![FETAL GELİŞME GERİLİĞİ (FGR)
[İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ İUGR)]
Prof. Dr. Sebahat ATAR](https://image.slidesharecdn.com/iugr-160710072425/85/iugr-1-320.jpg)
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Similar to Iugr
Similar to Iugr (20)
More from sebhul
More from sebhul (11)
Iugr
- 1. FETAL GELİŞME GERİLİĞİ (FGR) [İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ İUGR)] Prof. Dr. Sebahat ATAR
- 2. TANIM • Fetal gelişme geriliği (Fetal Growth Restriction) (FGG, FGR) • Rahim içi gelişme geriliği (RİGG, İUGR) ▫ Doğum ağırlığı (DA) < 10. persentil veya 2 SD ▫ DA < 5. persentil veya < 3. persentil altında • Düşük doğum ağırlığı, DDA (Low Birth Weight; LBW) < 2500 gr • Çok DDA (Very LBW)< 1500 gr
- 3. FGR • Sıklık: %3-%7 • Perinatal ölümün 2. önemli nedeni • Perinatal mortalite 6-10x • Ölü doğumların %20’si
- 4. İUGR - SGA • İUGR olgularının %70’i yapısal küçük infant (SGA) • SGA fetus yapısal olarak küçük, olumsuz sonuç sıklığında artış yok • İUGR: gelişme geriliğine ilave olarak kronik hipoksi veya gelişme geriliğinin diğer bulguları var (ör. Oligohidramnioz, fetal hareketlerde azalma, küçük KC vb)
- 5. İUGR NEDENLERİ • Fetal nedenler • Plasental nedenler • Gebeye ilişkin nedenler • Doğum ağırlığı • %30-%50 genetik faktörler • %50-%70 çevresel etmenler • Anneden gelen genler daha etkili • IUGR’ye genetik yatkınlık • İUGR’li bebek doğuranlarda risk artar
- 6. FETAL NEDENLER • Kromozom bozuklukları • Konjenital anomaliler • Çoğul gebelik • Enfeksiyon
- 7. FETAL NEDENLER – Kromozom anomalileri • Kromozom anomali sıklığı • İUGR ve fetal anomali varlığında %10-%40 • Yapısal anomali yok ise %2 • Erken gelişen İUGR ▫ ¼’ünde kromozom anomalisi • Sıklıkla simetrik • Karyotipleme önerilir • Erken gelişen İUGR • Ciddi İUGR (tahmini fetal ağırlık < 3. persentil) • Fetusta yapısal anomali varlığı • Polihidramnioz varlığı
- 8. FETAL NEDENLER-Konjenital anomaliler • İUGR olgularında fetal anomali sıklığı: %10 • Fetal anomali varlığında İUGR sıklığı: %20-%60 • Birden fazla anomali varlığında İUGR daha sık görülür • Bazı anomalilerde daha sık görülür (ör. Omfalosel, diyafram hernisi, iskelet displazisi vb, bazı kalp anomalileri)
- 9. FETAL NEDENLER-Çoğul gebelikler • Çoğul gebelik ▫ Koryonisite ve fetus sayısı fetal gelişimi etkiler ▫ Son üçayda fetal gelişim yavaşlar ▫ İUGR sıklığında artış nedenleri Fetusların besin ihtiyacının karşılanamaması Gebelik komplikyonlarının sık görülmesi Plasenta ve kord anomalilerinin sık görülmesi
- 10. FETAL NEDENLER - Enfeksiyonlar • IUGR olguların %5’den azından sorumlu • Virüs ve parazitler (TORCH grubu, sıtma, vb) • En sık görülen viral etken CMV • Gebeliğin erken döneminde geçirilen enf etkisi daha fazla • Bakteriyel enf ile ilgili bulgu az • Diğer İUGR neden olabilen maternal enf ▫ Listeria -Tüberküloz ▫ Klamidya -Mikoplazma
- 11. PLASENTAL NEDENLER-1 • İskemik plasental hastalık ▫ Preeklampsi ▫ İUGR ▫ Dekolman plasenta • IUGR olgularında plasenta ağırlığı %24 daha az • Plasentanın rezerv kapasitesi yüksek • Diffüz kronik villit, idiyopatik İUGR’ye en sık eşlik eden bulgu
- 12. PLASENTAL NEDENLER-2 • İUGR’ye eşlik eden plasentanın histolojik patolojileri ▫ Ueroplasental damarlanma patolojileri ▫ Plasentanın infarktları ▫ Kronik dekolman plasenta ▫ Trombozis ▫ Kronik enfeksiyon ve inflamatuvar lezyonları ▫ Distal villöz hipoplazi ▫ Aşırı perivillöz fibrin depolanması
- 13. PLASENTAL NEDENLER-3 • İUGR’ye eşlik eden gros plasental patolojiler ▫ Tek umbilikal arter ▫ Velamentöz kord girişi ▫ İki loblu plasenta ▫ Sirkümvallat plasenta ▫ Plasentada hemanjiom ▫ Plasenta previa • Plasentaya sınırlı mozaizm (confined placental mosaicism, CPM) ▫ İdiyopatik İUGR: %10 Kontrol: %1 ▫ CPM olgularında desidual vaskülopati, infart daha sık
- 14. MATERNAL NEDENLER-1 • Uteroplasental kan akımında azalma ▫ Gebenin hastalıkları Hipertansiyon -Böbrek yetmezliği Diyabet -Kollajen damar hast Antifosfolipid sendr -SLE ▫ Gebelik komplikasyonları Preeklampsi -Kronik dekolman • Kalori alımında azalma ▫ Ciddi kıtlık dönemleri (ör. 2. Dünya savaşı sırasında Leningrad kuşatması) ▫ Gebelik öncesi kilosu düşük, gebelikte yetersiz kilo alımı ▫ Malabsorpsiyon: ör. Celiac hastalığı
- 15. MATERNAL NEDENLER-2 • Hipoksi ▫ Akciğer hastalığı -Cidde anemi ▫ Siyanotik kalp hastalığı ▫ Yüksek rakımlı yerde yaşama • Hematolojik ve immünolojik hastalıklar ▫ Sickle cell -Antifosfolipid sendr • Gebenin bağımlılıkları, sigara içimi ▫ Sigaranın etkisi son üçayda en fazla ▫ Sigara dumanına maruz kalma İURG riskini arttırabilir ▫ Doğum ağırlığında 150-400 gr azalma ▫ Etki içilen sigara sayısı ile orantılı
- 16. MATERNAL NEDENLER-3 • Gebenin kullandığı ilaçlar ▫ Warfarin -Antineoplastik ilaçlar ▫ Folik asit antagonistleri • Terapötik dozda radyasyona maruz kalma • Gebelik öncesi pelvik radyoterapi • IVF uygulamaları • Uterin anomaliler • Ergen gebelikleri • İleri yaş gebelikleri • Kısa gebelik aralığı • Gebede kronik stres
- 17. NORMAL FETAL BÜYÜME • Fetal büyümenin aşamaları ▫ Hücresel hiperplazi: ilk 16 hf ▫ Hücresel hiperplazi + hipertrofi: 16-32 hf ▫ Hücresel hipertrofi: 32 hf – doğum • Simetrik İUGR ▫ İUGR olgularının %20-%30’u ▫ Hücresel hiperplazi döneminde etkilenme ▫ Fetusun tüm organlarında gelişme gerilği • Asimetrik İUGR ▫ İUGR olgularının %70-%80’i ▫ Hücresel hipertrofi döneminde etkilenme ▫ AC gelişiminde gerilik daha fazla ▫ Fetal kan akımındaki yeniden düzenleme etkili
- 18. SINIFLAMA • Fetal gelişme geriliği (FGR, İUGR) (%30) ▫ Simetrik (%10-%30) ▫ Asimetrik (%70-%80 ▫ Ara form (%5-%10) • Yapısal olarak ufak fetus (SGA) (%70)
- 19. SİMETRİK İUGR • Sıklık: %10-%30 • Gebeliğin erken döneminde etkilenme • Tüm ölçümlerde gerilik (normal ponderal indeks, PI) • Nedenleri ▫ Konjenital enfeksiyonlar ▫ Kromozom anomalileri ▫ Teratojenler ▫ Diğer nedenler
- 20. ASİMETRİK İUGR • Sıklıkla gebenin hastalıkları ile birlikte ▫ Kronik hipertansiyon -Vaskülopati ▫ Böbrek hastalığı -Diğerleri • Genellikle 28 hf sonra başlar • Beyin koruyucu etki sonucu ▫ Kafa gelişimi normal veya normale yakın ▫ Karın çevresi ölçümünde gerilik • Ponderal indeks küçük • Klinik sonuçları ▫ Oligohidramnioz -Kronik hipoksi ▫ Asidoz -Fetal ölüm
- 21. ARA İUGR • Sıklık: %5-%10 • Simetrik ve asimetrik İUGR’nin kombinasyonu • Gelişme geriliği 2. üçayda başlar • Fetal hücre sayısı ve hücre büyüklüğünde azalma ile birlikte • Nedenleri: ▫ Kronik hipertansiyon ▫ Gebenin ciddi vasküler hastalıkları ▫ Lupus nefriti ▫ Diğerleri
- 22. SAG (small for gestational age) • Yapısal olarak ufak fakat genetik büyüme potansiyelinden geri değil ▫ Dişi cinsiyet -Etnisite ▫ Vücut kütle indeksi -Parite • Doğum ağırlığı <10. persentil olguların %70’i gerçekte SGA • Perinatal morbidite ve mortalitede artış yok • İUGR ve SGA fetus/yenidoğnların ayırt edilmesi ▫ Ponderal indeks - ▫ Deri katlantı kalınlığı (Skin fold thickness) ▫ Çekirdekli kırmızı kan hücrelerinin varlığı
- 23. TANI • İUGR gelişme riski yüksek olan gebeliklerin belirlenmesi ▫ Kötü beslenme ▫ Düşük VKİ ▫ Preeklampsi ▫ Böbrek hastalığı ▫ Vaskülopati ▫ Enfeksiyonlar (TORCH, diğer) ▫ Sigara içme ▫ Bağlımlıklar ▫ Diğerleri
- 24. TANI • Klinik değerlendirme ▫ Gebelik yaşının doğru belirlenmesi ▫ Fundus yüksekliği 18-32 hf arasında gebelik yaşı ile korele >3 cm fark İUGR’yi düşündürür Hassasiyeti: %13-%88 Test değerini düşüren durumlar Ölçümün farklı kişiler tarafından yapılması -Parite Mesanenin doluluk durumu -Etnisite Gebenin VKİ ▫ El ile karında muayene Hassasiyeti düşük: %30-%50 ▫ Ultrasonografi
- 25. ULTRASONOGRAFİ • İUGR tanısı için USG yapılması gereken durumlar ▫ Simfiz fundus ölçümlerinde >3 cm gerilik ▫ Önceki USG’de fetal büyümede yavaşlama ▫ İUGR’li fetus doğurma öyküsü ▫ Gebelikte yetersiz kilo alımı ▫ Preeklampsi ▫ İUGR’nın sık görüldüğü durumlar Gebenin hipertansif hastalıkları Gebede SLE Gebenin sigara içmesi Diğerleri
- 26. İUGR TANISINDA ULTRASONOGRAFİ • Oligohidramnioz • Plasenta evresinde artış • AC ölçümü • Tahmini fetal ağırlık < 10. persentil • ↑ HC/AC • ↑ FL/AC ▫ Normali: 0.22 ▫ İUGR > 0.24 • Yumuşak doku ölçümleri • Uterin arter doppleri ▫ İUGR gelişme riski yüksek gebeliklerin belirlenmesi
- 27. OLİGOHİDRAMNİOZ • Gelişme nedeni: fetus kan akımında yeniden düzenlenme • Oligohidramniozun sık görülen nedenleri ▫ Zarlarda açılma ▫ Genitoüriner anomaliler ▫ Postterm gebelik ▫ İUGR • İUGR saptanılmasında duyarlılığı düşük ▫ Doğru tanısı güç ▫ İUGR olgularının %15-%80’inde bulunmaz
- 28. KARIN ÇEVRESİ ÖLÇÜMÜ (AC) • İUGR olgularında KÇ’de küçülme ▫ Yağ dokusunda azalma ▫ Karaciğerde küçülme Glikojen deposunda azalma • AC ölçümü BPD ve HC ölçümünden daha iyi sonuç verir. • AC <5. persentil: fetal hipoksi ve asidemi sıklığı artar • AC ölçmü daha iyi sonuç verir ▫ Gelişme geriliğinin asimetrik olması ▫ İleri gebelik haftası ▫ Ölçümler arasında iki hf uzun süre geçmiş olması
- 29. TAHMİNİ FETAL AĞIRLIK (Estimated Fetal Weight, EFW) • Çeşitli ölçümlerden hazırlanan formüller kullanılır • AC, BPD ve FL ölçümünü kullanan formüller en iyi sonucu veriyor • Doğumdan önceki iki hf içinde yapılan EFW ölçmü daha iyi sonuç veriyor • EFW hassasiyeti ciddi İUGR (<3. persentil) olgularında daha yüksek
- 30. DİĞER ÖLÇÜMLER • HC/AC oranı ▫ Asimetrik İUGR için önerildi ▫ Gebelik süresince azalır ▫ >2 SD ise patolojik ▫ Plasental yetmezliğe bağlı İUGR tanısında daha güvenilir • FL/AC ORANI ▫ Gebelik yaşından bağımsız (ikinci yarıda) ▫ Simetrik İUGR tanısında başarılı değil • Ponderal indeks ▫ Doğum ağırlığı/boy3 (asimetrik İUGR’de düşük)
- 31. İUGR KOMPLİKASYONLARI • Fetal komplikasyonlar ▫ Antepartum oligohidramnioz Fetal distres Fetal ölüm ▫ İntrapartum Fetal asidoz -Fetal hipoksi Mekonyum aspirasyonu -Fetal ölüm
- 32. İUGR KOMPLİKASYONLARI • Yenidoğanda görülen komplikasyonlar ▫ Perinatal mortalite ▫ Hipoksik iskemik ensefalopati ▫ Pulmoner alveoler kanama ▫ Hipoglisemi (KC glikojen depolarında azalma) ▫ Vücut ısı regülasyonunda bozulma (hipotermi) Yağ dokusunda azalma Vücut yüzeyine göre vücut kütlesinde azalma ▫ İntrauterin kronik hipoksinin sonuçları Polisitemi -Hiperviskosite Nekrotizan enterokolit Diğer metabolik anormallikler
- 33. İUGR KOMPLİKASYONLARI • Çocukluk döneminde sık görülen sorunlar ▫ Ani bebek ölümü ▫ Serebral palsi sıklığında artış (4-6x) ▫ Enfeksiyonlara yatkınlık ▫ Okul başarısında düşme ▫ Davranış bozuklukları • Uzun dönemde ortaya çıkan sorunlar ▫ Koroner arter hastalığı -Tip 2 diyabet ▫ Dislipidemi -Hipertansiyon ▫ İnme • Maternal komplikasyonlar ▫ Altta yatan hastalıkların olumsuz sonuçları
- 34. İUGR ÖNLENMESİ-1 • Primer önleme etkili • İUGR’ye yol açabilen maternal hastalıkların önlenmesi ▫ Hipertansif hastalıkları - Enfeksiyonlar ▫ Malnütrisyon • Sigaranın kesilmesi • Sekonder önleme etkili değil • Protein/enerji desteği • Vitamin/mineral desteği • Balık yağı desteği • Yatak istirahati
- 35. İUGR ÖNLENMESİ-2 • Düşük doz aspirin profilaksisi ▫ Preeklampsi gelişme riskini azaltarak etkili olabilir ▫ Yüksek risk grubunda İUGR’nin tekrarlama riskini azaltabilir.
- 36. ANTENATAL YÖNETİM • Klinik olarak İUGR şüphesi: • Tanı USG ile doğrulanır, • Simetrik/asimetrik ayırımı yapılır • Simetrik İUGR ▫ TORCH istenir ▫ Yapısal anomali açısından ayrıntılı USG ▫ Karyotipleme • Asimetrik İUGR ▫ Karyotipleme Oligohidramnioz Fetal anomali varlığı ▫ Fetal iyilik hali testleri ile takip
- 37. TEDAVİ • Nedene yönelik tedavi • Tedavinin esası doğum veya uteroplasental perfüzyonun arttırılması ▫ Yatak istirahati, sol yana yatarak (etkisi??) ▫ Düşük doz aspirin Öyküde aşağıdakilerin bulunması halinde, 20 hf altında başlanıldığında yararlı olabilir: Trombotik hastalık Preeklampsi Hipertansiyon ▫ Hiperoksijenasyon
- 38. İUGR OLGULARININ TAKİBİ • Amaç ▫ En iyi doğum zamanının belirlenmesi • Antenatal fetal iyilik hali testleri ile takip ▫ Günlük fetal hareket sayımı ▫ NST ▫ Amniyotik sıvı indeksi ▫ Fetal doppler (umbilikal arter, MCA, DV) ▫ Biyofizik profil
- 39. ANTENATAL YÖNETİM • Optimal yönetim açık değil • Fetal gelişim ve iyilik halinin seri takibi yönetimin esasını oluşturur • Sık takip gereken olguların hastaneye yatırılması gerekebilir • Takip sıklığı gebelik hf ve bulguların ciddiyetine göre değişir. • Birden fazla yöntem ile takip (ör Doppler+BPP veya Doppler+NST) tercih edilir
- 40. ANTENATAL YÖNETİMİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER • Eşlik eden risk faktörü • Gebelik yaşı • Önceki obstetrik öykü • Yenidoğan imkanları • İUGR’nin derecesi
- 41. ANTENATAL STEROİD TEDAVİSİ • Preterm gelişme gerilikli fetuslarda antenatal steroid tedavisinin yararı tartışmalı • 24 hf öncesinde yararı yok, ciddi İUGR olgularında olumsuz etkisi olabilir • 24-34 hf arasında, tahmini doğumdan önceki hf içinde bir kür steroid verilir • Umbilikal arterde diyastol sonu akım kaybı olanlarda steroid tedavisi ile geçici düzelme olabilir
- 42. DOĞUM ZAMANLAMASI • 24 hf altındaki gebelikler: ▫ Umbilikal arter (UA) ve duktus venosus (DV) doppleri ile takip ▫ UA dopplerinde diyastol sonu akım kaybı, DV’da patolojik akım varlığında Fetal hipoksi/asidoz Ani fetal kayıp riskinde artış olup doğum planı yapılır.
- 44. DOĞUM ZAMANLAMASI (24-34 HF) • NST+DOPPLER veya DOPPLER+BPS ile takip • NST reaktif, doppler normal ise 1 hf ara ile takip • UA’de patolojik akım: • UA’de diyastol sonu akım kaybı: ≥34 hf ise doğum • UA’de diyastolde ters akım: ≥32 hf ise doğum • Daha erken gebelik hf da DV Doppler normal ise takibe devam ▫ DV doppleri patolojik ise: doğum • Veya biyofizik profile (BPS) göre yönetim ▫ ≥8 ise: takip ▫ 6 ise 6-24 saat sonra BP tekrarlanır ▫ ≤4 ise doğum
- 45. Duktus venosus normal Doppler Duktus venosusda diyastol sonu ters akım ile karakterize patolojik Doppler
- 46. DOĞUM ZAMANLAMASI (35-37 HF) • NST+DOPPLER veya DOPPLER+BPS ile takip ▫ NST reaktif, doppler normal ise 1 hf ara ile takip ▫ Doğum planı yapılır Umbilikal arter dopplerinde patolojik bulgu Fetal gelişimin 3-4 hf duraklama göstermesi İlave obstetrik/maternal risk faktörünün varlığı • 38-39 hf yönetim ▫ Tüm olgulara doğum planı yapılır
- 47. DOĞUM ŞEKLİ • Vajinal doğum planlanabilir ▫ NST ve doppler inceleme normal ▫ Ciddi anomali varlığı • Sezaryen ▫ Patolojik doppler bulguları ▫ Fetal asidoz ▫ Serviks uygun değil ▫ Düşük biyofizik skor ▫ Tekrarlayan geç deselerasyonların varlığı
- 48. DOĞUM EYLEMİNDE DİKKAT EDİLECEKLER • Doğum yoğun takip ve yenidoğan yoğun bakımı olan bir merkezde olmalı • Eylem süresince elektronik izlem • Oligohidramnioz olgularında amniyoinfüzyon yapılabilir • 2. evre nulliparlarda 2 saat, multiparlarda 1 saati geçmemeli • Plasenta dikkatli olarak muayene edilmeli
- 49. PERİNATAL KÖTÜ SONUÇ SIKLIĞINDA ARTIŞ • Simetrik İUGR • Preterm İUGR • Kromozom anomali varlığı • İntrauterin enfeksiyon varlığı • İyilik hali testlerinde bozulma ▫ Tekrarlayan geç deselerasyonlar ▫ Düşük biyofizik skor ▫ Patolojik doppler