2. Amaçlar:
• Travmaya uğramış gebelerde hastanın
bakımını degiştirecek anotomik ve
fizyolojik farklılıkları bilmek
• Gebe hastalara fetusa özgün yaralanma
mekanizmalarini bilmek
• Travmalı gebede öncelikleri ve
degerlendirme metodlarını bilmek
• Yaralı gebelere özgün cerrahi girişim
endikasyonlarını bilmek
• Travmayı takiben rh negatif annelerde
izoimmunizasyon olasılıgını ve erken tedavi
gerekliligini bilmek gerkmektedir..
3. GİRİŞ:
• Gebe bir yaralıda da tedavi öncelikleri gebe
olmayanlardaki gibidir,ancak resustasyon ve
stabilizasyon gebelerin kendine özgü fizyolojik ve
anatomik farklılıklarına göre modifiye edilmelidir.
• Gebe bir hastayı tedavi eden hekim asla iki kişiden
sorumlu olduğunu unutmamalıdır.
• Fetus için en ideal tedavi,anne için ideal tedavinin
saglanmasi olacaktır.
• Röntgen çekimleri kritik bir önem taşımakta ise
gebelik nedeniyle kaçinilmamalidir.
• Bu hastalarda erken dönemde deneyimli bir cerrah
ve jinekoloğa danışılmalidır.
4. A-Anatomik Degişiklikler
• 12.haftaya kadar uterus ıntrapelvik
yerleşimdedir. 20.haftada umbilikus
seviyesinde; 34-36 haftada kostal
sınırda yani supraumbilkal
mesafededir.
• Uterus büyüdükçe, barsaklar sefalik
yönde yer değiştirir. Barsaklar künt
travmadan kısmen korunurken,
uterus ve içeriği travmaya daha açık
hale gelir.
5. Anatomik degişiklikler 2
• İlk trimesterde uterus pelvis içerisinde iyi
korunan kalın duvarlı kısıtlı büyüklükte bir
yapıdır.
• İkinci tremesterde ıntrapelvik yerleşimi
terk eder ancak hala fetus mobildir ve
önmeli miktarda amniyon sıvı yatagina
sahiptir.
• Üçüncü trimesterde ise geniş ve ince
yapilidir,36-38. haftalarda elastik dokudan
fakirdir.bu nedenle;
-abrasyo plasenta ve benzeri
komplikasyonların gelişme riski yüksektir.
6. Anotomik degişiklikler 3
• Amniyotik sıvı, damar içine girerse, emboli ve DİC
tablosuna sebep olabilir.
• Geç gestasyonel dönemde, pelvik fraktürler fetüste
kafa kırıkları ve ciddi intrakraniyal hasara neden
olabilir.
• Plasental doku, elastisitesinin eksikliği nedeniyle,
uteroplasental yüzde yırtıcı kuvvetlere karşı
hassastır ve abrasyo plasenta ile sonuçlanabilir.
• Plasental damarlar katekolamin salınımına aşırı
derecede duyarlıdır. Maternal damar içi hacmin ani
düşüşü uterin damarsal direncinde ciddi artışa ve
normal maternal vital bulgulara rağmen fetal
oksijenizasyonun azalmasına neden olur.
7. B.Hemodinamik
degişiklikler
• 1-Kardiak output:10. haftadan sonra 1-1.5lt/dk
artar.Annenin kan volümu travma nedeniyle
azaldığında palsenta kan akımıda tedricen azalır.
• 2-kalp atım hızı:gebelik sırasında gittikçe
artar.3.trimesterde 15-20 fazladır hipovolemiye
taşikardik cevabin yorumunda dikkate alınmalıdır.
• 3-Kan Basıncı:gebelikte sistolik ve diastolik
basinçlar 5-10 mmhg düşer. Gebe supin pozisyonda
ani hipotansiyon gelişebilir, buna supın hipotansif
send.denir hasta sol dekubit pozisyona getirilir.
• 4-EKG:kalbin aksi 15 derece sola kayabilir.ektopik
vurular sıktır.t dalgalarinda düzleşme veya ters
dönme olabilir.
8. Kan volum ve bileşimi
• 1- volüm:gebelikte volüm %30-40
artar bu dönemde hematokritte
relatif bir düşme görülür buna
fizyolojik anemi denir. Gebelikte şok
semptomları ortaya çikmadan kan
volümünün %30-35 ni
kaybedebilirler.bu durumu fetustaki
stres ve anormal kalp hızı ile
önceden anlaşılabilir.
9. 2.bileşim
• BK sayısı artar. Ancak gebelik süresince
BK 15000/mm3 altında, doğumda
25000/mm3 üstünde olmaz.
• Fibrinojen ve diğer pıhtılaşma faktörlerinin
seviyesi hafifçe yükselir.
• PT ve aPTT kısalabilir ancak kanama ve
pıhtılaşma zamanı değişmez.
• Serum albümin seviyesi 2,2 -2,8 g/dL ye
düşer.
• Serum osmolaritesi 280 mOsm/L
seviyesindedir
10. D.SOLUNUM
• Progesteron artışı --) tidal hacim artışı --)
dakika ventilasyon artışı.
• Geç gebelik dönemlerinde hipokapni
yaygındır. 35-40 mmHg PaCO2 solunum
yetmezliği açısından tehlike sinyalidir.
• İnspiratuar kapasite (artar) ve residual
hacimde(diyafrağmatik elevasyona bağlı
olarak azalır) oluşan eşit ve zıt yönde ki
değişikler sonucu FVC değişikler gösterir.
• Oksijen tüketimi artar
• FEV1/FVC gebelikte pek değişmez buda
obstruksiyonun olmadıgıni gösterir.
11. E.GASTROİNTESTİNAL
• Gastrik boşalım zamanı uzar.
Gebenin midesinin daima dolu
olduğunu kabul etmeli ve erken
gastrik tüp ile dekompresyon
sağlanmalıdir.
• Barsaklar batın üst bölgesine
doğru lokalize olurlar.
• Kc ve dalak yer degiştirmez.
12. F.ÜRİNER
• GFR ve böbrek kan akimi artar.
Kreatinin ve serum üre-
nitrojen seviyesi düşer.
• Glikozüri yaygındır.
• Renal kaliksler, pelvis ve
üreterlerde fizyolojik genişleme
görülür.
13. G.ENDOKRİN
• Pitüiter bezin büyüklüğü ve
ağırlığı artar.
• Şok gelişimi ön-pitüiter bezde
nekroza sebep olabilir
15. norolojik
• eklampsi geç gebelik döneminin bir
komplikasyonudur ve kafa
travmasını taklit edebilir.
• Hipertansiyon olsun veya olmasin
eger hastanin konvulziyon geçirdigi
görülürse özelliklede hiperrefleksi
varsa mutlaka eklampsi düşünülmeli.
16. YARALANMANİN
MEKANİZMASİ
• A.PENETRAN YARALANMA: Gebelik
sırasında uterus büyüdükçe; diğer
organlar relatif olarak hasardan
korunurken, uterus ve içeriğinin
hasarlanma riski artar.
• Ayrıca amniyotik sıvıda koruyucu
etkide bulunarak penetran cismin
enerjisinin büyük bir bölümünü
azaltır.
17. B.KÜNT YARALANMA
• Karın duvarı, kontrol paneli veya
direksiyona çarptığında veya gebeye künt
bir cisim ile vurulduğunda fetal hasar
oluşabilir.
• Hızlı kompresyon, deselerasyon,
contrecoup kuvvet veya abrasyo
plasentaya neden olan yırtıcı kuvvetler
fetusta indirekt olarak hasara neden
olabilir.
• Omuzdan ve kucaktan geçen kuşaklardan
oluşan kemerlerin kullanımı ile direkt ve
indirekt fetal hasar önlenebilir.
18. YARALANMANİN
CİDDİYETİ
• Annedeki yaralanmanın ciddiyeti sadece annenin
değil aynı zamanda fetusunda prognozunu
belirleyecektir.
• Majör taravmalı tüm gebe kadınlar mutlaka uygun
imkan ve deneyime sahip merkezlerde gözetim
altında tutulmalıdır.
• Çünkü bunlarda %24 maternal %61 fetal mortalite
söz konusudur.
• Hemorajik şokta hastaneye kabul edilen gebelerin
%80 ninde fetal prognoz kötüdür.
• Fetal yaralanmalar en sık gebeliğin ileri
dönemlerinde olur ve en sık intrakranial hemorajiler
ve kranial fraktürlere rastlanır.
• Minör travmalarda bile abrosyo plasentadan
şüphelenmek gerekir.
19. Tani ve Tedavi
• A- İlk degerlendirme:
• Her zaman ABC ile başlanır..
- Eğer hastada spinal yaralanma
düşünülmüyorsa supin hipotansif
sendromdan hastayı korumak için
hasta soluna yatırılır.
- Eğer hastada spinal yaralanma
düşünülüyorsa hastanın sağ kalçası
yükseltilip uterus manuel olarak sola
çekilir ve vci daki basınç
kaldırılmaya çalışılır.
20. İlk degerlendirme 2
• Gebeler atmış intravasküler hacme sahip oldukları
için, hipovoleminin klasik belirtileri ortaya
çıkmadan büyük miktarda kan kaybedebilirler. Bu
durum şu noktada önemlidir ki; normal maternal
vital bulgulara rağmen fetus distres altında ve
plasenta vital perfüzyon eksikliği içinde olabilir.
• Kristaloid sıvılar ve kan ürünleri ile gebenin
hipervolemik durumu idame ettirilmelidir.
• Vasopresör ajanlar uterusa giden kan miktarını
daha da azaltıp fetal hipoksiyi arttırdıklarından
kaçınılmalıdırlar.
21. İkincil Degerlendirme
• Burda da tıpkı gebe olmayanlardaki
işlemler yapilir.
• DPL endikasyonu aynidir ve fundusun
hemen üstünden yapilir.
• Hastanin muayenesinde; uterus
kontraksiyonlarini,fundus
yüksekligini,fetal kalp atımı ve fetal
hareketleri degerlendirmek gerekir.
• Fetal kalp seselerini degerlendirmek
için fetoskop veya dopler usg
kullanılmalıdır.
22. İkincil degerlendirme 2
• Erken doğumu düşündürecek uterus
kontraksiyonlarina veya normal implante olmuş
plasentanın prematur ayrışmasını düşündürecek
tetanik kontraksiyonlara ve vaginal kanamaya
dikkat edilmelidir.
• Perine değerlendirmesi sırasında tam bir pelvik
muayene yapılmalı.
• Vaginada 7-7.5 ph ile karakterize amniyotik sıvının
vaginada bulnmasi karyoamniyotik membran
rüptürünü düşündürür.
• vaginal kanama,uterus irritabilitesi,abdominal
hassasiyet,ağrı veya kramp,hipovolemi belirtileri
gebelerin hastaneye yatırılmalarını gerektirir
23. Monitörizasyon
• Hastanın fm’si tamamlandıktan sonra
mümkünse sol yanına yatırılarak
monitörize edilmelidir.
• Gebelerde gerekli olan relatif
hipervoleminin sağlanabilmesi amacı ile
sıvı resustasyonuna CVP cevabı mutlaka
yapılmalı.
• Sıvı infüzyonunun gerekliliği tek başına
majör bir kanamanin habercisi olabilir.
• Yine serum HCO3 düzeyi ile fetusun
prognozu arasında bir ilişki olduğu
bildirilmiş.
24. Fetusun
monitörizasyonu
• Fetal kalp vuruları steteskop ile
izlenebilecegi gibi en iyi dopler usg
kardiyoskop ile devamlı izlenmelidir.
• Fetal hareketlere cevap olarak kalp
vurularının yetersiz akselerasyonu veya
uterus kontraksiyonlarına geç veya
persistan deselerasyon cevabı fetal
hipoksiyi gösterir.
• Diğer gerekli tüm radyolojik çalışmalar
yapılmalıdır ancak gereksiz tekrarlamadan
kaçınılmalıdır.
25. DEFİNİTİF BAKİM
• Obstetrik konsültasyon, spesifik uterin problem
varlığı veya şüphesinde mutlaka istenmelidir.
• Amniyotik mai embolisi ,DİC e neden olarak hayatı
tehdit eder, acilen uterus boşaltilmalidir.
• Fetomaternal kanamanın sonuçları sadece fetal
anemi ve ölümle ilgili olmayıp, eğer anne Rh (-) ise
izoimmünizasyonu içerir. Tüm Rh(-) travma
hastaları, eğer travma uterustan uzak değilse, Rh
immunoglobülin tedavi açısından
değerlendirilmelidir.
• Tedavi travmayı takip eden ilk72 saat içinde
uygulanmalıdır.( negatif Kleihaueri-Betke testi
kanamayı ekarte etmez.)
26. Definitif bakim 2
• Künt travmaya eşlik eden pelvik fraktür varlığında,
gebe uterusu saran genişlemiş pelvik damarlardan
kaynaklanan masif retroperitoneal kanama
unutulmamalıdır.
• Fetal yaşamın tümden annenin durumuna bağlı
olduğu düşünülürse;
• Başlangıç yaklaşımı gebe hastanın resüssitasyonu
ve stabilizasyonuna yönelik olmalıdır. Bu
sağlandıktan sonra fetal monitorizasyon devam
ettirilmelidir.
• İki hastanın (anne ve fetüs) varlığı ve bir çok hasar
için olan potansiyel obstetrik konsültan ile birlikte
tecrübeli bir cerrah varlığının önemini açıklar.
27. Definitif bakım 3
UTERİN RÜPTÜR;
• özellikle şok eşliğinde batın hassasiyeti, defans,
rijidite veya rebound hassasiyet varlığında
düşünülmelidir. Ancak, ileri gestasyonel yaşlarda
peritoniyal bulguların alınması zordur.
• Diğer bulgular; batında fetal duruş (oblik veya
transvers duruş), fetal kısımların kolay palpe
edilmesi, uterin fundusun kolay palpe edilememesi
• Düz grafiler ile uzanmış fetal ekstremitelerin varlığı,
anormal fetal pozisyon, ve serbest intraperitonel
hava varlığı görülebilir.
28. Definitif bakim 3
ABRASYO PLASENTA;
• vajinal kanama (70%),
• uterus hassasiyeti,
• uterin tetani,
• uterin irratibilite varlığında
şüphelenilmelidir.
• %30 vakada vajinal kanama görülmez.
• Uterin USG yardımcı ancak definitif
olmayan tanı testidir.
• Geç gestasyonel yaşlarda minör travma ile
bile görülebilir.
29. özet
• Maternal ve fetal hipovolemiyi düzeltmek için kan
ve sıvı resustasyonu hızlı yapilmalidir.
• Taravmali gebe kadinlara özgün;
-uterus rüptürü
-abrapsiyo plasenta
-amniyon sıvı embolisi
-premature membran rüptürü
-isoimmunizasyon gibi durumlar mutlaka
araştirilmali.
• Anne stabilize edildikten sonra mutlaka fetusa
yönelinmeli ve fetus degerlendirilmeli.
• Deneyimli bir cerrah ve kadin dogum uzmanina
erken dönemde konsulte edilmelidir.
