Counseling the patients before minimally invasive gynecologic surgery

1. Minimal İnvazif Jinekolojik Cerrahi
için Hasta Hazırlığı
Dr Tevfik Yoldemir BSc MA PhD
tevfikyoldemir
yoldemirtevfik

2. HASTA
CERRAH
EKİP AMELİYATHANE

3. Kendinizin, ameliyat ekibinizin ve ameliyathanenin hazırlanması
Endikasyonların, kontraendikasyonların, komplikasyonların anlatılması
Zamanlamanın konuşulması
Danışmanlık verilmesi
Hastanın bilgilendirmesi, ekibin bilgilendirmesi
OR kontollerinin yapılması
Ekibin kontrollerinin yapılması
2 YIL
ÖNCESİNDE
BİR HAFTA
ÖNCESİNDE
BİR GÜN
ÖNCESİNDE
AMELİYAT
GÜNÜNDE

4. Kendinizi, ameliyat ekibinizi ve ameliyathaneyi hazırlayın
Bilgi, beceri, yetkinlik kazanın.
Göz, el, ayak koordinasyonu kazanın.
Önce gözlem, sonra supervizyon altında eğitim ve sonrasında yalnız
çalışma
Kurslara, atölyelere, katılın; pelvik trainer egzersizlerini yapın.
Videolar izleyin.
Yeterli bir tecrübe için 4-7 sene gerekir.
Deneyimli bir anestezi uzmanı ile çalışın.
Ameliyat odasını laparoskopik cerrahiye ergonomik tasarlayın.
Laparoskopik cerrahi için bir ekip oluşturun.
2 YIL
ÖNCESİNDE

5. LAVH Deneyim
ve
komplikasyonlar
Am J Obstet Gynecol 2002;187:1008-12

6. Öğrenme eğrisi
J Am Assoc Gynecol Laparosc 9(3):339–345, 2002

7. Histerektomi tiplerine göre komplikasyonlar
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 98 ; 2001) 231-236

8. Histerektomi tiplerine göre komplikasyonlar
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 98 ;2001) 231±-236

9. Laparoskopik cerrahide laparotomiye geçiş
• 2530 jinekolojik laparoskopi
• 159 (6.3%) laparotomiye geçmiş
• Risk faktörleri (OR; 95% CI) ;
• Cerrah deneyimi (2.43; 1.38, 4.17),
• Laparoskopinin zorluk derecesi (3.19; 1.20, 5.10),
• 30 kg/m2 dan fazla VKI (2.45; 1.40, 4.41),
• Malignancy şüphesi (17.45; 7.32, 43.57),
• Laparotomı öyküsü (1.34; 1.02, 1.78),
• Adhezyon varlığı (2.30; 1.37, 3.76),
• intraoperatif teknik zorluk (17.86; 7.32, 43.57)
• Seviye 1 laparoskopik işlemler (0.42; 0.12, 1.37)
• Seviye 2 laparoskopik işlemler (0.39; 0.72, 0.93).
J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(4):469–473, 2003

10. Cerrahi bölge enfeksiyonu
433 açık
116 LH
407 RH
30 MIGS den LT
4.2% tüm cerrahi bölge enf. (Açık 6.5%, laparoskopik 0% ve robotik
2.2%)
SURGICAL INFECTIONS Volume 16, Number X, 2015

11. Cuff kapatmaya göre eviserasyon
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 158 (2011) 308–313

12. Vaginal dehisans risk faktörleri
Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons April–June 2015 Volume 19 Issue 2 e2013.00351

13. Cuff dehisans
• 10/ 7039
• 4.93% TLH,
• 0.29% VH,
• 0.12% TAH.
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 311–317

14. Cuff dehisansı Histerektomi
• Insıdans;
• TLH 0.75% (95% CI 0.09–1.4),
• LAVH 0.46% [95% CI 0.0–1.10];
• TAH 0.38% [95% CI 0.16 – 0.61];
• VH 0.11%, [95% CI 0.0 – 0.32])
• 10 yıllık kümülatif insidans;
• TLH 1.35% (95% CI 0.72–2.3)
vs TAH 9.1, vs VH 17.2, vs LAVH 4.9 artmış risk oranı
Obstet Gynecol 2011;118:794–801

15. Cuff dehisansı
• total laparoskopik (n-3,573) 23 (0.64%),
• abdominal (n-4,291) 9 (0.2%),
• vaginal (n-4,534) histerektomi 6 (0.13%)
• Obstet Gynecol 2012;120:516–23

16. Cuff kapatılması
• 261 TLH + VCC vaginal yol / 210 TLH + VCC laparoskopik sütür.
• 1-0 polyglactin
• vaginal ayrılma (3.4%),
• Dehisans (1.27%),
• vajen tepesinde kanama (1.91%),
• vaginal lekelenme (19.32%),
• granulasyon (1.27%),
• cuff enfeksiyonu (1.49%),
• sarımsı vaginal akıntı (6.16%).
Panperitonitis 3 2
Others 1 3
Uterineweight, g 199.50 (40–1,270) 172.00 (27–888) 0.012b
Distribution of uterineweight
<200g 122 122
≥200g, <400g 111 69
≥400g 28 19
Operation time, min 85.77 (45–290) 76.74 (40–220) <0.001b
Blood loss, ml 103.42 (30–700) 126.43 (30–1,300) 0.056b
Variablesaregiven asmean 8 SD, n (%) or median.
p valueswereobtained from: a
Student’st test, b
Mann-Whitney U test, or c 2
test.
Table 3. Complications
Complications Vaginal approach
(n = 261)
Abdominal approach
(n = 210)
p value
Major complications, n (%)
Bladder injury 1(0.4) 0 1.000
Ureteral injury 0 1(0.5) 0.446
Major vessel injury 0 0 0.697
Transfusion 4(1.5) 2(1.0) 0.697
Abdominal bleeding 0 0
Intestinal obstruction 0 1(0.5) 0.446
Cuff-related complications, n (%)
Cuff disruption (partially) 11(4.2) 5(2.4) 0.316
Dehiscence 3(1.1) 3(1.4) 1.000
Vaginal vault bleeding 6(2.3) 3(1.4) 0.737
Granulation 3(1.1) 3(1.4) 1.000
Cuff infection 5(2.3) 2(1.0) 0.308
Vaginal spotting 56(21.5) 35(16.7) 0.199
Yellowish vaginal discharge 17(6.5) 12(5.7) 0.848
Vaginal vault prolapse 0 0
Gynecol Obstet Invest 2011;71:163–169

17. Endikasyonların, kontraendikasyonların, komplikasyonların anlatılması
Zamanlamanın konuşulması
Tedavi seçeneklerinin verilmesi
Hastanın farkındalığının sağlanılması
Gerçekçi beklentilerin anlatılması
Komplikasyon oranları ve tedavi şekillerinin anlatılması
Şikayetlerin tekrarlaması ve diğer olumsuz durumların anlatılması
Ameliyat zamanlaması – tercihen mens sonrasında
Genital enfeksiyonların tedavisi
Preoperatif değerlendirme- kesin kontraendikasyonları belirlenmesi
Baş, boyun, akciğer ve kalbin muayenesi
Karın muayenesi, nöroloji muayenesi, vital bulguların kaydedilmesi
BİR HAFTA
ÖNCESİNDE

18. Mekanik barsak temizliği
• 380
• Sadece aç kalma, 2 gün minimal lifli diyet, 2 gün minimal lifli diyet ve
oral sodium picosulphate
Obstet Gynecol 2013;121:538–46
• 73 / 73
• MBP var / MBP yok
Obstet Gynecol 2014;123:562–7)

19. MBP vs
no MBP
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003

20. MBP vs
no MBP
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003

21. MBP
vs no
MBP
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003

22. MBP vs
no MBP
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003

23. MBP vs
no MBP
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003

24. MBP vs
no MBP
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003

25. MBP vs
no MBP
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003

26. MBP vs
rectal
enema
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003

27. Batına girişte komplikasyon
• klasik laparoskopi, 8324; 3 barsak yaralanması
• açık laparoskopi, 1562; 2 barsak yaralanması
Acta Obstet Gynecol Scand 2003: 82: 1125-1129

28. Açık veya kapalı giriş
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 634-8

29. Açık veya kapalı giriş
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 634-8

30. Önceki laparotomi sonrası adezyon
• Midline 58/102
• Pfannenstiel 70/258
• Jinekolojik nedenli midline 109/259
• Obstetrik nedenli tüm kesiler 12/55
Obstet Gynecol 1995;85:269-72

31. Laparotomi sonrası LS
• 307
• Adezyolizis 195 adezyon alanında, 146 hastada
• 45 (14.7%) umbilikusu içine almayan ön duvar adezyonu
• 31 (10.1%) umbilikusu içine alan ön duvar adezyonu
• 119 (38.8%) intrapelvik adezyon
• 41 hastada (13.4%) komplikasyon
• 4 barsak, 2 uriner hasar, 2 LT geçiş
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2010) 17, 480–486

32. Abdominal duvar adezyonları LT vs LS
• 215, 124 geçirilmiş abdominal cerrahi , 91 cerrahisi yok.
• 45 önceki laparoskopi
• 17/29 (59%) midline vertikal kesi
• 11/39 (28%) suprapubik transvers insizyon
• 96% omentumu içermekte, 29% barsak içermekte
J Am Assoc Gynecol Laparosc 4(3):353-356, 1997

33. Postoperatif peritoneal adezyonlar
• Laparotomi sonrası %90
• Tekrar hastaneye yatış %5-20.
• Açık histerektomi Tekrar hastaneye yatış %15,6
• Açık adneksial cerrahi Tekrar hastaneye yatış %23,9
The American Journal of Surgery (2011) 201, 111–121

34. Laparoskopide komplikasyonlar
• 70,607
• 3.6/1000 komplikasyon, majör 1.4/1000
• Barsak komplikasyonu 0.6/1000
• Ureter komplikasyonu 0.3/1000
• Mesane komplikasyonu 0.3/1000
• Damar komplikasyonu 0.1/1000
Obstet Gynecol 1997;89:108-22.

35. Laparoskopi komplikasyonları
• 32,205
• Tanısal 0.6 / 1000
• Operatif 12.6 / 1000
• Barsak komplikasyonu 0.6 / 1000
• Insizyonel herni 0.3/1000
• Uriner komplikasyon 2.5/1000
• Major vaskuler komplikasyon 0.1/1000
Obstet Gynecol 1999;94:94 – 8.

36. Komplikasyonlar
• Minor komplikasyonlar 1/1000-26/1000
• Major komplikasyonlar 6/1000-84/1000
• Barsak 0.6/1000-5/1000
• İntraoperatıf tanı 42.9%, kolon 40.2%, tanı konulma süresi 4.4 gün
• Uriner 0.2/1000-17/1000
• Herni 0.9/1000-1/10000
• Major vaskuler 0.1/1000-4/10000
• Laparotomiye dönüş 2.15% (majör işlemler 2% minör işlemler 1.2%)
• Mortalite 4.4/100,000
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 45, Number 2, 469–480

37. LAVH
J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):147–153, 2003

38. Vaka sayısı
J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):147–153, 2003

39. Deneyim
J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):147–153, 2003

40. LASH
• 1706
• 5 (0.3%) intraoperatif ;
• 20 (1.2%) postoperatif komplikasyon
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13, 183–189

41. Mortalite
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13, 352–359

42. Tromboembolizm
• 849
• 1 DVT
• 4 PE
• 1 DVT+PE
Obstet Gynecol 2010;116:956–61

43. Venoz tromboemboli LH
• 60,013
• 1% VTE
• Obstet Gynecol 2011;117:1367–74

44. Elektrocerrahi komplikasyonları
25.6% (70/273) [ trokar ve veresss 41.8% (114/273)]
61.6% (154/250) barsak yaralanmaları intraoperatif tanı alır;
5.2% (13/250) ilk 48 saatte
10.4% (26/250) 3. ve sonraki günlerde
1.2% - 2.4% Primer onarım tutmama olasılığı
3.6% (16/450) mortalite
Elektrik hasarına bağlı barsak perforasyonu semptomları (4-10 günler)
Travmaya bağlı perforasyon (genellikle ilk 12-36 saatte)
10% Hasar ilk 3 gün ve sonrasında dahi tanı almaz
Gynecology and Minimally Invasive Therapy (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.gmit.2014.05.004

45. Barsak yaralanması
• 474,063
• 604 (1 / 769 )
• Histerektomi (1 / 256 )
• Ince barsak (166 / 354 )
• Veress iğnesi veya trokar yerleştirme (201/366, yaralanmaların 55%)
• Mortalite 1/125
• Tanısı konulmayan barsak yaralanmasında mortalite 1/31
Obstet Gynecol 2015;125:1407–17

46. Barsak yaralanması
• Laparoskopiye bağlı gastrointestinal hasar 0·13 % (430 / 329 935)
• barsak perforasyonu 0·22 %(66 /29 532)
• İnce barsak yaralanması (55·8 %), kalın barsak yaralanması (38·6 %).
• 66·8 % laparoskopi sırasında veya ilk 24 saat içinde
• Trokar veya Veress iğnesine bağlı (41·8 %), koagulasyon veya laser
(25·6 %)
• 68·9 % vakada adhezyon veya geçirilmiş laparotomi
British Journal of Surgery 2004; 91: 1253–1258

47. Vaginal cuff dehisansı
• 331 TLH
• Vaginal yol, 75 (22.7 %) 1 (1.3%)
• Laparoscopic separe, 90 (27.2 %) 3 (3.3%)
• Laparoskopik kontinü, 166 (50.2 %) 4 (2.4%)
Gynecol Surg (2012) 9:393–400

48. Ureter yaralanmaları
• 2491
• 70 vaka
• LAVH 14/70
• 6 intraoperatif (8.6%)
• 49 postoperatif (70%)
OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Volume 58, Number 12

49. Adneksial kitlelerin LS yönetimi
• 396
• 8% komplikasyon ( beraberinde histerektomi varsa, küçük kitle)
• 25% laparotomiye geçiş (büyük kitle, geçmiş histerektomi, genç yaş)
• %25 Kitle rüptürü (geçmiş veya beraberinde histerektomi, genç yaş)
• Hastanede uzun süre kalma (geçmiş veya beraberinde histerektomi,
büyük kitle, geirilimş abdominal operasyon)
• %2 malignancy
Obstet Gynecol 2003;102:243–51

51. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses
Simple Rules - International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group
Am J Obstet Gynecol 2016;214:424-437

52. Am J Obstet Gynecol 2016;214:424-437

53. Assessment of Different Neoplasias in the adneXa (ADNEX) model
http://www.iotagroup.org/adnexmodel/site%20iota.html

54. Kistektomide istemsiz yırtılma
• 263 ovaryen kist
• 16.6%
• adneksektomi 7.4% & konservatif kıstektomi 29.5%
Am J Obstet Gynecol 2009;200:237.e1-237.e3.

55. Frozen doğruluğu
• 243 FS for ovarian tumours noted an accuracy rate of 98.5% for
malignant tumours but only 78.6% for borderline tumours.
Gynecol Oncol. 2001; 81(2): 230-2
• Utilizing FS to determine tumour grade is also less sensitive with
accuracy of only 88.6% in 260 endometrial cancers.
BJOG 2001; 108(8): 798-803

56. Endometrioma rekuransı
• stripping
• 50/315 (15.9%)
• 60 ayda kümülatif rekurans 31.7%
Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006; 85: 1120-1124

57. Endometriozis rekuransı
• 311
• 2 yıl rekurans oranı 5.7% Evre I-II ; 14.4% Evre III–IV
• 4.6% 20–30 yaş grubu ve 13.1% >30yaş grubu
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 121
(2005) 216–219

58. Bilateral endometrioma eksizyonu
• 126
• Postop ovaryen yetmezlik 2.4%
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 421–5

59. Endometrioma eksizyonu sonrası rekürans
• 30.4% (68/ 224)
• Önceki medikal tedavi,
• en büyük kistin çapı
Human Reproduction Vol.21, No.8 pp. 2171–2174, 2006

60. Endometriozis cerrahisi sonrası rekürans
Fertil SterilÒ 2010;93:716–21

61. Endometriozis rekürans riskleri
Human Reproduction Update, Vol.15, No.4 pp. 441–461, 2009

62. Derin endometriozis - rekurans
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2005) 12, 508-513

63. Salpingo-ovaryoliz sonrası adezyon
• 90
• 40.2% tekrar adezyon
J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):172–176, 2003

64. EP LS den LT geçiş
• 201 LS , 28 LS den LTye (12.2%)
• Deneyim, serbest sıvı miktarı, BMI>30 kg/m2
Arch Gynecol Obstet (2005) 273: 32–34

65. LM komplikasyonları
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010; 50:
385–390

66. Myom sarkom olasılığı
• Myomda sarkomatöz değişim 1.3-8.1/1000
• Insidental uterin malignancy 0.9-5/1000
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 386–389

67. Morselator yaralanmaları
• 1992-2012
• 55 vaka
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2014) 21, 486–49

68. Myomektomi sonrası adezyon
• 108 + 296 uterin kesi
• SLL
• adhezyon 48 / 296
(16.2%)
Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91:331–337

69. Adezyon önleme LM
Fertil SterilÒ 2008;89:1247–53

70. Adezyon önleme LM
Fertil SterilÒ 2008;89:1247–53

71. Laparotomiye geçiş için risk faktörleri
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2005) 12, 312-31

72. Herni
• 3560
• extraumbilical 10 mm trokar 1/429 (0.23%)
• 12 mm trokar 5/161 (3.1 %)
AM J OBSTET GVNECOL 1993;168:1493-5

73. Hastanın bilgilendirmesi, ekibin bilgilendirmesi
Deneyimli anestezi uzmanına bilgi verin
Hastaya 8 saatlik açlık önerin
Göbek deliği ve pannikül altının iyice temizlenmesini önerin
Adezyoliz veya derin infiltran endometriozis cerrahisi yapılacaksa
aksamdan fleet soda; açık dışkılama yoksa sabah 06 da fleet enema
önerebilirsiniz
Ekip ve siz uykunuzu iyi alınız.
BİR GÜN
ÖNCESİNDE

74. OR kontrollerini yapınız
Ekibin kontrollerini yapınız
Onamların kontrol ediniz
Cerrahi tipine, süresine göre antibiotik profilaksisi, antikoagulasyon
süre, tip ve dozunu belirlenleyiniz
Hasta ameliyathaneye gelmeden tüm cihaz, el aletlerini kontrol ediniz
Vaka öncesi doğru el yıkamanın yapılmasına dikkat ediniz
Obez veya çok ince kadınlarda, geçirilmiş ameliyatı olan hastalarda
batına giriş şeklini belirleyiniz
Yeterli sayıda trokar, yedek el aletleri, sütür materyallerinin bulunmasını
kontrol ediniz
Laparotomi setinin ORda bulunmasından emin olunuz
İleri düzey cerrahilerin ilk vaka alınmasına dikkat ediniz
AMELİYAT
GÜNÜNDE

75. Caprini risk modeli
Her biri 1 puan • Yaş 41–60
• Şiş bacaklar (mevcut)
• Variköz venler
• Obesite (VKI > 25 kg/m2)
• Minor cerrahi
• Medical patient currently at bed rest
• Major cerrahi öykü hikayesi (< 1 ay)
• pneumoni içeren ciddi akciğer rahatsızlığı (< 1 ay)
• Oral kontraseptif veya hormone replasman tedavisi
• Gebelik veya postpartum (< 1 ay)
• Açıklanamayan ölü doğum, tekrarlayan düşük (> 3),
prematur doğum veya gelişme geriliği olan bebek öyküsü
Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773–779

76. Caprini risk modeli
• Her biri 2 puan • Yaş 61–74
• Malignancy (önceki veya mevcut)
• Laparoskopik cerrahi (> 45 dk)
• Yatağa bağlı hasta (> 72 sa)
• Santral venoz giriş
• Major cerrahi (> 45 dk)
Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773–779

77. Caprini risk modeli
• Her biri 3 puan • Yaş > 75
• DVT/PE öyküsü
• Pozitif factor V Leiden
• Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)
• Pozitif Prothrombin 20210A
• Pozitif lupus anticoagulant
• Diğer konjenital veya edinsel trombofililer
Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773–779

78. Antitrombotik profilaksi
• Oldukça düşük (< 0.5%, Caprini
skor, 0)
• Düşük (1.5%, Caprini skor, 1–2 )
• Orta (~ 3.0%; Caprini skor, 3–4)
• Yüksek (~6.0%; Caprini skor, ≥ 5)
Erken ambulasyon
intermittent pneumatic
compression (IPC)
LMWH, low-dose UFH veya IPC
LMWH veya low-dose UFH +
elastik çorap veya IPC
Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773–779

79. VTE önlemede Doz
• Yüksek • “Yüksek doz” (tedavi dozu):
• enoxaparin 1 mg/kg BID veya 1.5
mg/kg QD
• dalteparin 100 IU/kg BID veya
200 IU/kg QD
• IV UFH ( aPTT normalin 1.5- 2
katı olacak şekilde)
Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773–779

80. VTE önlemede Doz
• Orta • “Orta doz”:
• enoxaparin 40 mg BID
Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773–779

81. VTE önlemede Doz
• Düşük • “düşük doz” (profilaktik doz):
• enoxaparin 30 mg BID veya 40
mg QD
• dalteparin 5000 IU QD
• UFH 5000–7500 IU BID
Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773–779

82. Cerrahi yer enfeksiyonu - AB profilaksi
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume
2015, Article ID 614950, 8 pages

83. İlaçların tekrarlanma aralıkları
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume
2015, Article ID 614950, 8 pages

84. Postop enfeksiyon
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume
2015, Article ID 614950, 8 pages

85. Postop enfeksiyon
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume
2015, Article ID 614950, 8 pages

86. Cerrahi alan enfeksiyonu
• 13,822
• Postop selülit 1.6% (221 kadın).
• Derin veya organ boşluğunda enfeksiyon 1.1% (154 kadın)
Am J Obstet Gynecol 2013;209:490.e1-9.

87. Taburculuk önerileri
• VH
• TLH
• LAVH
• LASH
• HS
• LM
• LDIE

88. Dikkatiniz için teşekkür ederim.
tevfikyoldemir
yoldemirtevfik