6. Risk assessment and risk
management are about taking
action under uncertainty
7. • risk is the combination of the probability of
an uncertain event and its consequences. IRM
(Institute of Risk Management),
• Risk is an uncertain event or condition that, if
it occurs, has an effect on at least one project
objective. Project Management Body of
Knowledge (PMBOK® Guide)
8. Decisions require an understanding
of the nature of risk and judgment
about “acceptable risks”
Membandingkan :
- Melakukan atau tidak melakukan tindakan
- Perbedaan berbagai risiko kesehatan,
keselamatan, dan ekologi
- Beberapa alternative metoda dan tehnologi
- Berbagai pilihan (trade off) “apple or orange”
and “jobs or owls”: kehilangan pekerjaan vs
menyelamatkan lingkungan
9. Pengambilan Keputusan Manajemen Risiko
yang efektif
• Mempertimbangkan kriteria:
– Benefit vs cost
– Alternatif Tehnologi
– Manfaat bagi masyarakat:
• Regulasi berdasar insentif ekonomi (manfaat) vs
pendekatan “command and control”
• Refleksi interaksi antara keilmuan, ekonomi, dan
kebijakan public
– Tata nilai budaya di masyarakat
10.
11. Concept: Hazard and risk
(Kolluru, 1996)
• Hazard:
–Sesuatu yang berpotensi menyebabkan
cedera
–A chemical, physical, or biological
agent or a set of conditions that has
the potential to cause harm
–Hazard is a source of risk but not the
risk perse
13. • Risiko pada dasarnya adalah suatu kemungkinan (potential) bahwa
perilaku, tindakan atau kegiatan akan berakibat kerugian, luaran
yang tidak diharapkan, atau kerusakan
• Risk is basically the potential that a behavior, action or activity will
lead to a loss, an undesirable outcome or damage.
• Risiko adalah kemungkinan ancaman atau bahaya yang mungkin
terjadi atau tidak terjadi
• A risk is a possible threat or danger that may or may not happen,
• Hazard adalah sesuatu atau situasi yang mempunyai potensi
menimbulkan kerugian, luaran yang tidak diharapkan, kerusakan.
• whereas a hazard is a thing or a situation that has the potential to
cause loss, an undesirable outcome or damage. However, it is
unlikely to do so without a stimulant or behavior.
14. Definisi
Risiko : potensi tindakan
(action) / aktivitas (activity)
yang dipilih (termasuk
pilihan tidak bertindak)
akan menyebabkan
kerugian (loss) / hasil yang
tidak diharapkan
Risiko : potensial
probabilitas proses akan
gagal dan menimbulkan
error atau event
16. MANAJEMEN RISIKO
• Kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi
untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian
pada pasien, karyawan rumah sakit,
pengunjung dan organisasinya sendiri (The
Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations / JCAHO).
• Kegiatan meminimalkan bahaya terhadap
pasien, menciptakan lingkungan yang aman
bagi karyawan, pasien dan pengunjung
(ASHRM)
26. Proses manajemen risiko
• What might go wrong or
has gone wrong?
• What is likelihood or
probability?
• What are the
consequences (severity)?
• What is the level of risk?
Any mitigating factors?
Risk Review
Risk
C
o
mmu
n
icatio
n
Risk Assessment
Risk Evaluation
unacceptable
Risk Control
Risk Analysis
Risk Reduction
Risk Identification
Review Events
Risk Acceptance
Initiate
Quality Risk Management Process
Output / Result of the
Quality Risk Management Process
Ri
sk
Management
t
o
ols
27. PROSES MANAJEMEN RISIKO
Identifikasi / Analisa Paparan Kelola Risiko melalui Tehnik MR
Identifikasi
Risiko
Identifikasi
Kerugian
Analisa Risiko
Frequency
kerugian
Seberapa sering
kerugian akan
terjadi”
+ Severity
Seberapa serius
dampak kerugian
terjadi?
Kerugian (Loss)
Personi
l
Liabiity
Finansial
Property
Risk Control Risk Financing
Hindari Risiko
(Risk Avoidance)
Cegah kerugian
(Loss Prevention)
(frekuensi)
Reduksi
kerugian
(Loss
Reduction )
(dampak)
Segregasi
Kontrak transfer
(Non asuransi)
Transfer Retensi
Asuransi
Non
asuransi
Kontrak,
perjanjia
n
Aktif
Non
asuransi +
Self
Insurance
Pasif
ASHRM
28. Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
pd
Stakeholders
&
Dukungan
internal
Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Kajian risiko
ya
29. Menetapkan konteks
• Menetapkan tujuan dan faktor-faktor yang
berpengaruh terhadap proses manajemen
risiko
• Menetapkan lingkup manajemen risiko
• Identifikasi stakeholders terkait
Sumber ISO 31000
30. Menetapkan konteks
• The external context - the environment in which the entity operates and
seeks to achieve its objectives including policy, operational, cultural,
political, people, environmental, legal, regulatory, financial,
technological and economic factors. Other things to be considered
include key drivers and trends that impact upon the objectives, and the
relationship with, and expectations of, external stakeholders.
• The internal context - includes those factors within the entity that are
relevant to the risk assessment. This is important as risk assessments will
be most effective when they are linked to the objectives of the entity
or activity under assessment. Factors typically considered in the internal
context include the entity’s strategic objectives, organisational
capabilities and culture.
• The risk management context - this defines the goals and
objectives of the risk management activity including how it is to be
undertaken, who is responsible for each component and what is in scope
Sumber ISO 31000
31. Menetapkan konteks
• Pertimbangan dalam menetapkan konteks:
– Business objectives and activities
– Time, location, specific inclusions/exclusions
– Resources, including accountability and
responsibilities
– Records, including where they are kept and a
standard reporting process
Sumber ISO 31000
32. Contoh Konteks MFK
• Tujuan manajemen risiko dalam pengelolaan
fasilitas dan keselamatan
• Peraturan perundangan yang terkait dengan MFK
• Ketersediaan sumber daya untuk mengelola
risiko, siapa yang bertanggung jawab
• Area apa saja yang akan diprioritaskan
• Area (lokasi/unit kerja/pelayanan) mana saja
yang akan diprioritaskan
• Siapa saja stakeholder yang terlibat
33. Contoh Konteks Manajemen risiko
klinis
• Tujuan manajemen risiko dalam pelayanan UKM
di puskesmas
• Peraturan perundangan yang terkait dengan
pelayanan UKM di puskesmas
• Ketersediaan sumber daya untuk mengelola
risiko, siapa yang bertanggung jawab
• Area apa saja yang akan diprioritaskan
• Area (lokasi/unit kerja/pelayanan) mana saja
yang akan diprioritaskan
• Siapa saja stakeholder yang terlibat
35. Adalah pemeriksaan apa yang ada di dalam
organisasi, yang dapat mengakibatkan cedera pada
individu, sehingga bisa ditentukan apakah organisasi
sudah mengambil tindakan pencegahan (prevent),
mitigate, mendeteksi error yang dapat menyebabkan
cedera (harm)
Identifikasi risiko
37. Analisis risiko adalah
Menentukan
estimasi risiko
kuantitatif atau
kualitatif tehnik-
tehnik
evaluasi/matematt
is
Proses mengenali
hazard yang
mungkin terjadi &
potensi kegawatan
dari
hazard tersebut
40. Alat-alat manajemen risiko
Dimulai dengan menentukan derajat risiko
(severity assessment) dengan
mempertimbangkan 2 variable, yaitu:
1. Dampak risiko
dan
2. Probabilitas
Akan dibahas pada alat-alat manajemen
risiko (sesi 2)
42. Pendekatan dalam manajemen risiko
• Reaktif:
– Ada kejadian dilakukan severity assessment derajat
risiko dianalisis (RCA) ditindaklanjuti
• Proaktif:
– Tidak ada kejadian lakukan identifikasi risiko-risiko yang
mungkin terjadi dilakukan analisis (severity
assessment) upaya meminimalkan disusun register
risiko
– Suatu proses yang berpotensi banyak risiko dilakukuan
disain ulang (FMEA) proses yang sudah didisain ulang
46. Pendekatan dalam manajemen risiko
• Reaktif:
– Ada kejadian dilakukan severity assessment derajat
risiko dianalisis (RCA) ditindaklanjuti
• Proaktif:
– Tidak ada kejadian lakukan identifikasi risiko-risiko yang
mungkin terjadi dilakukan analisis (severity
assessment) upaya meminimalkan disusun register
risiko
– Suatu proses yang berpotensi banyak risiko dilakukuan
disain ulang (FMEA) proses yang sudah didisain ulang
49. Severity
assessment
1. Extreme risk
2. High risk
3. Moderate risk
4. Low risk
Probability
Severity
(Dampak)
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
50. t
50
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Minimal/tdk
signifikan
Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Ekstrem/katast
ropik
Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
Dampak risiko (Severity)
53. 53
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Pimpinan Faskes
HIGH
(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan Pimpinan Faskes
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis/unit kerja sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola risiko
LOW
(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu diselesaikan dng
prosedur rutin
54. Dampak terhadap pencapaian tujuan
program
Level dampak Nilai Penjelasan
Sangat rendah 1 Tidak berdampak pada pencapaian tujuan
Rendah 2 Mengganggu pencapaian tujuan
Sedang 3 Mengganggu pencapaian tujuan secara signifikan
Tinggi 4 Sebagian tujuan gagal dilaksanakan
Sangat tinggi 5 Sebagian besar tujuan gagal dilaksanakan
Sumber PMK 25/2019
55. Dampak terhadap pelayanan
Level dampak Nilai Penjelasan
Sangat rendah 1 Agak mengganggu pelayanan
Rendah 2 Cukup mengganggu pelayanan
Sedang 3 Mengganggu pelayanan secara
signifikan
Tinggi 4 Mengganggu pelayanan lebih dari 2
hari, tetapi kurang dari 1 minggu
Sangat tinggi 5 Mengganggu pelayanan lebih dari 1
minggu
Sumber PMK 25/2019
56. Dampak kerugian
Level dampak Nila
i
Penjelasan
Sangat rendah 1 Kerugian material sedikit tidak
mempengaruhi proses kerja organisasi
Rendah 2 Kerugian material sedikit mempengaruhi
proses kerja organisasi
Sedang 3 Kerugian keuangan cukup besar
Tinggi 4 Kerugian besar bagi organisasi baik keuangan
maupun non keuangan
Sangat tinggi 5 Kerugian sangat besar bagi organisasi baik
keuangan maupun non keuangan
Sumber PMK 25/2019
61. RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI AKIBAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN OLEH FKTP
• CONTOH DI PUSKESMAS:
– RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS
– RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
KEGIATAN UKM
– RISIKO YANG TERKAIT
DENGAN KONDISI
SARANA, PRASARANA,
DAN PERALATAN YANG
ADA DI PUSKEMAS
62. REGISTER RISIKO
• A tool for documenting risks, and actions to manage each
risk. (alat untuk mendokumentasikan risiko-risiko dan
tindakan untuk mengelola tiap risiko tersebut)
• The Risk Register is essential to the successful management
of risk. (register risiko merupakan kunci keberhasilan dalam
mengelola risiko)
• As risks are identified they are logged on the register and
actions are taken to respond to the risk. (risiko-risiko yang
diidentifikasi dicatat dan disusun tindakan untuk
merespons risiko-risiko tersebut)
• Source: Risk Register Definition | How to use a Risk Register
with sample
Template https://www.stakeholdermap.com/risk/risk-
register.html
63. ISI REGISTER RISIKO
• UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
• RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
• TINGKAT RISIKO (DIHITUNG DENGAN
MEMPERHATIKAN DAMPAK RISIKO DAN
KEMUNGKINAN TERJADINYA)
• PENYEBAB TERJADINYA
• AKIBAT JIKA TERPAPAR
• UPAYA PENANGANAN YANG PERNAH DILAKUKAN
• PENCEGAHAN AGAR TIDAK TERJADI LAGI
• PENANGGUNG JAWAB
• PELAPORAN
64. No Pelayanan/Unit
Kerja
Risiko yang
mungkin terjadi
Kegaw
atan
(Severi
ty)
Probab
ilitas
Tingkat
risiko
(sangat
tinggi,
tinggi,
sedang,
rendah)
Penyebab
terjadinya
Akibat Upaya
penanga
nan
yang
dilakuka
n
Pencegahan
agar tidak
terjadi lagi
Penangg
ung
jawab
(PIC)
Pelaporan
jika
terjadi
paparan
1 Pelayanan
laboratorium
Bagi pasien:
1. specimen
tertukar
2. dst
Bagi
petugas:
1. terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 Pencegahan
Penyakit
a. Kegiatan
fogging
Bagi
lingkungan:
1. Sangat Petug
CONTOH REGISTER RISIKO
66. Hazard Vulnerability Assessment (HVA)
• Dikembangkan oleh Kaiser Permanente untuk
assessment yang dilakukan oleh rumah sakit di bawah
Kaiser Permanente terkait dengan K3 dan disaster
• Diadop oleh WHO untuk risk assessment untuk disaster
dan K3
• Asesmen dilakukan terhadap:
– Natural Hazard
– Technology Hazard
– Human Hazard
– Hazardous Materials
68. Modifikasi HVA untuk public health
risk assessment
• MODIFIKASI menjadi:
– Public health and safety
– Occupational health and safety (K3)
– Paparan di dalam rumah tangga
– Paparan di lingkungan
– Pola makan dan nutrisi
– Perilaku Kesehatan
80. Langkah RCA
• Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
• Pelajari kejadian
• Analisis sebab,
• Susun rencana tindakan, dan
• Laporkan proses analisis, temuan, dan tindak lanjut
81. 1. Bentuk Tim RCA
Terdiri dari Tim Keselamatan Pasien (ditambah perwakilan
dari unit kerja yang terlibat dalam kejadian)
82.
83. 2. Pelajari kejadian
• Tentukan masalah (kejadian) yang akan dianalisis,
• Bukti-bukti yang nyata,
• Lakukan wawancara,
• Teliti lingkungan kejadian,
• Gambarkan rantai terjadinya kejadian
• Kenali kejadian-kejadian yang mengawali
• Kenali penyebab langsung (proximate/direct cause)
• Kenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian (underlying
cause & other contributing factors)
92. Pasien coma krn
Salah minum obat
Petugas memberi
obat salah orang
Petugas tidak
Lakukan identifikasi saat
menyerahkan obat
Petugas tdk
paham prosedur
penyampaian
obat
Petugas yg
tidak
Kompeten
Menyerahkan
obat
Petugas mengambil
set obat yg salah
Dua set obat dengan
label nama sama
Dokter meresepkan
dengan identitas
disingkat
Belum ada
kebijakan dan
SOP peresepan
Belum ada prosedur baku
identifikasi pasien dlm
proses penyiapan dan
penyampaian obat
SYMPTOM
PROBLEM
Petugas tidak
Melakukan
Telaah resep
Human
factor
System
Human error
Petugas
Menyiapkan dua set obat dg
label nama sama
Petugas tdk lakukan
identifikasi saat ambil
obat
95. 4. Susun rencana tindakan
• menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
• Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
• Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
96. 5. Catat dan laporkan
• Catat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi dan analisis
• Temuan dan tindak lanjutnya
97. Memahami penyebab kejadian
• Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
• Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
– Kurangnya pendidikan
– Gagal mengikuti prosedur
– Alat yang rusak
– Disain yang tidak tepat, dsb
98. Penugasan
• Baca studi kasus
• Lakukan RCA untuk kasus tersebut
• Susun laporan kejadian
• Susun laporan RCA
99.
100. Failure mode and effect
analysis
(Analisis efek modus kegagalan)
101. 101
Why does it always
seem we have plenty of
time to fix our
problems, but never
enough time to prevent
the problems by doing
it right the first time?
103. Apakah FMEA
• Suatu alat manjemen
risiko untuk mengkaji
suatu prosedur secara
rinci, dan mengenali
model-model adanya
kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur,
melakukan penilaian
terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan,
dengan mencari
penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi
dengan melakukan
perubahan
disain/prosedur
104. • Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) is a
systematic, proactive method for evaluating a
process to identify where and how it might
fail, and to assess the relative impact of
different failures in order to identify the parts
of the process that are most in need of
change.(IHI, 2018)
106. Failure modes
• all the components, systems, processes and functions
that could potentially fail to meet the required
level of quality or reliability.
• The team should not only be able to describe the
effects of the failure, but also the possible causes.
107. Memilih proses untuk dianalisis dengan
FMEA
selecting a process that is known to be
problem- prone or potentially risky.
108. • Failure mode: Apa saja yang bisa salah
• Severity : Seberapa membahayakan akibatnya
• Occurrence: Seberapa sering kemungkinan
terjadinya
• Detectability: Seberapa sulit untuk dideteksi
• Akibat : apa akibatnya ?
• Sebab: apa penyebabnya ?
109. Langkah-langkah
• Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam
suatu proses
• Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
• Tetapkan peran dari tiap anggota tim
110. • Gambarkan alur proses yang ada sekarang
• Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
• Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
• Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan
111. No Tahapan Proses Failure modes
1 Menerima resep Resep tertukar
Resep terselip
2 Membaca resep Identitas tidak
terbaca
Identitas disingkat
Nama obat tidak
terbaca
3 ….dst
112. Langkah-langkah….
• Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
– Sering tidaknya terjadi (occurrence): (O)
• 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
– Kegawatannya (severity): (S)
• 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
– Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (D)
• 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
• Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: O x S x D
• Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
• Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
• Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
• Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
• Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
114. Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan
terjadinya dapat
dipastikan
Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
9 Hampir tidak
dapat
dihindarkan
Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
8
7
Kemungkinan
terjadai sangat
tingggi
Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
6
5
Kemungkinan
terjadi tinggi
sedang
Kesalahan terjadi sekali sebulan
4
3
Kemungkinan
terjadi sedang
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
2 Kemungkinan
terjadi rendah
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
1 Kemungkinan
terjadi amat
sangat rendah
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi
115. Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat
berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
tanpa tanda-tanda yang mendahului
9
8
Sangat
berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung
sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6
5
Berbahaya
sedang
Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
4
3
Berbahaya
ringan sampai
sedang
Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya
ringan
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
116. Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang
untuk diketahui
Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
9
8
Sangat sulit
diketahui
Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
tidak segera dapat dilakukan
7
6
Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
5
Berpeluang sedang
untuk diketahui
Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
secara sampling
4
3
Berpeluang tinggi
untuk diketahui
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
2 Berpeluang sangat
tinggi untuk
diketahui
Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
1 Hampir dipastikan
untuk diketahui
Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
117. Menetapkan “cut off point”dengan Pareto
• Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari
yang tertinggi ke yang terendah
• Hitung kumulatif untuk tiap failure mode
• Hitung persentase kumulatif
• Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80
%, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai “cut off point”
118. Contoh
Modus
kegagalan/kes
alahan
RPN Kumulatif Persentase
Kumulatif
Modus 1 320 320 26,4 %
Modus 4 270 590 48,7 %
Modus 3 240 830 68,6 %
Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160
Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modul 7 40 1210 100 %
Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2
119. Panduan membuat solusi
• What safeguards are needed to prevent this failure from
happening?
• What would have to go wrong to have a failure like this
happen? How can we prevent this from going wrong?
• How could we change the way we do things to make sure that
this failure never happens?
• If a failure like this happened, how could we quickly catch and
correct the problem before the patient ended up being
harmed?
• If the patient were harmed by this failure, how could we
minimize the effect of the failure on the patient's condition?
120. Panduan untuk membuat solusi
• Apa safeguard/barier/pelindung yang perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya kesalahan
• Jika suatu kesalahan akan berakibat timbulnya kesalahan
yang lain, bagaimana mencegah agar tidak timbul
kesalahan yang lain
• Apa yang perlu kita ubah agar kesalahan tidak akan terjadi
lagi di masa mendatang
• Jika kesalahan tersebut terjadi, solusi apa yang bisa kita
lakukan
• Jika terjadi kesalahan bagaimana kita bisa secara cepat
menindak lanjuti agar tidak mencederai pasien
• Jika pasien cedera akibat kesalahan tsb, solusi apa yang
perlu dilakukan
121. Contoh
No Tahapan proses Failure
Mode
Sebab Akibat Solusi
1 Menerima resep Salah
identitas
Nama
pasien tidak
dapat
dibaca
Salah
memberi
obat
Melatih dokter
untuk menulis
resep dengan
jelas
Jika nama
pasien tidak
dapat dibaca
lakukan
konfirmasi
pada pasien
Jika nama
tidak jelas cek
nomor rekam
medis pasien
