Akciğer kanseri

1. Akciğer Kanseri
Rezeksiyon adayı hastada
preoperatif pulmoner
değerlendirme
Benan Çağlayan
Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2.  Opere olmamış Evre 1 olgularda median survi 2 yıl
 Tanı konulan olguların % 20 si rezeksiyon adayı
 Bu olgularda operatif mortalite % 3-4
 Kronik hava akımı kısıtlaması mortalite / morbiditeyi arttırır
 Fonksiyonel kayıp rezeksiyonun genişliği ile ilişkilidir
 Postoperatif ventilatuar fonksiyon bozukluğu kardiopulmoner
komplikasyonve ölüm oranını arttırır
 Preoperatif pulmoner değerlendirme morbidite ve mortaliteyi
azaltmaya yöneliktir
 Planlanan cerrahi girişim hastada kür şansı yaratır

3. Küratif rezeksiyon şansı
Perioperatif komplikasyon
ve mortalite riski
Geç komplikasyon riski
Suboptimal tedaviye
bağlı kısa survi

4. Risk faktörleri
 İleri yaş
 Sigara
 Kardiovasküler durum
 Altta yatan akciğer hastalığı (KOAH)
 Cerrahi ekibin deneyimi
 Torakotomi süresi
 Cerrahi rezeksiyonun genişliği
 Önceki tedaviler (kemoterapi, RT)
 DLCO azalması

5. İleri yaş
 Kanser hastalarının çoğu ileri yaşta
 Yaş> 70
 Lobektomi için % 4 – 7
 Pnömonektomi için % 14 mortalite
 Yaş < 70
 Lobektomi için % 1 – 4
 Pnömonektomi için % 5 – 9 mortalite

6. Kardiovasküler risk

7. Akciğer Hastalığı
 KOAH
 Bilinen en önemli risk faktörüdür
 Astım
 Kontrol altında astım risk oluşturmaz
 Restriktif hastalık
 İnterstisyel hastalık
 Diğer restriktif hastalıklar (deformite, sekel lezyonlar
vs)

8. Cerrahi ekibin deneyimi

9. Cerrahi rezeksiyonun genişliği
 Pnömonektomi
 FEV1 % 34 – 36
 FVC % 36 – 40
 VO2 % 20 - 28
 Lobektomi
 FEV1 % 9 – 17
 FVC % 7 – 11
 VO2 % 0 - 13

10. Postoperatif kardiopulmoner
komplikasyonlar
 Solunum yetersizliği (ARDS)
 Uzamış mekanik ventilasyon ve reintübasyon
 Pnömoni
 Atelektazi
 MI
 Kardiak aritmiler
 Pulmoner emboli

11. Rezeksiyon yapılan
hastalarda makul
solunum fonksiyon
kaybı
Cerrahi uygulanmayan
olgularda kötü
prognoz,
kısa survi
Düşük operatif
mortalite ?

12. Preoperatif Pulmoner
Değerlendirme
Amaç: Pulmoner fizyolojiyi değerlendirmek ve hastanın
planlanan rezeksiyonu tolere edip edemeyeceğini
belirlemek
 Perioperatif morbidite ve mortalite
 Aktivite kısıtlanması
Yöntem: 3 aşamalı değerlendirme
Komplikasyonları belirleyebilecek tek bir altın standart tanımlanmamış

13. Preoperatif Pulmoner
değerlendirme
1. Basamak
Postoperatif
Solunum
fonksiyonlarının
tahmini
CPET
3.Basamak2.Basamak
Klinik
Spirometri
DLCO
AKG
Kardiak
değerlendirme

14. 1. Basamak
 Anamnez – öykü – fizik muayene
 Ek hastalıkların belirlenmesi
 KOAH
 Kalp yetersizliği
 Coroner hastalık
 Fonksiyonel durumun saptanması
 KOAH, restriktif hastalık
 Sigara
 KOAH
 Sistemik metastaz ?
 Adenopati, kilo kaybı, fokal ağrı, nörolojik bulgu, AST, ALT
yüksekliği, düşük htc

15. 1. Basamak
 Solunum Fonksiyon Testleri
 Spirometri
 Akciğer volümleri
 Difüzyon Kapasitesi
 Oximetri
 AKG

16. Spirometri
 Özellikle hava akım hızını yansıtan parametreler
 FVC, FEV1, FEF25-75
 Stabil dönemde ve optimum bronkodilatör tedavi
sonrası
 FEV1> 2,1 (%80) L ise pnömonektomi
 FEV1 >1,5 L ise lobektomi
 MSK
 MSK<% 50 postoperatif mortalite yüksek*
*Gaensler EA. et al . The role of pulmonary insufficiency in mortality and İnvalidism following surgery
for pulmonary tuberculosis. Thorac Cardiovasc Surg 1955;29:163-187

17. DLCO
 DLCO
 DLCO< %60 mortalite riski
yüksek*
 DLCO< % 80 komplikasyon 2-3
kat daha fazla*
*Ferguson Mk. et al. Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection.
J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:894-900

18. Carbon monoxide lung diffusion capacity improves risk stratification in
patients without airflow limitation:evidence for systematic
measurement befoe lung resection. Eur J Cardio Thorac Surg 2006;
26:567-570
 Rezeksiyon adayı toplam 872 hasta
 FEV1>%80 508 hasta
 % 43 (219) DLCO<%80
 % 24 (124) DLCO<%70
 %9 (46) DLCO <%60
 %7 (35) DLCO<%40
 97 hastada (%19)kardiopulmoner komplikasyon
 17 ölüm (%3.3)
 ppoDLCO< %40 bağımsız risk faktörü

19. AKG
 PCO2 > 45 mmHg relatif kontrendikasyon
 SaO2< % 90 artmış perioperatif
komplikasyonyu

20. Spirometri
FEV1 >1,5 L lobektomi
FEV1>2.1 L pnömonektomi
FEV1>%80 predicted
FEV1 <1,5 L lobektomi
FEV1<2.1 L pnömonektomi
FEV1<%80 predicted
Hayır
Evet
DLCO
2.Basamak
% ppo FEV1 ve
DLCO
DLCO>%80
predicted
DLCO<%80
predicted
Ortalama risk
Açıklanamayan dispne
Difüz parenkimal hastalık

21. 2. Basamak
 Postoperatif solunum fonksiyonlarının tahmini
 Ventilasyon sintigrafisi
 Perfüzyon sintigrafisi
 SPECT
 Anatomik tahmin

22. 2. Basamak
 Kantitatif sintigrafi
 İnhale edilen 133Xe yada enjekte edilen 99Tc un
Gamma kamera ile ölçülmesi esasına dayanır
 Her bir akciğerin toplam radyoaktiviteye katkısı (%) o
akciğerin toplam fonksiyonel kapasiteye katkısı (%)
ile koreledir
Postoperatif FEV1= Preoperatif FEV1 x Kalan akciğerin %
Radyoaktivitesi

23. Anatomik tahmin yöntemi
 Juhl and Frost (sintigrafi olmaksızın)
 ppoFEV1= preop FEV1 x [1-(s x 5,26) / 100]
 S= Etkilenen segment sayısı

24.  KOAH olgularında rezeksiyona bağlı fonksiyonel kayıp
daha az
 Bu durum özellikle rezeksiyona fonksiyonel açıdan
sınırda aday olgularda belirgin
 Kanser rezeksiyonu LVRS etkisi gösteriyor
 Sonuçta bu tür olgularda sadece PPOFEV1 ile karar
vermek doğru olmayabilir

25. PPP
 Predicted postoperative product
 Ventilatuar fonksiyon “FEV1”
 Gaz transferi “DLCO”
 Akciğerin Perfüzyonu “scanning”
 Rezeke edilen akciğer
 Mortaliteyi belirlemede en güçlü parametre
 Ppp = %ppo FEV1 x %ppo DLCO
 Ppp < 1650 çok yüksek mortalite
Pierce et al.Preoperatif risk evaluation for lung cancer resection;predicted postoperative product as a
predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit Care med 1994;150:947-955

26. Alessandro Brunelli et al. Predicted versus observed FEV1 and DLCO after major lung resection:
A prospective evaluation at different postoperative periods. Ann Thorac Surg 2007;83:1134-9

27. Alessandro Brunelli et al. Predicted versus observed FEV1 and DLCO after major lung resection:
A prospective evaluation at different postoperative periods. Ann Thorac Surg 2007;83:1134-9

28. 2. Basamak
% ppo FEV1 ve
% PPO DLCO tahmini
% ppo FEV1 –
% ppo DLCO > % 40
% ppo FEV1 –
% ppo DLCO < % 40
%ppo FEV1< % 30
PPP < 1650
Ortalama risk
3. Basamak
CPET
Artmış mortalite ve
komplikasyon riski

29. 3. Basamak - Egzersiz testleri -

30. 3. Basamak
 Kardiopulmoner egzersiz testleri
 Formal testler
 Treadmill ya da bisiklet ile VO2 ve VO2max ölçümü
 Merdiven çıkma testi
 Shuttle walk
 6 dk yürüme testi
 Desatürasyon testi (% 4 desatürasyon)
 Egzersiz DLCO

31.  Önceden belirlenmiş bir egzersizi tamamlamak (Fixed
Challenge Exercise Testing)
 Maksimal
 Submaksimal
 Artan egzersiz testi: İstenilen seviyeye kadar basamak
tarzında artışlarla (Incremental Exercise Testing)
 Maksimal (VO2max platosu)
 Submaksimal

32. CPET
 Akciğer rezeksiyonu adayında preoperatif egzersiz testi
postoperatif komplikasyon ve mortalite riskini
değerlendirmede objektiftir
 VO2max> 15 - 20ml/kg/dk kabul edilebilir mortalite /
morbidite
 VO2max 10 – 15 ml/kg/dk komplikasyon ve ölüm
riskinde artış
 VO2max < 10 ml/kg/dk çok yüksek mortalite ve
morbidite riski

33. Merdiven çıkma testi
 Standart değil
 Süre ?
 Basamak yüksekliği ?
 Katlardaki basamak sayısı ?
 Comorbidite testi etkiler
 Nöromüsküler hastalıklar
 Periferik vasküler hastalıklar
ACCP Evidenced-Based clinical Practice Guidelines (2nd
Edition)

34.  3 kat çıkabilen hastada lobektomi
 5 kat çıkabilen hastada pnömonektomi
 5 kat çıkan hastada VO2max>20 ml/kg/dk
 1 kat çıkamayan hastada VO2max<10 ml/kg/dk
 Mortalite % 50 bulunmuş

35.  Shuttle walk
 10 metre mesafede gidiş
dönüşler
 Yürüyüş hızı sesli sinyal
ile arttırılır
 Hasta yorulunca test
bitirilir
 25 tur
tamamlanamıyorsa
VO2max<10 ml/kg/dk
 6 dk yürüme testi
 Yürünebilen maksimum
mesafe
 Standardize edilememiş.
 Desatürasyon
 Egzersiz sırasında % 4
üzerindeki desatürasyon
perioperatif
komplikasyon riskinin
artışını gösterir

36. Egzersiz DLCO
 Egzersiz esnasında ölçülen DLCO da % 10 dan küçük
artış
 Artmış komplikasyon oranı ile korele
 Sensitivite % 78
 Spesifisite % 100
Jeng-Shing Wang. Pulmonary function tests in preoperative pulmonary evaluation.
Respiratory Medicine 2004;98:598-605

37. 3. Basamak
CPET
Artmış risk Artmış risk
VO2max >15ml/kg/dk VO2max 10-15ml/kg/dk VO2max <10ml/kg/dk
Ortalama risk

38.  Postoperatif kardiopulmoner riski azaltma
 Preoperatif dönemde
 Sigarayı bıraktırma
 Solunum egzersizleri
 Antibiyotik, ekspectoran, bronkodilatör
 Kilo verdirme
 Intraoperatif dönemde
 Anestezi ve torakotomi zamanını azaltma
 İntermittant hiperinlation
 Postoperatif dönemde
 Incentive spirometri
 Secrewsyonların mobilizasyonu
 Erken ambulasyon
 Öksürme egzersizleri
 Etkili ağrı kontrolü