAL KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİ <ul><li>Clark ve ark. oligürinin üç ayrı hemodinamik alt grubu tanımlanmıştır </li></ul><...
PULMONER ÖDEM TEDAVİSİ <ul><li>1-10-40  mg Furasemid </li></ul><ul><li>2-İV. Nitrogliserin </li></ul><ul><li>3-Mekanik Ven...
HEMATOLOJİK BOZUKLUKLARA YAKLAŞIM <ul><li>Aktif  kanamayan hastalarda platelet sayısı 20000     sürece transfüzyon  gerek...
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ KOMPLİKASYONLARINA YAKLAŞIM <ul><li>Hava yolu, iv kateter </li></ul><ul><li>6 gr MgSo4 bolus,cevap v...
HEPATİK RUPTÜR <ul><li>Şiddetli preeklampsi  vasospam  hepatik infarkt  subkapsüler hematom gözlenebilir. </li></ul><ul><l...
ANESTEZİ <ul><li>Epidural anestezi acil olmayan sezaryen için uygundur. </li></ul><ul><li>Hipotansiyondan kaçınmak </li></...
POSTNATAL <ul><li>Magnezyum sülfat yada nöbet proflaksisi için seçilen ajan postpartum 24 saat devam edilmelidir. Eklampti...
<ul><li>GEBELİKTE TÜM HT’ LAR  PREEKLAMPSİ OLARAK İZLENMELİDİR. TEŞEKKÜRLER </li></ul>
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Gebelikte Hipertansiyon - www.jinekolojivegebelik.com

8,029 views

Published on

Gebelikte Hipertansiyon - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Technology, Sports
0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
8,029
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
72
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Gebelikte Hipertansiyon - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. GEBELİKTE HİPERTANSİYON KOMPLİKASYONLARININ TEDAVİSİ (HELLP SENDROMU)
  2. 2. GEBELİKTE HİPERTANSİYON <ul><li>Hipertansiyon tüm gebeliklerin %5-10’unda komplikasyonlara yol açarken kronik renal ve vasküler hastalıklı gebelerde bu oran %20-40’lara çıkmaktadır. </li></ul>
  3. 3. HİPERTANSİYON <ul><li>Gebelikte hipertansiyon : 6 saat ara ile ölçülen iki kan basıncı değerinin 140/90 mmHg veya  </li></ul><ul><li>20.gebelik haftasından önce ölçülen kan basıncı sistolik 30mmHg veya  diyastolik 15 mmHg  yükselmesi </li></ul><ul><li>Proteinüri : 24 saatlik idrarda 300mg/dl  yada 6 saat ara ile alınan iki rastgele idrar örneğinde 100mg/dl üzerinde protein bulunmasıdır </li></ul><ul><li>Ödem : jenaralize 12 saatlik yatak istirahati sonrasında +1 den fazla olan yada 1 haftada 2250 gr dan fazla kilo alımını ifade eder. </li></ul>
  4. 4. GEBELİKTE HİPERTANSİYON SINIFLAMASI <ul><ul><li>A- Preeklampsi-Eklempsi Preeklemsi: a-hafif b-şiddetli Eklampsi </li></ul></ul><ul><ul><li>B- Kronik Hipertansiyon </li></ul></ul><ul><ul><li>C- Gebeliğin Agreve Ettiği Hipertansiyon Süperempose preeklampsi Süperempose eklempsi </li></ul></ul><ul><ul><li>D- Gestasyonel hipertansiyon </li></ul></ul>
  5. 5. KRONİK HİPERTANSİYON <ul><li>Obez, 40 yaşın  , multiparite, HT öyküsü, DM, böbrek hastalığı, otoimmün hastalık, göz dibinde hipertansif değişiklikler </li></ul><ul><ul><li>Gebelikten önce var olması </li></ul></ul><ul><ul><li>20 inci gebelik haftasından önce tanı konması </li></ul></ul><ul><ul><li>Gebelikten 6 hafta sonra devam etmesi </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Kr. HT gebelikte şiddetlenebilir. </li></ul><ul><li>Sistolik 30 mmHg, Diyastolik 15 mmHg veya ortalama arter basıncında 20 mmHg artışına proteinürü ve/veya ödem eşlik ediyorsa süperempoze preeklempsi </li></ul><ul><li>Konvülzyon gelişirse süperempoze eklampsi olarak değerlendirilir. </li></ul>
  7. 7. GESTASYONEL HİPERTANSİYON <ul><li>Gebelik öncesi HT yok </li></ul><ul><li>Gebeliğin 20. haftasından sonra preeklempsi bulguları gelişmeden HT </li></ul><ul><li>Post partum 10 günde normale dönen HT </li></ul><ul><li>Tanı retrospektif konur. </li></ul>
  8. 8. GEBELİKTE TÜM HT’ LAR PREEKLAMPSİ OLARAK İZLENMELİDİR.
  9. 9. PREEKLAMPSİ <ul><li>Preeklampsi temelde nulliparların hastalığıdır </li></ul><ul><li>Klasik olarak ödem, proteinüri, hipertansiyon triadı olarak tanımlanır . </li></ul>
  10. 10. PREEKLAMPSİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ <ul><li>Primigravidite </li></ul><ul><li>Aile anamnezi </li></ul><ul><li>Önceki gebeliklerde preeklampsi </li></ul><ul><li>Yaş <20 ve > 35 </li></ul><ul><li>Hipertansif, vasküler, otoimmün veya böbrek hastalığı olması, DM, çoğul gebelik, fetal hidrops, trizomi 13, mol hidatiform, obezite. </li></ul>
  11. 11. ETYOLOJİ <ul><li>Tam olarak bilinmemektedir. </li></ul><ul><li>Teoriler hastalığıdır (1900’lerden beri ) 1-Genetik predispozisyon 2-İmmünolojik mekanizmalar 3-Diet eksiklikleri 4-Vasküler tonusta artış 5-Anormal prostoglandin etkinliği 6-Endotel hücre hasarı 7-Altta yatan kronik maternal hastalık </li></ul>
  12. 12. FİZYOPATOLOJİ <ul><li>Genaralize vazospazm </li></ul><ul><li>Endotel hasarı </li></ul><ul><li>Hemostaz bozukluğu </li></ul><ul><li>Koagülasyon sisteminin aktivasyonu </li></ul><ul><li>TXA2-PGI2 dengesinin TXA2 lehine bozulması </li></ul><ul><li>Hemodinamik dengesizlik </li></ul><ul><li>Uteroplesantal kan akımında azalmadır. </li></ul>
  13. 13. Tablo:Normal Gebelik Ve Preeklampside Sistemik Değişiklikler DIC:Dissemine intravasküler koagulasyon,GFR:Glomerüler filtrasyon hızı,NOS:Nitrik oksit sentetaz TPVR:Total periferik vasküler rezistans (Willimas DJ,de Swiet M:The pathophisiology of preeclampsia.İntensive Care Med ;1997:23:620-629) Sistemik Değişiklikler Organ Normal gebelik Preeklampsi Semptomlar Bulgular ve Lab. Sonuç Endotel  TPVR,  NOS Kapiller Permaabilite  Platelet trombozu  Damar tonusu  Ödem TA  Plazma fibronektin  Faktör VIII Ag  Multiorgan iskemisi ve yetmezliği Böbrekler GFR  Kan akımı  Glomerüler endotelial şişme Ödem Proteinuri,hipoalbuminemi,GFR  Kolloid osm.basınç  Akut böbrek yetmezliği Karaciğer Taransaminazlar  Hepatoselüler nekroz Epigastrik ağrı, bulantı Transaminazlar  Karaciğer yetmezliği, kanama, rüptür Koagulasyon sist. Hiperkoagulabilite    Hiperkoagulabilite Pıhtılaşma fakt. t üketimi Kanama DIC Katastrofik kanama Plazma hacmi  Plazma volümü Relatif azalmış plazma volümü   İnterstisiyel sıvı vol.  Organ iskemisi Hipertansiyon Plesanta 500 ml/dk kan akımlı Plasenta iskemisi   Doppler Uterin arter rezistansı  IUGR Beyin   Serebral iskemi Baş ağrısı, konvulzyo n İskemi bulguları (MRI) Serebral infarkt
  14. 14. ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ KRİTERLERİ <ul><li>Klinik: </li></ul><ul><li>TA>=160mmHg </li></ul><ul><li>Oliguri(<=400ml/24 saat) </li></ul><ul><li>Baş ağrısı </li></ul><ul><li>Görme bozukluğu </li></ul><ul><li>Epigastrik,sağ üstkadranda ağrı </li></ul><ul><li>Kalp yetmezliği </li></ul><ul><li>Pulmoner ödem,siyanoz </li></ul><ul><li>Labaratuvar: </li></ul><ul><li>Proteinuri>05g/24 saat veya 3-4(+)dipstckle </li></ul><ul><li>Serum kreatininde  </li></ul><ul><li>Trombosit <100.000/mm3 </li></ul><ul><li>Hiperbilirubinemi(direk) </li></ul><ul><li>Hemolitik anemi </li></ul><ul><li>LDH  </li></ul><ul><li>KCFT  , IUGR </li></ul>
  15. 15. ERKEN GEBELİKTE PREEKLAMPSİ <ul><li>Molar gebelik </li></ul><ul><li>Protein S yetmezliği </li></ul><ul><li>Aktive protein C rezistansı </li></ul><ul><li>Hiperhomosisteinemi </li></ul><ul><li>Antikardiolipin antikorları yüksek olduğundan bu patolojiler araştırılmalıdır . </li></ul>
  16. 16. PREEKLAMPSİNİN ÖNCEDEN BELİRLENMESİ <ul><li>1. Kan basıncı ile ilgili testler </li></ul><ul><ul><li>a) Anjiotensin infüzyon testi </li></ul></ul><ul><ul><li>b ) Roll over testi </li></ul></ul>
  17. 17. PREEKLAMPSİNİN ÖNCEDEN BELİRLENMESİ <ul><li>2. Biyokimyasal testler </li></ul><ul><li>a) Serum ürik asit  </li></ul><ul><li>b) Serum demir konsantrasyonu  </li></ul><ul><li>c) İdrar kalsiyum düzeyi  </li></ul><ul><li>d) İdrarda protein tayini, mikroalbuminüri ortaya çıkabilir </li></ul><ul><li>e) Antirombin III  </li></ul><ul><li>f) Atrial natriüretik peptitler  </li></ul><ul><li>g) Beta-tromboglobulinler  </li></ul><ul><li>h) Fibronektin  </li></ul><ul><li>i) Nitrik oksit (EDRF)    </li></ul>
  18. 18. DOPPLER <ul><li>Campell uterin ve umblikal arter Doppler akımlarının preeklampsi gelişimini 18. hafta gibi çok erken dönemlerde tahmin edebileceğini bildirmiştir. </li></ul><ul><li>Preeklampsi gelişen bu hastalarda diyastolik dalga formunda, artmış periferal vasküler rezistansı gösteren karakteristik bir çentiklenme vardır. </li></ul><ul><li>( Obset.Gynec.1986 ) </li></ul><ul><li>%25-100 sensitiviteler bildirilmiştir </li></ul>
  19. 19. PREEKLAMPSİNİN ÖNLENMESİ <ul><li>Aspirin </li></ul><ul><li>Kalsiyum </li></ul><ul><li>Magnezyum </li></ul>
  20. 20. HELLP Sendromu - TTP/HUS ve AFL Ayırıcı Tanısı   HELLP TTP/HUS AFL Hipertansiyon ++ ± ± Proteinuri +/+ ± ± Trombositopeni +++ +++ ± Laktat dehidrogenaz ++ +++ ++ Anemi + ++ ± Bilirubin ++ ++ ± Fibrinojen = = < Fibrin yıkım ürünleri + = + Antitrombin III < = < Amonyum = = + Glukoz = = < Kreatinin + ++ ++
  21. 21. Preeklampsi insan gebeliğine özel bir hastalıktır Deneysel araştırmalar yapılamamaktadır
  22. 22. PREEKLAMPSİNİN TEDAVİSİ <ul><li>Preeklampsinin kesin tedavisi doğumun gerçekleştirilmesi ve plesantanın tamamen çıkarılmasıdır! </li></ul>
  23. 23. HAFİF PREEKLAMPSİ <ul><li>*Stabil durum </li></ul><ul><li>*Uygunsuz =>37 hafta Maternal ve Fetal Değerlendirme <37 hafta </li></ul><ul><li>Bishop </li></ul><ul><li>* Uygun Bishop *Persiste hipertansiyon </li></ul><ul><li>*Fetal risk(+) *Persiste proteinüri </li></ul><ul><li>*Görme boz. *Anormal lab. Testleri </li></ul><ul><li>*Persiste baş ağrısı *Anormal fetal büyüme </li></ul><ul><li>*Zayıf hasta uyumu </li></ul><ul><li>40 hafta VAR VAR YOK </li></ul><ul><li>dolunca </li></ul><ul><li>doğurt </li></ul><ul><li>MgSO4 ve Doğum Hastanede Gözlem *Ayakta takip </li></ul><ul><li>*Evde TA takibi </li></ul><ul><li>*Haftada 2 kez </li></ul><ul><li>maternal ve fetal </li></ul><ul><li>değerlendirme </li></ul><ul><li>Herhangi bir değişiklilik </li></ul><ul><li>Olursa hospitalizasyon </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Şekil:Memphis,Tennessee Üniversitesi Hafif Preeklampsi Takip ProtokolÜ </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  24. 24. ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ <ul><li>24-28 Hafta : </li></ul><ul><li>1-Günlük maternal ve fetal değerlendirme </li></ul><ul><li>2- iv.MgSO4 uygulaması </li></ul><ul><li>3- Diyastolik kan basıncı 110 mmHg dan büyük ise antihipertansif tedavi </li></ul><ul><li>4-Fetal akciğer maturitesi sağlanması </li></ul><ul><li>5-Fetal yada maternal distres varsa sezeryen </li></ul>
  25. 25. 24 Haftadan küçük gebelikler 1-iv MgSO4 uygulanması 2-Diyastolik kan basıncı 110 mmHg  ise antihipertansif tedavi uygulanması 3-PGE2 ile terminasyon.
  26. 26. İntrapartum Tedavinin Amacı <ul><li>1 - Eklamptik nöbetlerin önlenmesi </li></ul><ul><li>2-Hastanın kabul edilebilir dönemde doğurtulması </li></ul><ul><li>3-Maternal ve fetal morbiditesinin azalması </li></ul><ul><li>4-Komplikasyonların tanı ve tedavisi </li></ul>
  27. 27. SIVI TEDAVİSİ <ul><li>1ml/kg/saat ile 150ml/saat arasında olmalıdır .Fetal distres için bolus tarzında kontrolsüz sıvı verilmesinden kaçınılmalıdır. </li></ul><ul><li>Eğer konduksiyon anestezisi kullanılıyorsa hipotansiyon ve fetal distressten korumak için 1000-1500 ml sıvı verilebilir.Kristaloid solusyonlar kullanılır. </li></ul>
  28. 28. Ciddi preeklampsi kadınların sonraki gebeliğinde preeklampsiye yakalanma sansları %65 Ciddi preeklampsiye tekrar yakalanma şansları ise %32 dir ( Sibai 1991 )
  29. 29. HELLP SENDROMU <ul><li>İlk kez 1982’de Weinstein tarafından Hemolysis,Elevated LiverFunction ve Low Platelet count kelimelerinin baş harflerinin bir araya getirilmesi ile HELLP sendromu tanımlanmıştır. </li></ul><ul><li>Özelliklerinden anlaşılacağı gibi preeklampsinin şiddetli özel bir formudur. </li></ul><ul><li>Şiddetli preeklampsi-eklampsi olgularının %10’nunda görülür. </li></ul>
  30. 30. TANI KRİTERLERİ <ul><li>Sibai tarafından tanımlanan </li></ul><ul><li>1)Hemoliz:Anormal periferik yayma,total bilirubinin>1,2mg/dLve laktat dehidrogenez >600U/L </li></ul><ul><li>2)Karaciğer enzimlerinde artış:Aspartatamino transferaz >70U/L VE laktatdehidrogenez>600U/L </li></ul><ul><li>3)Düşük trombosit sayısı:Trombositlerin<100.000/mm3 ,olarak tanımlanmıştır. </li></ul><ul><li>Tüm tanı kriterleri birarada bulunmayabilir </li></ul>
  31. 31. EL :Karaciğer enzimlerinde artış HEL :Hemoliz ve karaciğer enzimlerinde yükseliş ELLP :Karaciğer enzimlerinde yükselme ve düşük trombosit sayısı LP: Düşük trombosit sayısıdır. Buna göre her 3 tanı kriteri varsa KOMPLET HELLP SENDROMU , 3’ten az kriter varsa PARSİYEL HELLP SENDROMU olarak kabul edilmektedir.
  32. 32. TROMBOSİT SAYISI <ul><li>Martin tarafından HELLP sendromu 3 alt sınıfa ayrılmıştır: </li></ul><ul><li>1.SINIF :trombosit sayısı<=50.000/mm3 </li></ul><ul><li>2.SINIF :Trombosit sayısı>50.000/mm3 < 100.000/ mm3 </li></ul><ul><li>3.SINIF :Trombosit sayısı>100.000/mm3 </li></ul>
  33. 33. Sendromun temel fizyopatolojisi endotel hasarıdır . fibrinin depozisyonu>> şekilli elemanların parçalanmaları>> serotonin tromboksan salgılanması>> platelet agregasyonu ve endotel hasarında artma>> endotelin prostasiklin ve nitrik oksit üretiminde bozulma>>potent vazokonstrüktör olan endotelin ve tromboksanın egemenliği>>karaciğer sinusoidlerin fibrin ile obstruksiyonu >>hepatoselüler hasar ve ağrı karaciğer enzimlerinde yükselme>>geniş subkapsüler ve /veya intraparankimal kanama olabilir.
  34. 34. KLİNİK ÖZELLİKLERİ <ul><li>Şiddetli preklampsi olgularına göre daha yaşlı </li></ul><ul><li>2- 3.trimesterin herhangi bir döneminde olabilirler. </li></ul><ul><li>Genellikle preterm dönemde ortaya çıkar. </li></ul><ul><li>Olguların %30’u postpartum 4/5’inde antepartum preeklampsi tanısı konmuştur. </li></ul><ul><li>Halsizlik ,Yorgunluk ve nonspesifik şikayetlerle başlar.Olguların %50’sinde bulantı ,kusma , başağrısı %50-66’sında ise epigastrik ve sağ kadran ağrısı görülür. TA oldukça yükselmiştir .Ancak eklampsi krizinde olduğu gibi normal sınırlardaki TA değerlerinde ve proteinuri olmadanda HELLP sendromu gelişebilir. </li></ul>
  35. 35. HELLP Sendromunu Tedavi Etmek Yada Geriletmek İçin Tedavi Yöntemleri: <ul><li>Plazma hacminin arttırılması </li></ul><ul><li>Yatak istirahati </li></ul><ul><li>Kristalloidler </li></ul><ul><li>%5-25 Albumin </li></ul><ul><li>Antithrombotik ajanlar </li></ul><ul><li>Düşük doz aspirin </li></ul><ul><li>Dipyridamole </li></ul><ul><li>Heparin </li></ul><ul><li>Antitrombin III </li></ul><ul><li>Prostacyclin infüzyonu </li></ul><ul><li>İmmün süpresif ajanlar </li></ul><ul><li>Steroidler </li></ul><ul><li>Yanlış kullanılanlar </li></ul><ul><li>Taze donmuş plazma infüzyonları </li></ul><ul><li>Plazmapheresis değişimi </li></ul><ul><li>Diyaliz. </li></ul>
  36. 36. HELLP Sendromlu 442 Hastada Maternal Komplikasyonları <ul><li>Komplikasyonlar Sayı % </li></ul><ul><li>DIC 92 21 </li></ul><ul><li>Abruptio placenta 69 16 </li></ul><ul><li>Akut böbrek yetmezliği 33 8 </li></ul><ul><li>Şiddetli asit 32 8 </li></ul><ul><li>Akciğer ödemi 26 6 </li></ul><ul><li>Plevral efüzyon 26 6 </li></ul><ul><li>Serebral ödem 4 1 </li></ul><ul><li>Retinal dekolman 4 1 </li></ul><ul><li>Laryngeal ödem 4 1 </li></ul><ul><li>Subkapsüler karaciğer </li></ul><ul><li>Hematomu 4 1 </li></ul><ul><li>ARDS 3 1 </li></ul><ul><li>Ölüm maternal 4 1 </li></ul>
  37. 37. Ayrıca Tanı <ul><li>Apandisit, Safra kesesi hastalığı , Böbrek taşı , Pyelonefrit , Enterit , Hepatit , Peptik ülser , SLE Trombotik Trombositik Purpura , Hemolitik Üremik Sendrom , Gebeliğin Yağlı Karaciğeri </li></ul><ul><li>En sık karışabilen Trombotik Trombositik Purpura(TTP) , Hemolitik üremik sendrom(HUS) ve Gebeliğin yağlı Karaciğeri(AFL) </li></ul>
  38. 38. EKLAMPSİ <ul><li>Preeklampsinin,tonik klonik konvulsyonların eşlik ettiği şiddetli bir formdur </li></ul><ul><li>Eklamptik olguların 1/4 ünde antepartum 2/4 ünde intrapartum ve 1/4 ünde postpartum görülür. </li></ul><ul><li>Post partum 10 . güne kadar eklamptik kriz bildirilmişsede ilk 48 saat den sonra görülen olgularda diğer konvulsyon nedenleri düşünülmelidir. </li></ul>
  39. 39. İNSİDANS <ul><li>% 0.2 olarak kabul edilmektedir. </li></ul><ul><li>Farklı merkezlerde insidans 1/147 ile 1/3448 arasında değişmektedir </li></ul>
  40. 40. BAŞLANGIÇ <ul><li>Eklampsi krizinden önce uyarıcı bazı semptomlar tanımlanmıştır.Sıklık sırasına göre inatçı şiddetli baş ağrısı , görmede değişiklikler , epigastrik ağrı , bulantı kusma, geçici mental değişikliklerdir </li></ul><ul><li>Bunlar olguların %50 sinde görülmektedir. </li></ul><ul><li>Eklamptik gebeler üzerinde yapılan çalışmalarda %10-23’ ünde HT , %19-22 sinde proteinüri , %32 isinde ödem saptanmamıştır. </li></ul>
  41. 41. CT : Nörolojik muayenede lateralizasyon veya lokal bulgusu olmayan olgularda tedaviyi belirlemede etkisi olmamıştır. EEG: Olguların büyük kısmında nonspesifik geçici EEG değişiklikleri saptanmaktadır.
  42. 42. ANTİKONVÜLZAN TEDAVİ <ul><li>MgSO4 Kullanımı : </li></ul><ul><li>Rejim adı Yükleme dozu İdame doz </li></ul><ul><li>Pritchard 4 gr IV +10 gr IM 5 gr IM/ 4 saat </li></ul><ul><li>Zuspan 4 gr IV 1-2 gr / saat </li></ul><ul><li>Sibai 6 gr IV 2-3 gr / saat </li></ul>
  43. 43. MgSO4 TOKSİSİTESİ <ul><li>Bulgular Magnezyum düzeyi (mg/dl) </li></ul><ul><li>Normal gebelik düzeyi 1.5-2.5 </li></ul><ul><li>Terapötik düzey 4-8 </li></ul><ul><li>Patella refleksi kaybı 8-12 </li></ul><ul><li>Sıcaklık hissi,flushing 9-12 </li></ul><ul><li>Uyku hali 10-12 </li></ul><ul><li>Konuşmada yavaşlama 10-12 </li></ul><ul><li>Kas paralizisi 15-17 </li></ul><ul><li>Solunum zorluğu 15-17 </li></ul><ul><li>Kardiak arrest 30-35 </li></ul>
  44. 44. Eklamptik Krizde MgSO4 <ul><li>Doz IV 1-20 dk yavaş infüzyon (tüm rejimlerde) </li></ul><ul><li>Devam eden konvulsyon 2gr IV tekrar </li></ul><ul><li>İnatçı konvulsyon fenobarbütal/propofol </li></ul><ul><li>250 mg kadar amobarbütal </li></ul><ul><li>Status epileptikus entübasyon </li></ul><ul><li>MgSO4 doğumdan veya son eklamptik krizden 24 saat sonraya kadar </li></ul>
  45. 45. NİMODİPİN <ul><li>Selektif serebral vazodilatatör ajandır. 30mg oral doz 4 saat ara ile postpartum 24 saate kadar verilmiş, MgSO4 ile arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. </li></ul><ul><li>Neonatal ve fetal respiratuvar yan etkiler daha az görülmüştür. </li></ul><ul><li>Sonuç olarak Nimodipin nöbet proflaksisinde ucuz, güvenli, oral verilebilen ajandır ( Semin Perin 23; 65-76, 1999 ) </li></ul>
  46. 46. ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ <ul><li>Hydralazine hydrochloride </li></ul><ul><li>Labetolol </li></ul><ul><li>Sodium nitroprussid </li></ul><ul><li>Nitrogliserin </li></ul><ul><li>Kalsiyum kanal blokerleri </li></ul><ul><li>Ketanserin </li></ul>
  47. 47. Hydralazine Hydrochloride <ul><li>Preeklamptiklerde akut hipertansiyonun kontrolünde kullanılan ajandır. </li></ul><ul><li>Prekapiller rezistans damarlarını postkapiller kapasitans damarlarından daha çok etkiler. </li></ul><ul><li>Arterioler düz kasta direk relaksasyon yaparak vasküler rezistansı düşürür . </li></ul><ul><li>IV 5 mg başlangıç dozu </li></ul><ul><li>20 dk da bir 5-10 mg ilave doz </li></ul><ul><li>Total doz 40-50 mg geçmemelidir </li></ul>
  48. 48. LABETOLOL <ul><li>Alfa+Beta antagonistidir. </li></ul><ul><li>20 mg lık başlangıç dozu, 10 dakika intervallerle 40 veya 80 mg’lık ilave dozlar verilmelidir. </li></ul><ul><li>Devamlı infüzyon 2mg/dk dozunda . </li></ul><ul><li>Etki IV uygulamadan yaklaşık 5 dk. sonra görülebilir. </li></ul><ul><li>Oral kullanımda 2x100 mg/gün dozunda maksimum günde 240 mg kadar artırılabilir. </li></ul>
  49. 49. Sodium Nitroprusside <ul><li>Dilue solüsyonu 0.25 m/kg/dk. başlangıç dozu </li></ul><ul><li>Doz her 5 dk da bir 0.25 m/kg/dk artırılarak titre edilmelidir </li></ul><ul><li>Işığa duyarlıdır </li></ul><ul><li>Siyanid toksisitesine dikkat </li></ul><ul><li>Nitroprussid tedavisine başlamadan önce hipovoleminin düzeltilmesi esastır </li></ul>
  50. 50. NİTROGLİSERİN <ul><li>İndüksiyon pompası ile 10mg/dk başlanır </li></ul><ul><li>Her 5 dk da doz ikiye katlanır </li></ul><ul><li>7 mg/kg/dk den yüksek doz methemoglobinemi </li></ul><ul><li>Methemoglobin sevyesi % 3 den fazla ise toksisite </li></ul>
  51. 51. Kalsiyum Kanal Blokeri <ul><li>Yavaş kalsiyum kanalları üzerine etkili </li></ul><ul><li>Vazokonstrüksüyonu engeller ve tokolotik etki </li></ul><ul><li>Nifedipin,nikardipin,verapamil ve yeni olarakta nimodipin kullanılır </li></ul><ul><li>Nifedipin:10 mg oral doz başlanır gerekirse 30 dk sonra tekrarlanır 6-8 saat ara ile 10-20 mg oral olarak verilir </li></ul><ul><li>10-30 mg sublingual nifedipinin iv hidralazine eşit etkiye sahip </li></ul>
  52. 52. Ketanserin <ul><li>Seretonin-2 reseptörlerine bağlanır </li></ul><ul><li>Tansiyonu düşürdüğü </li></ul><ul><li>Hellp sendromunda da platelet sayısını artırdığı ve belirgin olarak epigastrik ağrıyı azalttığı Spitz veark tarafından da gösterilmiştir. ( Hypertens.Pregnansy12:183-190,1993) </li></ul>
  53. 53. KOMPLİKASYONLAR <ul><li>RENAL </li></ul><ul><li>PULMONER </li></ul><ul><li>HEMATOLOJİK </li></ul><ul><li>SSS </li></ul><ul><li>HEPATİK RÜPTÜR </li></ul>
  54. 54. RENAL KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİ <ul><li>Clark ve ark. oligürinin üç ayrı hemodinamik alt grubu tanımlanmıştır </li></ul><ul><li>1- Grupta PCWP (Pulmoner Kapiller Wedge Basınç) düşük,SVR (Sistemik Vasküler Rezistans) hafif veya orta derecede artmıştır ; Volüm replasmanı. </li></ul><ul><li>2- Grupta PCWP normal veya artmış, SVR normaldir. pre veya afterload azaltılmasına cevap verir. </li></ul><ul><li>3- PCWP ve SVR artmış .Volüm kısıtlanması ve afterload’un azaltılması. </li></ul>
  55. 55. PULMONER ÖDEM TEDAVİSİ <ul><li>1-10-40 mg Furasemid </li></ul><ul><li>2-İV. Nitrogliserin </li></ul><ul><li>3-Mekanik Ventilasyon </li></ul>
  56. 56. HEMATOLOJİK BOZUKLUKLARA YAKLAŞIM <ul><li>Aktif kanamayan hastalarda platelet sayısı 20000  sürece transfüzyon gerekli değildir. </li></ul><ul><li>C/S planlanıyorsa platelet 50 000 olması. </li></ul><ul><li>Operasyon başlangıcında 5 ünüte ,uterus kapatılırken 5 ünüte transfüzyon. </li></ul><ul><li>Postpartum HELLP sndr konvansiyonel yöntem başarısız olursa PLAZMAFEREZ ( Sem.23.84-85,1999 ) </li></ul><ul><li>HEMATOLOJIK KOMPLİKASYONLAR DOĞUMU TAKİBEN SPONTAN DÜZELME EĞİLİMİNDE DİR </li></ul>
  57. 57. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ KOMPLİKASYONLARINA YAKLAŞIM <ul><li>Hava yolu, iv kateter </li></ul><ul><li>6 gr MgSo4 bolus,cevap vermeyen konvulsyon 100 mg thiopental sodyum </li></ul><ul><li>Fokal nörolojik defisit ;BT </li></ul><ul><li>C/S Endikasyonu obstetrik esaslara göre konmalı </li></ul><ul><li>Serebral ödem:Hipoksemi, hiperkarbinin düzeltilmesi, Mannitol, Acetozolamit, Furasemid, Sipirinolakton, Ethacrynic acit </li></ul>
  58. 58. HEPATİK RUPTÜR <ul><li>Şiddetli preeklampsi vasospam hepatik infarkt subkapsüler hematom gözlenebilir. </li></ul><ul><li>Epigastrik ağrı ve gastro inestinal şikayetler ; mortalite %60 lara kadar çıkabilmektedir. ( Obset.Gynec.31:763-773 1986 ) </li></ul><ul><li>Smith ve ark. 35 hepatik ruptur saptanan hastada topikal hemostatik ajanları kullanarak daha konservatif bir yaklaşım izlemişler ve diğer serilerden 3 kat yüksek bir survival oranı ( Obstet.Gynec77:171-175,1991 ) </li></ul>
  59. 59. ANESTEZİ <ul><li>Epidural anestezi acil olmayan sezaryen için uygundur. </li></ul><ul><li>Hipotansiyondan kaçınmak </li></ul><ul><li>Periferal vasodilatasyonu kompanse etmek için kristaloid solüsyon ile volüm replasmanı . </li></ul><ul><li>Cevap vermeyen olgularda ephedrine . </li></ul>
  60. 60. POSTNATAL <ul><li>Magnezyum sülfat yada nöbet proflaksisi için seçilen ajan postpartum 24 saat devam edilmelidir. Eklamptik nöbetlerin yaklaşık %25 i bu dönemde ortaya çıktığı için hasta yakın takip edilmelidir. </li></ul><ul><li>Düzelme görülene kadar MgSO4 infüzyonuna devam edilmelidir. </li></ul><ul><li>Postpartum 6. Haftada hala hipertansif ve / veya proteinüri varsa nefrolojiye refere edilmelidir. </li></ul>
  61. 61. <ul><li>GEBELİKTE TÜM HT’ LAR PREEKLAMPSİ OLARAK İZLENMELİDİR. TEŞEKKÜRLER </li></ul>

×